胃异位胰腺误诊为胃间质瘤的临床分析

刘忆 赵光耀 陈卫昌

胃异位胰腺误诊为胃间质瘤的临床分析

刘忆 赵光耀 陈卫昌

目的 探讨胃异位胰腺与胃间质瘤的鉴别诊断。方法 回顾性分析2010年2月至2015年5月11例术前诊断为胃间质瘤，而术后病理证实为异位胰腺组织患者的临床资料。结果 本组男6例，女5例；年龄15～65岁，平均36.18岁。所有患者均有上腹部隐痛不适，其中伴餐后饱胀2例，伴恶心1例，均否认呕血、黑便史。所有患者经胃镜或超声胃镜检查提示胃间质瘤。所有患者均行内镜下治疗，术后病理证实为胃异位胰腺。结论 胃异位胰腺缺乏典型的临床表现、病灶形态及内镜特征，易误诊为胃间质瘤，术后病理是鉴别其诊断的主要方法，内镜下手术是治疗胃异位胰腺安全可行的手术方法。

胃异位胰腺 胃间质瘤 内镜下治疗

异位胰腺（HP）位于正常胰腺位置以外，拥有独立的腺管系统及血供，与正常胰腺组织无任何解剖和血管联系，是一种少见的先天发育异常［1］。随着内窥镜及超声内镜的逐渐普及发展，异位胰腺的术前诊断率已明显提高，治疗方法也由既往的外科手术为主转变为以内镜下治疗为主。但因其临床表现、病灶形态及内镜特征不典型，易误诊为胃间质瘤。本文回顾性分析2010年2月至2015年5月11例术前诊断为胃间质瘤，而术后病理证实为异位胰腺组织患者的临床资料。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者11例，男6例，女5例；年龄15～65岁，平均36.18岁。所有患者均有上腹部隐痛不适，其中伴餐后饱胀2例，伴恶心1例，均否认呕血、黑便史。

1.2 治疗方法 本组患者均行全身麻醉内镜下治疗，其中9例行内镜下黏膜剥离术（ESD），1例行内镜下全层切除术（EFR），1例行内镜黏膜下肿瘤挖除术（ESE）治疗，术中见白色或淡黄色类圆形肿块，直径0.8～4cm左右，术后未见出血、穿孔等不良反应。

2 结果

本组11例患者均行术前胃镜检查，提示胃间质瘤。所有患者病灶均为单发，表现为隆起于胃壁的表面光滑的黏膜下肿物，宽基底，触之不移动，未见明显的特征性的脐样凹陷。其中位于胃窦部7例、胃角2例、胃体1例、胃窦胃体交界处1例。8例患者行胃镜检查的同时行超声胃镜检查，均提示胃间质瘤，其中，来源于黏膜肌层7例、固有肌层1例。多呈低回声影，少数高回声、混合回声，内部回声均欠均匀（见图1）。

图1 误诊为胃间质瘤的普通胃镜及超声胃镜下表现

3 讨论

异位胰腺是一种少见的先天畸形。关于异位胰腺的发病机制主要有两种理论，一是胰腺原基在胚胎发育过程中，小部分随着原肠道的转位等运动与胰腺原基逐渐分离，在邻近的胃、肠壁或肠系膜等处形成异位的胰腺组织；二是胃肠道的胚胎多能间充质干细胞组织的不恰当表达导致异位胰腺形成［2］。异位胰腺可发生于多种组织，如消化道、肝脏、胆道、脾脏、肠系膜、网膜、 输卵管、Meckel憩室、纵隔或肺等，但以发生于胃（25%～38%）最常见［3］，其原因主要是由于胚胎期内胚层肠管在旋转及融合的过程中，胰腺原基与胃壁连接紧密，从而使得胰腺胚芽组织细胞迁移至胃壁组织而发展成为胃异位胰腺［4］。胃肠间质瘤是来源于Cajal间质细胞的间叶源性肿瘤，是胃肠道常见的黏膜下肿瘤之一，可发生在消化道的任何部位，其中胃间质瘤最常见（50%～70%）［5］。胃间质瘤有恶性潜能，而胃异位胰腺恶变率极低，此两种黏膜下隆起性病变有着不同的临床处理方式，故术前准确的区分显得十分重要。

胃异位胰腺临床表现无特异性，主要表现为上腹隐痛不适、腹胀、恶心等胃炎或消化道溃疡症状，主要是由异位胰腺分泌的血管活性物质与消化酶对胃黏膜的化学刺激及炎症所致。胃间质瘤的临床表现与肿块的位置、大小及生长方式有关。一般来说，肿块直径＜2cm的胃间质瘤无明显症状［6］。出现临床症状时，最常见的是与消化道出血相关的症状，如黑便、呕血及贫血等，其他症状有腹胀、腹痛、早饱及体重下降等［7］。本组患者主要表现为上腹隐痛不适，恶心，餐后饱胀等症状。此两者的临床表现均无明显特异性，故仅从临床症状方面无法进行两种病变的区分。

胃异位胰腺胃镜及超声胃镜下通常表现为胃窦部单发病灶，扁圆形或半球状黏膜下隆起，表面黏膜光滑，有时中央可见脐样凹陷，多位于黏膜下层，也可起源于黏膜肌层、固有肌层，甚至黏膜层，呈混杂回声、低回声实质性团块，内部回声不均匀，有时可见无回声区或典型的腺管样结构，大部分界限清晰。胃间质瘤主要表现为：多为胃体或胃底单发病灶，圆形、椭圆形或半球形宽基底肿块，边缘清楚，表面黏膜光滑，与周围黏膜色泽一致，有时可见溃疡，多位于黏膜肌层或固有肌层，均匀低回声为主。因此，普通胃镜下，胃异位胰腺的典型中央脐样凹陷可与胃间质瘤相鉴别；超声胃镜下，可从两者病变的发生部位、起源层次、回声高低、回声是否均匀等方面进行鉴别。从本组11例误诊病例可以看出，胃镜下所有病灶均为表面黏膜光滑的黏膜下隆起，缺乏特征性脐样凹陷改变，故超声胃镜下位于黏膜肌层或固有肌层的胃异位胰腺易误诊为胃间质瘤，但均表现为异位胰腺的内部回声不均匀的特点。由此得知，胃镜发现胃黏膜下隆起性病变时，首先需观察病灶发生部位及表面黏膜形态，有无中央脐样凹陷；其次超声胃镜观察病灶起源层次及回声状况，若起源于黏膜肌层或固有肌层，内部回声欠均匀时需警惕诊断胃间质瘤。

随着内镜下治疗技术的快速发展，较多消化道病变由既往的外科手术为主转变为以内镜下治疗为主。对于无症状的胃异位胰腺可长期随访，但由于术前无特异性诊断其疾病的方法，且长期胃镜或超声胃镜随访涉及患者的依从性、经济压力及反复行胃镜或超声胃镜检查的风险，此外，异位胰腺有发生囊性变、坏死，甚至癌变的风险［8］，而内镜下治疗损伤小，术后恢复快，并获得准确的病理诊断，故目前主张对胃异位胰腺行内镜下治疗。胃间质瘤具有潜在恶性，一经发现，需手术切除，有学者提出，ESD或ESE治疗胃间质瘤是安全而有效的，可达到肿瘤完全切除的目的［9，10］。

1 Gokhale UA， Nanda A， Pillai R， et al. Heterotopic Pancreas in the stomach： a case report and a brief review of the literature. JOP， 2010，11： 255～257.

2 Barkolia C， Orfanos N， Kalles V， et al. Ectopic pancreatic tissue located in the subserosa of the jejunum： a case report. OA Case Reports，2013，2（6）：58.

3 Trifan A. Gastric heterotopic pancreas： an unusual case and review of the literature. Gastrointestin Liver Dis， 2012，21（2）： 209～212.

4 Zińczuk J， Bandurski R， Pryczynicz A， et al. Ectopic Pancreas Imitating Gastrointestinal Stromal Tumor （GIST） In The Stomach. Pol Przegl Chir， 2015，87（5）：268～271.

5 Nigri GR， Dente M， Valabrega S， et al. Gastrointestinal stromal tumor of the anal canal：an unusual presentation. World J Surg Oncol， 2007， 5： 1～5

6 Levy AD， Remotti HE， Thompson WM， et al. Gastrointestinal stromal tumors： radiologic features with pathologic correlation. Radiographics，2003，23： 283～304， 456.

7 Iorio N， Sawaya RA， Friedenberg FK. Review article： the biology，diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumours. Aliment Pharmacol Ther， 2014， 39（12）： 1376～1386.

8 Lemaire J， Delaunoit T， Molle G. Adenocarcinoma arising in gastric heterotopic pancreas. Case report and review of the literature. Acta Chir Belg， 2014，114（1）： 79～81.

9 王颖，李艳霞，于红刚，等. 内镜黏膜下挖除术治疗胃胃肠间质瘤的疗效分析. 中华胃肠外科杂志，2014，17（4）：352～355.

10 Sun S， Ge N， Wang C， et al. Endoscopic band ligation of small gastric stromal tumors and follow-up by endoscopic ultrasongraphy. Surg Endosc， 2007， 21： 574～578.

215006 苏州大学附属第一医院 消化内科