个体化健康教育对动脉粥样硬化性脑梗死患者预后的影响

叶维敏 洪显钗 留盈盈 舒美春

个体化健康教育对动脉粥样硬化性脑梗死患者预后的影响

叶维敏 洪显钗 留盈盈 舒美春

目的 探讨个体化健康教育与动脉粥样硬化性脑梗死患者预后的相关性。方法 动脉粥样硬化性脑梗死患者257例，随机分为个体化健康教育组（观察组126例）和常规健康教育组（对照组131例）。随访3年，记录患者脑梗死复发情况。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，采用Cox比例风险模型分析可能影响患者脑梗死复发率的因素。结果 随访3年发现，观察组中发生再次脑卒中9例，对照组20例。两组复发率比较，差异有统计学意义（χ2=4.24，P=0.04）。多因素Cox回归显示，个体化健康教育是减少动脉粥样硬化性脑梗死患者脑梗死复发的保护因素（P=0.048，HR=0.45，95%CI： 0.20～0.99）。结论 个体化健康教育可减少动脉粥样硬化性脑梗死患者<3年脑梗死复发的风险。

脑梗死 动脉粥样硬化性 个体化健康教育 预后

缺血性脑卒中占所有脑卒中＞80%，具有发病率、病死率、致残率、复发率高的特点［1］。缺血性脑卒中前5年累计复发率可达16.6%［2］。缺血性脑卒中是一类病因众多、发病机制复杂的脑血管疾病［3］。对缺血性脑卒中患者仅进行笼统的健康教育，未进行病因分析和分层化个体化的健康教育，均是不科学的。作者通过对动脉粥样硬化性脑梗死患者进行病因分析及个体化健康教育，并随访患者预后情况，旨在为动脉粥样硬化性脑梗死患者Ⅱ级预防工作提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 以温州卒中登记库为基础［4］，选择2011年3月至2012年1月本院神经内科收治的动脉粥样硬化性脑梗死患者257例。纳入标准：（1）临床和影像学确诊为缺血性脑卒中［5］。（2）病因分型采用改良TOAST病因分型法，符合动脉粥样硬化型脑梗死［6］。（3）发病后＜2周入院。（4）既往无卒中病史。（5）无精神病病史，无痴呆，无感觉性失语，患者能正常言语交流。（6）患者及其家属知情同意。排除标准：（1）患者存在严重的心血管疾病、肝肾疾病、血液疾病及恶性肿瘤等。（2）患者拒绝进行健康教育或随访。随机分为2组，观察组126例，男76例，女50例；平均年龄（68.67±8.00）岁。对照组131例，男74例，女57例；平均年龄（67.75±8.54）岁。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义 见表1。

表1 两组一般资料比较［n（%）］

1.2 方法 对照组行缺血性脑卒中药物治疗和常规护理宣教。观察组在对照组基础上，进行个体化健康教育。个体化健康教育内容：由经过培训的主管护师对患者进行个体化健康教育。建立个人档案，包括患者一般资料（性别、年龄、住址、联系方式等）、缺血性脑卒中的危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等）、饮食习惯、运动习惯及心理状况等。个体化健康教育的内容包括：（1）介绍脑梗死的病因及临床表现，针对受教育患者具有的脑梗死发病病因，进行针对性指导，如控制高血压、糖尿病、高脂血症，戒烟戒酒等。（2）指导患者进行康复训练，适当运动，避免剧烈运动。（3）指导患者进行低盐低脂清淡饮食，糖尿病患者需糖尿病饮食，改正不良饮食习惯。（4）严格遵照医嘱用药，不可随意增减药物。（5）对患者进行心理指导，鼓励其参加力所能及的家务劳动，提高生活乐趣，积极面对人生，改正不良心理。（6）患者住院期间由经过培训的具有丰富专业知识的主管护师对患者进行面对面的健康教育，强化教育1次/3d，直至患者出院。出院后进行电话随访教育，1次/月。健康教育时间总共持续1年。

1.3 随访观察 盲法随访两组患者发病＜3年的预后情况。出院后随访1次/3个月。第一终点事件为患者再次发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，第二终点事件为患者死亡。随访方式包括电话、家访或门诊复诊。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计数资料用卡方检验，计量资料以（±s）表示，用独立样本t检验。生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。采用Cox比例风险同归模型分析可能影响复发的因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访3年，观察组126例患者中，2例患者失访，9例患者再次发生脑梗死或短暂性脑缺血发作，2例患者死亡（1例死于脑梗死后肺部感染，1例死于肿瘤）。对照组131例患者中，1例患者失访，20例患者再次发生脑梗死或短暂性脑缺血发作，4例患者死亡（2例死于脑梗死后肺部感染，1例死于心脏病，1例不明原因死亡）。两组Kaplan-Meier生存曲线见图1。观察组＜3年脑梗死总复发率7.32%，对照组15.63%。两组差异有统计学意义（χ2=4.24，P=0.04）。对可能影响动脉粥样硬化性脑梗死患者复发的危险因素进行多因素Cox回归发现，针对性健康教育是减少动脉粥样硬化性脑梗死患者＜3年脑梗死复发的保护因素（P=0.048，HR=0.45，95%CI： 0.20～0.99）

图1 两组Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

良好的生活方式是缺血性脑卒中Ⅱ级预防的重要措施。多个指南已经指出，良好的生活方式除控制高血压、糖尿病及高血脂外，还应改变包括患者的肥胖、吸烟、酗酒、体力运动及营养不良等因素［7，8］。一项来自中国的全国性多中心随机对照研究表明，健康教育可改变患者的生活方式［9］。作者通过对每位入组患者建立个人档案，详细了解该患者本次脑梗死的病因及存在的危险因素，进行个体化健康教育，结果显示个体化健康教育可减少动脉粥样硬化性脑梗死患者远期的卒中复发率。

多数研究表明，脑梗死的传统危险因素（如高血压、糖尿病及高脂血症等）为脑梗死复发的危险因素。英国的一项临床研究显示，对首发脑卒中患者进行为期1年的随访发现，规律降压组患者1年脑梗死复发率明显低于未控制血压组患者［10］。Vermeer等［11］研究发现，在既往有短暂性脑缺血发作或小卒中患者中，糖耐量异常患者的卒中复发率是血糖正常患者的2倍，而糖尿病患者脑卒中复发率是血糖正常患者的3倍。多项他汀类药物临床试验表明，他汀类药物可以减少脑卒中的风险。研究显示降低低密度脂蛋白水平，可使缺血性脑卒中患者近期再次卒中发生率下降［12］。本资料对可能影响动脉粥样硬化性脑梗死患者3年脑梗死复发的危险因素进行Cox多因素分析发现，高血压、糖尿病及高脂血症并不是脑梗死复发的独立危险因素。这可能与研究设计不同有关，上述研究在随访期间并未对患者进行个体化的健康教育。作者推测对患者进行个体化的健康教育，可改变患者的生活方式，使患者的血压、血糖及血脂水平控制更加良好，从而减少复发风险。

本资料存在不足之处：（1）未对患者的文化水平进行评估。因不同文化水平的患者，其接受健康教育的程度可能不同。（2）本资料为单中心研究，样本可能存在一定的偏倚。（3）本资料中患者出院后主要进行电话回访的方式进行健康教育。电话回访虽然方便快捷，但其教育效果可能并无面对面教育效果显著。

总之，对动脉粥样硬化性脑梗死患者进行个体化的健康教育，可减少患者＜3年脑梗死复发的风险，具有重要临床意义。

1 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）：154～160.

2 Mozaffarian D， Benjamin EJ， Go AS，et al. Heart disease and stroke statistics update： a report from the American Heart Association. Circulation，2015，131（4）：e29～322.

3 Munshi A1， Sultana S， Kaul S， et al. Angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism and the risk ofischemic stroke in a South Indian population. J Neurol Sci，2008，272（1-2）：132-135.

4 韩钊，臧秋玲，叶祖森，等.卒中临床数据登记系统的研究开发.中华医学科研管理杂志，2009，22（3）：190～191.

5 Sroke-1989. Recommendations on stroke prevention， diagnosis，and therapy. Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders. Stroke，1989，20（10）：1407～1431.

6 Han SW， Kim SH， Lee JY， et al. A new subtype classification of ischemic stroke based on treatmentand etiologic mechanism. Eur Neurol，2007，57（2）：96～102.

7 Furie KL， Kasner SE， Adams RJ， et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack： a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke，2011，42（1）：227～276.

8 Shinohara Y， Yanagihara T， Abe K， et al. Japanese guidelines for the guidelines for the management of stroke 2009. J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20（4）：489～580.

9 Peng B1，Ni J，Anderson CS，et al.Implementation of a structured guideline-based program for the secondary prevention of ischemic stroke in China. Stroke，2014，45（2）：515～519.

10 Toschke AM， Gulliford MC， Wolfe CD， et al. Antihypertensive treatment after first stroke in primary care： results from the General Practitioner Research Database. J Hypertens，2011，29（1）：154～160.

11 Vermeer SE，Sandee W，Algra A，et al. Impaired glucose tolerance increases stroke risk in nondiabetic patients with transient ischemic attack or minor ischemic stroke.Stroke，2006，37（6）：1413～1417.

12 Amarenco P，Bogousslavsky J，Callahan AS，et al.Design and baseline characteristics of the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels （SPARCL） study. Cerebrovasc Dis，2003， 16（4）：389～395.

325000 温州医科大学附属第一医院神经内科