早期乳酸清除率对急性重型颅脑损伤的预后判断价值

杨芳 邓杰

早期乳酸清除率对急性重型颅脑损伤的预后判断价值

杨芳 邓杰

目的 探讨急性重型颅脑损伤患者早期乳酸清除率的临床价值。方法 急性重型颅脑损伤患者58例，常规进行格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）和急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分（APACHE Ⅱ评分），并测定入院时及治疗12h后的血乳酸水平，计算12h乳酸清除率，以12h乳酸清除率10%为界限，分为低乳酸清除率组28例（A组）和高乳酸清除率组30例（B组），对患者进行随访，以患者出现多脏器功能衰竭（MOF）出院或死亡为终点，比较两组间预后的差异，并进行早期乳酸清 除率与患者入院时APACHE Ⅱ评分和GCS评分的相关性分析。同时根据预后分为存活组（43例）和衰竭组（15例），比较两组患者早期乳酸清除率的差异。结果 A组MOF发生率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；急性重型颅脑损伤患者早期乳酸清除率与APACHE Ⅱ评分呈负相关（r=-0.619，P＜0.05），与GCS评分呈正相关（r=0.538，P＜0.05）；存活组早期乳酸清除率显著高于衰竭组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 早期乳酸清除率可作为评估急性重型颅脑损伤患者病情严重程度和预后转归的指标，结合APACHE Ⅱ评分和GCS评分进行评估更有价值。

急性重型颅脑损伤 乳酸 乳酸清除率

随着我国现代化进程，交通、建筑事业的高速发展以及意外事故、自然灾害等致伤因素导致颅脑外伤发生率越来越高，且病死率、致残率较高，已引起社会的广泛关注。重型颅脑外伤伴随原发性和继发性脑损害，除常规的降低颅内压外，还需改善脑灌注与代谢，乳酸在脑代谢中起重要的作用［1］，本文探讨重型颅脑损伤患者早期乳酸清除率与预后的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年4月至2015年4月本院重症监护病房收治的急性重型颅脑损伤患者58例，其中男41例，女17例；年龄35～70岁，平均年龄（52.53±9.6）岁。入院时GCS评分3～8分，分别为4、10、13、13、11、7例。入院时急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分11～22 （15.34±2.98）分。入院后均行急诊开颅血肿清除及去骨瓣减压术，术中维持正常血压，术后根据病情常规予以脱水降颅压、保证脑灌注、健脑促醒、营养神经、维持内环境稳定等处理。入选标准：（1）外伤至入院时间均＜3h。（2）伤后昏迷＞12h，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。（3）有明显神经系统阳性体征。（4）体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。排除既往有神经系统疾病及重型颅脑外伤史；既往有心肺肝肾重要脏器疾病；合并严重多发伤伴失血性休克。

1.2 方法 以12h乳酸清除率10%为界限，将58例患者分为低乳酸清除率组28例（A组）和高乳酸清除率组30例（B组），其中A组男20例，女8例；平均（52.2±9.0）岁。平均GCS评分（5.3±1.4）分，平均APACHE Ⅱ评分（16.9±2.3）分。B组男18例，女12例；平均（52.9±10.2）岁。平均格拉斯哥昏迷评分（GCS）（6.0±1.4）分，平均APACHE Ⅱ评分（13.9±2.9）分。所有患者随访6个月，监测患者心、肺、肝、肾、消化系统、凝血系统、中枢神经系统等重要脏器及系统，当出现≥2种脏器或系统功能衰竭时为多脏器功能衰竭（MOF），以患者出现MOF自动出院或死亡为终点，将58例患者分为存活组（43例）和衰竭组（15例），进行早期血乳酸清除率的比较。乳酸测定及乳酸清除率计算：抽取入院时及治疗12h后的桡动脉或股动脉血液约0.2ml，立刻采用丹麦雷度公司ABL-800 FLEX自动分析仪进行床边测定血乳酸水平，12h乳酸清除率=（入院时血乳酸值-12h后血乳酸值）/入院时血乳酸值×100%。

1.3 统计学方法 用Access制作数据库，录入患者临床资料。采用SPSS 18.0软件包，计量资料以（±s）表示，计数资料用%表示，采用成组设计t检验、χ2检验、直线相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及MOF发生率比较 A组和B组年龄差异无统计学意义（t=-0.271，P=0.788），A组GCS评分较B组偏低，但差异无统计学意义（t=-1.908，P=0.062），A组APACHE Ⅱ评分较B组偏高，差异有统计学意义（t=4.253，P=0.000）。A组MOF发生率（39.29%）高于B组（13.33%），差异有统计学意义（χ2=5.087，df=1，P=0.024）。见表1。

表1 一般资料及MOF发生率比较（±s）

表1 一般资料及MOF发生率比较（±s）

注： 与B组比较，*P＜0.05

组别年龄（岁）GCS评分APACHE Ⅱ评分MOF发生率（%）A组52.2±9.05.2±1.416.9±2.3*39.29* B组52.9±10.26.6±1.213.9±2.913.33

2.2 早期乳酸清除率与APACHE Ⅱ评分、GCS评分相关性分析 重型颅脑损伤患者早期乳酸清除率与APACHE Ⅱ评分呈负相关，行直线相关回归分析，相关系数r=-0.619，决定系数R2=0.384，F=34.868，差异有统计学意义（P=0.000）见图1。与GCS评分呈正相关，相关系数r=0. 538，决定系数R2=0.276，FF==2222..7766 8888，差异有统计学意义（PP= 00..000000）。见图22。

图1 早期乳酸清除率和APACHEⅡ评分的相关性

图2 早期乳酸清除率和GCS评分的相关性

2.3 存活组和衰竭组比较 存活组和衰竭组年龄比较差异无统计学意义（t=1.796，P＞0.05），入院时血乳酸水平差异无统计学意义（t=1.243，P＞0.05），但衰竭组GCS评分较存活组偏低（t=-5.945，P=0.000），衰竭组APACHE Ⅱ评分较存活组偏高（t=7.407，P=0.000），差异均有统计学意义。存活组早期12h乳酸清除率显著高于衰竭组，差异有统计学意义（t=-6.123，P=0.000），见表2。

表2 存活组与衰竭组比较（±s）

表2 存活组与衰竭组比较（±s）

注： 与衰竭组比较，*P＜0.05

早期12h乳酸清除率（%）存活组（43）51.0±8.56.2±1.2*14.1±2.2*1.30±0.2232.68±19.78*衰竭组（15）56.9±11.64.1±0.918.9±2.01.43±0.38-32.66±39.65组别（n）年龄（岁）GCS评分（分）APACHE Ⅱ评分（分）入院时血乳酸（mmol/L）

3 讨论

乳酸是糖酵解的中间产物，主要在皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞和小肠黏膜中产生，当组织灌注减少组织缺氧时，糖的有氧代谢受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，在辅酶的参与下，乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳酸，其主要通过肝肾代谢。在危重病患者中，休克、呼吸衰竭、心力衰竭等多因素均可引起组织低灌注，导致组织缺血缺氧，组织无氧代谢增加，超过机体清除乳酸能力，使血乳酸水平明显升高。乳酸大量存在时，会导致人体内环境紊乱，重则危及生命，因此，血乳酸水平是反映危重患者组织氧供需平衡及判断预后的重要指标［2］。乳酸浓度的影响因素较多，早期乳酸清除率更能准确反映机体组织动态的氧合状态、疾病的严重性变化 以及对治疗的反应［3］，且乳酸清除率＜10%是预后不良的有效预测指标［4］。

多研究［5，6］表明，颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤后血乳酸产生增多，包括外力作用引起神经细胞线粒体内膜受损、功能障碍，丙酮酸不能进入三羧酸循环而转化成乳酸，血-脑脊液屏障破坏，血管通透性增加，血浆乳酸增加，同时颅脑损伤后全身性应激反应常合并全身炎症反应综合征，组织缺血缺氧，乳酸生成增加。

本资料显示，低乳酸清除率组MOF发生率高于高乳酸清除率组，差异有统计学意义（P＜0.05），存活组早期乳酸清除率显著高于衰竭组，差异有统计学意义（P＜0.05）。近年来，王建君等［7］研究发现约35%的重型颅脑损伤患者入院时处于高乳酸状态，且低乳酸清除率组患者多脏器功能衰竭发生率及病死率均明显高于高乳酸清除率组。赵飞等［8］通过对重型颅脑损伤合并高乳酸血症患者研究发现，存活组早期乳酸清除率显著高于死亡组。王玉巧等［9］研究认为重型颅脑外伤患者早期血乳酸均有不同程度增高，血乳酸增高越明显，持续时间越长，损伤程度越重，预后越差。上述研究均与本资料结果一致。表明乳酸清除率的高低与患者预后有一定关系，可用于早期病情评估及预后的判断，且检测方便，风险小，易于临床推广应用，早期进行临床干预有助于改善预后，降低病死率。

危重患者评分系统中，APACHE Ⅱ评分对病情严重程度及预后有较高的价值，GCS评分是颅脑损伤预后评价的最重要的预测因子。本资料通过测定早期乳酸清除率，并结合GCS评分和APACHE Ⅱ评分系统，发现重型颅脑损伤患者早期乳酸清除率与APACHE Ⅱ评分呈负相关（r=-0.619，P＜0.05），与GCS评分呈正相关（r=0.538，P＜0.05）。进一步表明对重型颅脑损伤患者早期进行乳酸清除率监测，同时结合APACHE Ⅱ评分及GCS评分，对病情判断及预后评估更加灵敏、有价值。

综上所述，早期乳酸清除率与重型颅脑损伤病情严重程度呈正相关，是判断其严重程度及预后的早期、敏感及方便易行的指标，同时结合APACHE Ⅱ评分及GCS评分，对病情判断及预后评估更加灵敏、有价值。早期临床干预可进一步减少MOF发生率及病死率，从而改善预后。

1 Role of lactate in the brain energy metabolism： revealed by Bioradiography. Neurosci Res，2004，48（1）：13～20.

2 Okorie ON， Dellinger P. Lactate： biomarker and potential therapeutic target. Crit Care Clin， 2011，27（2）：299～326.

3 Nguyen HB， Rivers EP， Knoblich BP， et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med， 2004，32（8）：1637～1642.

4 Arnold RC， Shapiro NI， Jones AE， et al. Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis. Shock，2009，32（1）：35～39.

5 张永明，漆松涛，方陆雄，等.急性重型颅脑损伤后全身炎症反应综合征的临床研究.中国临床神经外科杂志，2006，11（6）：344～348.

6 袁紫刚，金国良，张建民.血乳酸水平在颅脑外伤合并全身性炎症反应综合征中的死亡预测分析.中华急诊医学杂志，2011，20（9）：992～994.

7 王建君，周立平，吴达，等.重型颅脑损伤患者早期血乳酸与乳酸清除率的临床意义. 江苏医药，2014，40（22）：2697～2699.

8 赵飞，沈婷，章卫桥.早期乳酸清除率评估重型颅脑创伤合并高乳酸血症患者预后的研究. 浙江创伤外科，2013，18（1）：14～18.

Objective To study the clinical value of early lactate c learance rate in patients with acute severe craniocerebral injury. Methods The Glasgow scale （GCS scale） and acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ （APACHEⅡscale） were routinely collected in 58 patients with acute severe craniocerebral injury，and the blood lactic acid level on admission to hosipital and after 12 hours of treatment were performed，then the 12h lactate clearance rate was calculated. The patients were assigned into two groups of A （the 12h lactate clearance rate<10%，28 cases）and B（the 12h lactate clearance rate≥10%，30 cases）.The incidence rate of multiple organ failure （MOF） was compared between the two groups. The relationship between the early lactate clearance rate and APACHE Ⅱ scale and GCS scale was investigated . At the same time，according to study endpoint the 58 patients were divided into survival group （43 cases） and failure group （15 cases），the early lactate clearance rate of the two groups were compared. Results The incidence rate of MOF in group A was higher than that in group B （P＜0.05）.The early lactate clearance rate had a positive correlation with GCS scale（r=0.538，P＜0.05） and a negative correlation with APACHE Ⅱ scale（r=-0.619，P＜0.05） in patients with acute severe craniocerebral injury. The early lactate clearance rate of survival group was signifi cantly higher than failure group，with statistical signifi cance （P＜0.05）. Conclusions Early lactate clearance rate can be used as an indicator for evaluating the severity and prognosis of patients with acute severe craniocerebral injury. And it was more sensitive and valuable when combining with the APACHE Ⅱscale and the GCS scale.

Acute severe craniocerebral injury Lactic acid Lactate clearance rate

316000 浙江省舟山医院 ICU