妈富隆致上矢状窦血栓形成1例

徐文娟，杨小华



·个案报道·

妈富隆致上矢状窦血栓形成1例

徐文娟，杨小华

上矢状窦血栓形成；病例报道；妈富隆

上矢状窦血栓形成是一种少见的脑血管病，早期临床症状无特异性，影像学表现不易引起临床医生重视，因此诊断困难，极易误诊漏诊[1]。现报道1例妈富隆致上矢状窦血栓形成，以增进临床医生对此病的认识。

1　临床资料

患者，女，29岁，因“头痛13 d”于2014年12月13日入住天门市第一人民医院神经内科。患者13 d前可能因感冒后出现头痛，为额顶处疼痛，呈持续性钝痛，3 d后头痛逐渐加重，发展为全头部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、咳嗽、抽搐，无肢体功能障碍和大小便功能障碍。既往有慢性贫血病史1年。月经史：初次月经在13岁时，（5-10）/ 30 d，末次月经在2014年11月15日，量多，有血块、痛经。20岁结婚，足月顺产两胎，均健康。入院后查体，中度贫血貌，余未见阳性体征。12月15日，查房时患者诉视物模糊，有复视，体检发现患者双侧眼球突出、左眼外展受限，眼底检查可见双侧视乳头水肿、视网膜片状出血。实验室检查：血RBC 2.74× 1012/L、Hb 66 g/L、PLT 273×109/L；尿BLD+（患者月经期）；肝肾功能、血糖血脂均正常，凝血功能正常，D-二聚体未查。头部CT未见异常（图1A），头颈部CTA未见明显异常。追问病史，患者发病前10 d因“月经过多”于妇科就诊，考虑功能失调性子宫出血，给予“口服妈富隆，每日1片”治疗，连续服用1周，3 d后出现头痛。12月16日进行腰穿脑脊液检查，提示压力升高，102滴/分，脑脊液常规、生化正常。12月17日颅脑MRI、MRV未见明显异常。12月17日行DSA检查，提示上矢状窦前部闭塞，未见显影（图1B）。诊断：上矢状窦血栓形成。发病后患者未再服用妈富隆，给予脱水降颅压、抗凝（低分子肝素钙5 000 IU，皮下注射，2次/d）、降纤（纤溶酶300 IU加入0.9%氯化钠250 mL，静脉滴注，1次/d）、对症支持治疗，半个月后患者头痛、呕吐消失，眼球突出消失，视物模糊好转，左侧眼球外展受限明显好转，眼底视乳头水肿明显减轻，改用华法林（2.5 mg，口服，1次／d），2015年1月6日出院，嘱患者口服华法林6个月，使INR维持于2.0～3.0。

图1　患者头颅CT和DSA影像

2　讨论

上矢状窦血栓形成可由多种原因引起，多为非感染性，最常见于脱水和衰弱的婴儿，也见于创伤、肿瘤、口服避孕药、妊娠、血液病和免疫系统疾病等。本患者因功能失调性子宫出血服用妈富隆，随后出现颅内高压症状，上矢状窦血栓形成与服用妈富隆有明确的时间相关性,停药后积极予以抗凝、降纤等治疗,病情明显好转，可确诊为妈富隆致上矢状窦血栓形成。

妈富隆是目前应用最广泛的第三代口服避孕药之一，因本药为每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇30 μg的雌孕激素复合剂，兼有内膜萎缩和内膜生长2种止血作用，可治疗功能失调性子宫出血。口服避孕药对血液凝血和纤溶系统的平衡产生重要作用，可使促凝血系统活性增强，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及蛋白C水平增高,纤溶系统活性下降，抗凝血酶、组织因子途径抑制物、蛋白S水平降低，使血液处于高凝状态，导致血栓形成[2]。研究报道，服用第三代避孕药增加静脉血栓栓塞风险是第二代药物的1.7倍，并且排除潜在偏倚后，第三代口服避孕药具有更高的静脉血栓形成的风险[3]。

仅25%～30%的患者头颅CT扫描可显示有诊断意义的征象，直接征象包括条索征、高密度三角征、增强扫描后Delta征或空三角征；间接征象主要有大脑镰和小脑幕异常强化、脑穿通静脉扩张、颅内压增高征和静脉性脑梗死[4]。MRI特异性征象为相应的静脉窦内血液流空现象消失，而呈现随不同时期变化的血栓信号，MRI正常不能排除本病。MRV能直观显示脑静脉窦，是敏感、准确的无创性检查，但MRV伪影的存在会影响诊断的精确性。DSA是确诊本病的金标准。本例患者出现颅内高压症状后，行CT、CTA、MRV、MRA检查均不能确诊，尽管有重度失血性贫血，在征得患者及家属同意后行DSA检查后明确诊断。DSA直接征象是上矢状窦不显影、充盈缺损或显影不均，间接征象是侧支循环扩张或迂曲，闭塞部位血液逆流，动静脉循环时间延长。

抗凝是本病治疗的首选方案，可明显改善临床症状，预防血栓的扩展，使侧支循环建立，加强血液回流代偿，使闭塞的静脉窦部分或完全再通。纤溶酶是一种从蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶，通过作用于纤维蛋白原和纤维蛋白，使其降解为小分子可溶片段，产生去纤维蛋白作用，通过促使组织纤溶酶原激活物由内皮细胞释放，发挥抗血栓功效，并对出血、凝血功能、肝肾功能无明显影响，具有较好安全性。本患者采取低分子肝素联合纤溶酶治疗，取得满意效果。

本例提示，育龄妇女服用口服避孕药，尤其是第三代口服避孕药，出现颅高压症状，行头颅CT、磁共振检查未见明显异常时，需警惕上矢状窦血栓形成的可能。

[1]刘艳,甘学军,关秀军,等.脑静脉系统血栓形成合并颅内出血的抗凝治疗16例[J].神经损伤与功能重建,2014,9:28-30.

[2]Stegeman BH,de Bastos M,Rosendaal FR,et al.Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis:systematic review and network meta-analysis[J].BMJ,2013,347:f5298.

[3]Kemmeren JM,Algra A,Grobbee DE.Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis:meta-analysis[J].BMJ,2001,323: 131-134.

[4]王建祯,凌锋,吉训明.上矢状窦血栓形成诊断和治疗进展[J].中华神经医学杂志,2006,5:1 079-1 080.

（本文编辑：雷琪）

R741；R743.32

A

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.031

天门市第一人民医院神经内科

湖北天门431700

2015-06-09

徐文娟

489522822@163. com