健康成年人和肥厚型心肌病患者碎裂QRS波群的分布规律与特征

张颖 王晓 刘兴鹏 董丹丹 李洁 王吉云 王国宏

临床研究

健康成年人和肥厚型心肌病患者碎裂QRS波群的分布规律与特征

张颖 王晓 刘兴鹏 董丹丹 李洁 王吉云 王国宏

目的 比较健康成年人和肥厚型心肌病患者碎裂QRS波群（fQRS）的检出率、分布规律与特征。方法 前瞻性连续入选1500名无症状的健康体检者，同时回顾性入选经心脏磁共振检查确诊的肥厚型心肌病患者91例，年龄范围均在18～65岁。记录并分析所有患者的常规12导联心电图。fQRS的定义为至少2个连续导联的QRS波群存在≥2个R波或者R波的波顶或S波的波谷出现顿挫波。结果 健康成人和肥厚型心肌病患者分别有76名（5.1%）和19例（20.9%）检出fQRS（P=0.001），fQRS平均导联数目无明显差异（2.3±0.7比 2.1±0.3，P=0.082）。健康成人中 86.8%（66/76）的 fQRS分布于下壁导联，另外 13.2%（10/76）分布于胸前导联；而肥厚型心肌病患者的fQRS主要分布在下壁导联（10/19，52.6%），其次分布在前壁导联（6/19，31.8%）及侧壁导联（3/19，15.8%）（与健康成人相比，P＜0.01）。与肥厚型心肌病患者的fQRS相比，健康成人fQRS的平均额面心电轴更偏左［（27.9±30.7）°比（45.5±63.0）°，P=0.024］。结论 肥厚型心肌病患者fQRS的检出率高于健康成年人群。与肥厚型心肌病患者的fQRS相比，健康成人的fQRS分布范围更加集中，主要分布于下壁导联，而且额面心电轴更加偏左。

碎裂QRS波群； 健康成年人； 肥厚型心肌病； 导联分布

碎裂 QRS波群（fragmented QRS，fQRS）是指标准12导联心电图上至少2个连续导联上存在≥1个额外R波（R′）或者R波/S波的顶点出现顿挫波。fQRS多见于器质性心脏病，并对患者远期恶性心律失常、心力衰竭进展、心脏猝死等不良预后有独立预测价值[1-10]。新近研究提示，fQRS与肥厚型心肌病患者的心肌纤维化或瘢痕密切相关[11-13]。另一方面，我们的研究显示，fQRS同样可以见于无器质性心脏病的健康人[14]。然而，健康成年人和肥厚型心肌病患者fQRS的特征及临床意义是否存在区别仍不明确。本研究旨在比较上述两类人群fQRS的检出率、导联分布规律与特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性入选2010年9～12月在首都医科大学附属北京安贞医院健康管理中心接受定期健康体检且体检报告结论为“正常”的无症状体检者，年龄范围18～65岁。所有体检者均接受了包括静息状态下血压测量、心脏听诊、12导联常规心电图、实验室检查、胸部X线片等项目的检查，且未发现异常或检查结果在正常范围。任何异常心电图表现（如预激综合征、心房颤动、完全性左束支传导阻滞、左后分支传导阻滞等）以及曾植入起搏器者均不在入选范围。

入选2000年1月至2010年5月间在首都医科大学附属北京安贞医院经心脏磁共振检查（CMR）确诊的所有“肥厚型心肌病”患者。入选标准：①年龄18～65岁；②第一诊断为“肥厚型心肌病”，包括非对称肥厚型心肌病（室间隔≥15 mm，或室间隔/左室后壁厚度之比≥1.3）[15]；③窦性心律。排除标准：①合并左心室后负荷增加情形（高血压或主动脉瓣狭窄等）的对称肥厚型心肌病及经左心室造影证实的心尖肥厚型心肌病；②合并左右束支、左前及左后分支的传导阻滞；③已处于肥厚型心肌病左心室扩张期的患者；④曾接受过室间隔化学消融或者外科切除术、二尖瓣置换术的患者。所有入选者均签署知情同意书。

1.2 fQRS定义及判读方法 所有体检者心电图均由同一心电图机采集（北京福田电子医疗仪器有限公司生产，型号：FX-3010，序列号 11040986），心电图走速为25 mm/s，滤波频率：交流电频率50 Hz，肌电频率35 Hz，默认高级滤波频率100 Hz，频率范围为 0.15～100 Hz。

参照Das等[2]描述，fQRS指标准12导联心电图（频率范围：0.15～100.00 Hz，走纸速度 25 mm/s，电压10 mm/mV）上至少2个连续导联的QRS波群上存在≥2个R波（即至少一个R′）或者R波顶部或S波的底部出现顿挫波。任何形式的房室传导阻滞（包括Ⅰ度房室传导阻滞）、完全性及不完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞及室内传导阻滞者均不计入fQRS的分析。将所有心电图（包括1500份健康体检者的心电图及入选的肥厚型心肌病患者的心电图）进行扫描，然后通过图形处理软件将图纸上的相关信息（姓名、扫描时间等）进行覆盖，并以姓名的首字母+阿拉伯数字代之，然后由两名有经验的心内科临床医师对这些心电图独立进行阅图，对于判读结论有争议者，再由第三位具有主任医师职称的心脏电生理医师进行最终确定。

1.3 心电图观察指标 主要观测以下指标：fQRS检出率，fQRS导联分布范围，fQRS表现形式（≥2个R波或R/S波的波峰或波谷出现顿挫波），fQRS与性别、年龄、心率、RR间期、PR间期、校正QT（QTc）间期、QRS时限及平均心电轴的关系。

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 19.0软件包进行统计分析。对于符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的进行秩和检验。计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 fQRS的检出率 在1500份健康体检者［平均年龄（49.6±12.9）岁，男性占 47.1%］心电图中，共检出76（5.1%）份符合fQRS定义的心电图。完全性右束支传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞及Ⅰ度房室传导阻滞的检出率分别为0.2%、0.4%和0.4%。两名阅图医师对fQRS诊断的符合率为95.7%。

选择91例肥厚型心肌病患者［平均年龄（37.6±11.7）岁，男性占 60.4%］，占同期肥厚型心肌病患者总数的10.7%（91/852）。在91份肥厚型心肌病患者心电图中，19例（20.9%，与健康体检者相比，P=0.001）检出fQRS。两名阅图医师对于该组fQRS诊断的符合率为100%。

2.2 fQRS的分布规律与形态特征 根据心电图上是否存在fQRS将1500健康体检者分为fQRS阳性组和fQRS阴性组。两组的基线数据比较（表1）显示，与fQRS阴性组比较，fQRS阳性组的年龄偏大［（41.8±12.1）岁比（37.4±11.6）岁，P=0.003］，男性所占比例更高（68.4%比46.0%，P=0.002），PR间期［（147.2±17.8）ms 比 （140.9±18.3）ms，P=0.003］及QRS 时限 ［（91.5±7.48）ms 比 （85.8±11.3）ms，P＜0.01］略长，平均额面电轴更偏左［（27.9±30.7）°比（54.3±27.5）°，P＜0.01］等。在通过多因素 Logistic回归分析进一步校正了性别、年龄、心率、RR间期、QTc间期等因素后发现，仅有额面心电轴＜30°（OR=5.018，95%CI 3.021～8.336，P＜0.01）和较长的QRS 时 限 （OR=1.036，95%CI 1.011～1.061，P=0.004）为健康成年人检出fQRS的独立相关因素。

肥厚型心肌病fQRS与健康人fQRS的形态特征及导联分布规律见表2。在76例检出fQRS的健康成人中，男性 52例（68.4%），女性 24例（31.6%）。存在fQRS的导联数目平均为2～4（2.3±0.7）个。86.8%（66/76）的 fQRS分布于下壁导联，另外13.2%（10/76）分布于胸前的V2/V3导联，未见分布于其他导联的fQRS。在共计172条记录到fQRS波群的心电导联中，以R波波峰或S波波谷出现顿挫波为表现形式的为128个（74.4%）；以2个R波为表现形式的为44个（25.6%），后者主要见于Ⅲ导联（24个，占54.5%）及aVF导联（17个，占38.6%），但亦可见 V3导联（1个，2.3%）、aVL导联（1个，2.3%）。代表性下壁导联fQRS见图1。

图1 一例成年健康人下壁导联fQRS

表1 健康成年人基线数据比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 健康成年人基线数据比较［±s，例数及百分率（%）］

注：QTc间期为校正QT间期

平均额面心电轴（°）fQRS 阴性组 1424 37.4±11.6 655（46.0） 72.9±9.2 830.3±102.4 140.9±18.3 85.8±11.3 402.1±19.6 54.3±27.5 fQRS 阳性组 76 41.8±12.1 52（68.4） 70.1±9.6 864.2±107.9 147.2±17.8 91.5±7.8 403.1±19.2 27.9±30.7 P值 0.003 ＜0.01 0.014 0.005 0.003 ＜0.01 0.679 ＜0.01组别 例数 年龄（岁） 男性 心率（次/min）RR间期（ms）PR间期（ms）QRS时限（ms）QTc间期（ms）

表2 健康人群及肥厚型心肌病患者fQRS分布规律和特征比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 健康人群及肥厚型心肌病患者fQRS分布规律和特征比较［±s，例数及百分率（%）］

注：HCM：肥厚型心肌病；fQRS：碎裂QRS波群

顿挫波 额外R波 下壁导联fQRS 胸前导联fQRS 侧壁导联fQRS健康人群 fQRS 76 172 2.3±0.7 128（74.4） 44（25.6） 66（86.8） 10（13.2） 0（0） 27.9±30.7 HCM+fQRS 19 40 2.1±0.3 28（70.0） 12（30.0） 10（52.6） 6（31.6） 3（15.8） 45.5±63.0 P值 - 0.082 0.529 ＜0.01 0.024组别 例数 导联总数 平均导联数目（个）表现形式 导联分布 平均额面心电轴（°）

在19例检出fQRS的肥厚型心肌病患者中，fQRS导联的平均数目为（2.1±0.3）个（与健康体检者相比，P=0.082），主要分布在下壁导联（10/19，52.6%），其次分布在前壁 V2～V4导联（6/19，31.8%） 及侧壁 （I、aVL、V5和 V6） 导 联（3/19，15.8%）（与健康体检者比较，P＜0.01）。在 40 个fQRS导联中，以R波波峰或S波波谷出现顿挫波为表现形式的为28个（70%），以2个R波为表现形式的为12个（30%）（与健康体检者比较，P=0.529），后者主要见于Ⅲ导联（7个，占58.3%）及aVF导联（2个，占 16.7%），其次Ⅱ、aVF、aVL导联各1个（8.3%）。代表性前壁导联fQRS见图2。

为进一步观察额面电轴左偏是否更常见于合并fQRS的健康体检者，我们将76例合并fQRS的健康体检者的平均额面心电轴（27.9±30.7）和19例合并fQRS的肥厚型心肌病患者的平均额面心电轴（45.5±63.0）进行了比较，结果显示，前者的额面心电轴更加偏左（P=0.024）。

图2 一例肥厚性心肌病患者前壁导联fQRS

3 讨论

本研究认为，肥厚型心肌病患者fQRS的检出率高于健康成年人。与肥厚型心肌病患者的fQRS相比，健康成人的fQRS分布范围更加集中，主要分布于下壁导联，而且额面心电轴更加偏左。

既往研究显示，多种心电图异常表现如病理性Q波、负性T波、右束支传导阻滞等与肥厚型心肌病患者的心肌纤维化相关。近年来，fQRS与心肌纤维化或瘢痕的关系日益引起重视[11,12]。肥厚型心肌病患者检出fQRS的机制可能是：局部心肌增厚、室壁张力增加、需氧量增加，导致供血相对不足、心肌缺血坏死和纤维化或瘢痕形成[16]。瘢痕组织形成后仍有心肌存活，部分存活心肌仍可产生除极活动，但由于缺血引起传导延缓，导致心室内电活动不同步，进而在心电图上表现为fQRS[12]。Konno等[11]的研究显示，与病理性Q波相比，fQRS导联数量与CMR钆延迟增强范围呈正相关，其敏感度高于病理性Q波。fQRS在心电图中分布的导联大致对应于LGE-CMR在心肌中分布的阶段，支持fQRS形成与左心室心肌对应部位存在心肌纤维化或瘢痕有关。我们的研究显示，与健康人相比，肥厚型心肌病患者fQRS检出率较高，主要分布于下壁导联，但亦较常见于前壁和侧壁导联。由于肥厚型心肌病心肌纤维化组织存在不均一性，因此其导联分布相对健康人可能较为分散。

关于fQRS在健康人中的检出与分布情况鲜有文献报道。Yuce等[5]为研究fQRS与二尖瓣狭窄患者症状严重程度的关系而设立了97名健康对照组，发现该对照组人群的fQRS检出率为5%。很显然，该研究的样本量明显偏小。有鉴于此，本研究连续入选了1500名健康成人，fQRS的检出率为5.1%，与上述研究结果一致。此外，fQRS在健康人中产生的相关临床因素包括QRS时限较长和额面心电轴＜30°。既往研究认为，fQRS产生与心肌瘢痕形成所导致的心室非均一除极有关。由于本研究入选的均是完全无症状的健康成人，因此瘢痕学说似乎难以合理解释健康成年人出现fQRS的机制。其主要机制可能是：①轻微室内传导延缓或非均一性除极。本研究中fQRS组年龄略大、PR间期略长、QRS时限略宽。现已明确，心脏传导系统会随着年龄的增长而发生缓慢的退行性改变，可能导致轻微室内传导延缓或者心室除极呈现非均一性[14]。②心电轴偏移所致。健康人fQRS主要位于下壁导联，而且其平均额面电轴更偏左。根据心电向量学说，在心脏除极过程中，在与额面平均电轴相垂直的导联上可能会出现除极向量两次指向相对应导联的情况，故而理论上会造成相关导联上出现2个R波（或顿挫波）的情况[14]。因此，额面电轴正常范围内偏左与下壁导联fQRS的产生有关。

本研究也存在一定的局限性。肥厚型心肌病患者样本量较小，仍需大样本研究进行验证；仅入选了接受CMR检查的肥厚型心肌病患者，可能存在选择偏倚，这在一定程度上影响了研究结果。

fQRS作为一项新的反映器质性心脏病存在心肌病变及提示预后不良的心电指标，虽然fQRS在心脏疾病患者中具有较高的发生率，但它在健康成人中亦并不罕见，本组的检出率高达5.1%。与合并fQRS的肥厚型心肌病患者比较，健康成年人fQRS的导联分布范围更加局限，仅分布于下壁导联及胸前移行导联。因此，现阶段对fQRS的临床价值的评价应采取审慎的态度。有必要开展大样本的相关研究，对fQRS进行进一步的危险分层，以提高其对器质性心脏病患者预后评估的准确性。

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Distribution and characteristics of fragmented QRS complexes in healthy adults and hypertrophic cardiomyopathy

ZHANG Ying＊，WANG Xiao，LIU Xing-peng，et al.＊Cardiovascular Center，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

Objective To compare the prevalence，distribution，and characteristics of fragmented QRS complexes（fQRS）in healthy adults and patients with hypertrophic cardiomyopathy.Methods A total of 1500 consecutive asymptomatic subjects who underwent voluntary health examination were prospectively enrolled.In addition，we retrospectively enrolled 91 patients with hypertrophic cardiomyopathy（HCM）diagnosed by cardiac magnetic resonance scanning（all 18-65 years）.The routine 12-lead ECG at rest was documented and analyzed in all subjects.fQRS was defined as presence of≥2 additional deflections or notching within the QRS complex，including the top of R wave or the nadir of S wave，in at least two continuous leads.Results fQRS was detected in 76（5.1%）and 19（20.9%）subjects in healthy adults and HCM，respectively.The mean number of leads displaying fQRS showed no significant difference between the two groups（2.3±0.7 vs 2.1±0.3，P=0.082）.86.8%（66/76）of fQRS in healthy adults located in the inferior leads and 13.2%（10/76）located in the precordial leads.In contrast，fQRS in patients with HCM predominantly located in the inferior leads（10/19，52.6%），and also located in the precordial leads（6/19，31.8%）and lateral leads（3/19，15.8%）（P＜0.001 vs healthy adults）.Compared with HCM patients presenting with fQRS，health adults with fQRS showed greater left deviation offrontal QRS axis［（27.9±30.7）degree vs（45.5±63.0）degree，P=0.024］.Conclusion The prevalence of fQRS was higher in patients with HCM than healthy adults.Compared with fQRS in patients with HCM，the distribution of fQRS in healthy adults was more concentrated，predominantly in inferior leads.Health adults with fQRS showed greater left deviation of frontal QRS axis than HCM patients.

Fragmented QRS； Healthy adults； Hypertrophic cardiomyopathy； Leads distribution

WANG Guo-hong，E-mail：guohongw@163.com

科技部国际合作项目（项目编号：2013DFB30310）

100730 北京市，首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心（张颖、董丹丹、李洁、王吉云、王国宏）；首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心（王晓）；首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心（刘兴鹏）

王国宏，E-mail：guohongw@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．09．005

R542.2

A

1672-5301（2016）09-0784-05

2016-04-18）