术前地塞米松对预防足月儿呼吸窘迫的临床意义

陈韵洁，李春亮

(1.解放军第一八一医院妇幼中心产科；2.新生儿科，广西 桂林 541002)



术前地塞米松对预防足月儿呼吸窘迫的临床意义

陈韵洁1，李春亮2

(1.解放军第一八一医院妇幼中心产科；2.新生儿科，广西 桂林 541002)

目的分析术前地塞米松肌肉注射对择期剖宫产足月新生儿呼吸窘迫综合征的临床意义。方法回顾性分析解放军第一八一医院产科电子病例系统记录的孕37～38+6周剖宫产病历资料400例；随机挑选术前使用地塞米松6mg肌肉内注射，每12小时1次，共4次的患者200例为研究组，使用0.9%生理盐水10mL注射的200例为对照组。采用单因素方差分析母亲一般情况，采用趋势检验方法比较两组患者剖宫产出生的新生儿呼吸窘迫综合征的发生等情况。结果研究组与对照组新生儿Apgar 1分钟评分比较差异有统计学意义(χ2=2.84，P<0.05)，而5分钟评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组的呼吸窘迫综合征发生率和转入重症病房新生儿发生率比较差异均有统计学意义(χ2值分别为13.83、3.55，均P<0.05)。结论对孕37～38+6周择期剖宫产患者施行地塞米松注射可有效降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。

地塞米松；择期剖宫产；风险；足月新生儿呼吸窘迫综合征

[Abstract]Objective To analyze the clinical significance of Dexamethasone intramuscularly injected before selective cesarean section on preventing neonatal respiratory distress syndrome in full-term neonates. Methods Retrospective analysis was conducted on medical data of 400 cases of selective cesarean section at gestational 37-38+6weeks recorded in obstetrics department of 181st Hospital of the Chinese People’s Liberation Army. Patients in experimental group were 200 cases intramuscularly injected with 6mg of Dexamethasone every 12 hours, for four times in total before operation. Control group (200 cases) received injection of 0.9% saline solution. Single factor variance analysis was conducted on general situation of mothers and trend analysis on occurrence of respiratory distress syndrome in neonates in both groups. Results Neonatal Apgar scores at one minute of two groups were statistically different (χ2=2.84,P<0.05), but Apgar scores at five minute were not significantly different (P>0.05). Statistical significance was observed both in occurrence of neonatal respiratory distress syndrome and rate of transferring to neonatal ICU in two groups (χ2value was 13.83 and 3.55, respectively, bothP<0.05). Conclusion The incidence of neonatal respiratory distress syndrome can be significantly reduced among neonates whose mothers have received intramuscular injection of Dexamethasone at gestational 37-38+6weeks.

[Key words]Dexamethasone; selective cesarean section; risk; neonatal respiratory distress syndrome in full-term neonate

剖宫产率逐年上升已成为世界性问题，尤其我国在剖宫产手术中择期剖宫产占相当的比例，但对择期剖宫产足月新生儿所发生的后果国内关注不多。研究表明。在分娩发动前手术的风险更高，而这种风险也存在于足月新生儿中[1]。择期剖宫产更容易发生新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)。Tita等2009年研究认为如无胎儿肺成熟的依据，应在妊娠39周后进行择期剖宫产。本文随机选择妊娠<39周择期剖宫产患者200例于术前使用地塞米松6mg肌肉注射，另200例注射0.9%生理盐水10mL，探讨两组RDS发生率情况。

1资料与方法

1.1一般资料

研究对象选自解放军第一八一医院产科2010年1至12月、2014年1至12月电子病例系统记录的孕37～38+6周择期剖宫产患者的病历资料400例，其无明确妇产科和内外科合并症，宫内单活胎产儿。孕周以末次月经为准，月经不经过B超校正。

1.2研究方法

随机选择术前使用地塞米松6mg肌肉内注射每，12小时1次共4次的患者200例为研究组，术前使用0.9%生理盐水10mL肌肉注射，每12小时1次共4次的患者200例为对照组。

1.3新生儿呼吸窘迫综合症的诊断

依据《实用新生儿学》(金汉珍等，1997年第2版)标准：新生儿出生6～12小时内出现呼吸困难逐渐加重，伴呻吟；有典型的X线表现：早期两肺野普遍透亮度降低，内有均匀分布细小颗粒和网状阴影，支气管有充气征，如肺不张扩大至整个肺，则肺野呈毛玻璃样，支气管充气征更清楚，整个胸廓扩张良好，横膈位置正常。

1.4观察指标

两组新生儿体重、Apgar评分(1、5分钟)，出现RDS率以及因呼吸窘迫转入重症监护室治疗情况。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组的一般情况

两组的年龄、孕次、产次、孕周、住院时体质量指数及术中出血量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性，见表1。

2.2两组新生儿结局情况

两组新生儿平均体重比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组与对照组新生儿的1分钟Apgar评分差异有统计学意义(P<0.05)，而5分钟Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组RDS发生率和新生儿转入重症病房发生率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1　　两组患者相关临床指标的比较结果±S)

组别体重(g) Apgar评分 1分钟5分钟RDS重症病房研究组3318.1±185.79.7±0.710.0±0.22(1.0)0对照组3415.7±431.18.8±2.69.4±0.322(11.0)7(3.5)χ2902.212.843.1213.833.55P>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

2.3两组剖宫产指征情况

研究组疤痕子宫、胎位异常、肝内胆汁淤积及社会因素剖宫产的发生率均高于对照组，而前置胎盘、羊水因素及重度子痫发生率均低于对照组，但两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3　　择期剖宫产的指征的比较结果[n(%)]

3讨论

3.1孕39周前剖宫产导致新生儿呼吸窘迫的主要原因

剖宫产作为解决难产及高危妊娠的有效手段，对降低围产母婴病死率起到了重要作用，但产程未启动前择期剖宫产分娩的新生儿呼吸系统发病率明显增高[2-3]。2010年世界卫生组织报告指出，我国剖宫产率达到46.2%，而其中11.7%的手术无明确指征[4]；Tita等2009年指出，妊娠37～38+6发生RDS的比例高于妊娠39周后，且择期剖宫产出现新生儿呼吸困难症状则更重[5-6]。

3.2择期剖宫产增加足月儿呼吸窘迫综合征的主要机制

择期剖宫产增加足月儿RDS发生率可能与以下几方面有关：①肺内液体清除降低。在宫缩发动分娩过程中，胎儿肺液分泌减少，吸收增加，同时刺激表面活性物质释放，Brown等1983年指出这一过程主要由胎儿对分娩启动后引起儿茶酚胺水平增高介导，而未满39周妊娠足月儿体内儿茶酚胺水平明显较低；②择期剖宫产阻碍胎肺成熟。在宫缩未发动时新生儿血卵磷脂/鞘磷脂比值明显低于自然分娩或急诊剖宫产者，其脐血中肺泡表面活性物质蛋白-A(SP-A)浓度低于自然分娩或急诊剖宫产者；③糖皮质激素分泌相对不足。内源性糖皮质激素是胎肺成熟的重要刺激因子，未满39周妊娠择期剖宫产由于宫缩未发动，体内儿茶酚胺水平明显较低，与体内分泌糖皮质激素不足有关。

3.3地塞米松改善呼吸窘迫综合征的机制

采用地塞米松改善RDS与以下几方面有关：①糖皮质激素能促进肺泡Ⅱ型上皮细胞内表面活性蛋白基因转录，加快肺组织发育成熟[7-10]；②肺泡表面活性物质主要成分由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成，主要作用降低肺泡表面张力，增加肺泡腔表面积/肺泡间隔表面积[10]，糖皮质激素能促进肺泡表面活性物质合成与分泌，从而促进肺液排出，使得肺的顺应性和通气量增加。

3.4术前运用地塞米松对新生儿结局的影响

对择期剖宫产未满39周妊娠者预防性给予地塞米松肌注可以促进体内儿茶酚胺水平，促进肺成熟以及肺表面活性物质合成以及分泌[11]，其一方面通过降低肺内毛细血管渗透压，减少肺水肿；另一方面增加肺泡腔表面积/肺泡间隔表面积使得肺的顺应性和通气量增加，从而改善新生儿呼吸功能，减少RDS的发生[12-13]。本资料中研究组因术前使用地塞米松，新生儿出生1分钟Apgar评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组RDS发生率和新生儿转入重症病房发生率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，说明术前运用地塞米松可降低RDS，改善新生儿出生结局。

3.5术前运用地塞米松安全性评价

既然术前地塞米松临床价值明显，故可广泛运用于临床，但是近年来有学者对产前地塞米松运用的安全性提出了质疑。杨慧霞2003年研究报道，与单疗程相比，多疗程糖皮质激素的治疗可能抑制早产儿神经系统发育，败血症增加以及抑制肾上腺素功能，但对足月儿影响并无确切报导。对母体危害增加宫内内膜炎以及绒毛膜羊膜炎的发生率，导致妊娠期血糖升高，可能增加孕妇肺水肿，但单疗程尤其地塞米松只有极弱的皮质激素作用，故以上影响极少发生。因此小剂量单疗程运用地塞米松对母儿影响小、安全性高[14-17]。

综上所述，针对妊娠37～38+6周的择期剖宫产术应有计划地在术前给予小剂量(6mg)地塞米松注射，1次/12小时，连续4次，可作为临床上降低妊娠未满39周择期剖宫产RDS发生率的有效方法。

[1]郭琦,李蕾,边旭明.足月择期剖宫产的时机与新生儿结局分析[J].中华围产医学杂志,2011,14(1):12-18.

[2]Glavind J, Henriksen T B, Kindberg S F,etal.Randomised trial of planned caesarean section prior to versus after 39 weeks: unscheduled deliveries and facility logistics-a secondary analysis.[J].PLoS One,2013,8(12):e84744.

[3]Ertugrul S, Gün I, Müngen E,etal.Evaluation of neonatal outcomes in elective repeat cesarean delivery at term according to weeks of gestation[J].J Obstet Gynaecol Res,2013,39(1):105-112.

[4]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gulmezoglu A M,etal.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:WHO global survey on maternal and perinatal bealth 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[5]Glavind J, Uldbjerg N.Elective cesarean delivery at 38 and 39 weeks:neonatal and maternal risks[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2015,27(2):121-127.

[6]Glavind J, Henriksen T B, Kindberg S F,etal.Do pregnaant women prefer timing of elective cesarean section prior to versus after 39 weeks of gestation?Secondary analyses from a randomized controlled trial[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27(17):1782-1786.

[7]Schmeckebier S, Mauritz C, Katsirntaki K,etal.Keratinocyte growth factor and dexamethasone plus elevated cAMP levels synergistically support pluripotent stem cell differentiation into alveolar epithelial type II cells[J].Tissue Eng Part A,2013,19(7-8):938-951.

[8]Takayasu H, Murphy P, Sato H,etal.Embryonic Wnt gene expression in the nitrofen-induced hypoplastic lung using 3-dimensional imaging[J].J Pediatr Surg,2010,45(11):2129-2135.

[9]Zhang M,Shi J, Huang Y,etal.Expression of canonical WNT/β-CATENIN signaling components in the developing human lung[J].BMC Dev Biol,2012,12:21.

[10]Miller M F, Cohen E D, Baggs J E,etal.Wnt ligands signal in a cooperative manner to promote foregut organogenesis[J].Proc Natl Acad Sci USA,2012,109(38):15348-15353.

[11]Smith L J, Mckay K O, van Asperen P P,etal.Normal development of the lung and premature birth[J].Paediatr Respir Rev,2010,11(3):135-142.

[12]Kirsten G F, Kirsten C L, Henning P A,etal.The outcome of ELBW infants treated with NCPAP and InSurE in a resource-limited institution[J].Prdiatrics,2012,129(4):e952-e959.

[13]Soll R F, Morley C J.Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants[J].Neonatology,2012,102(3):169-171.

[14]Church M W, Adams B R, Anumba J I,etal.Repeated antenatal corticosteroid treatments adversely affect neural transmission time and auditory thresholds in laboratory rats[J].Neurotoxicol Teratol,2012,34(1):196-205.

[15]ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee Opinion No. 475: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation[J].Obstet Gynecol,2011,117(2 Pt 1):422-424.

[16]Dunn E, Kapoor A, Leen J,etal.Prenatal synthetic glucocorticoid exposure alters hypothalamic-pituitary-adrenal regulation and pregnancy outcomes in mature female guinea pigs[J].J Physiol,2010,588(Pt 5):887-899.

[17]Camm E J, Tijsseling D, Richter H G,etal.Oxidative stress in the developing brain:effects of postnatal glucocorticoid therapy and antioxidants in the rat[J].PLoS On e,2011,6(6):e21142.

[专业责任编辑：马良坤]

Clinical value of pre-surgery injection of Dexamethason on preventing neonatal respiratory distress syndrome in full-term neonates

CHEN Yun-jie1, LI Chun-liang2

(1.Department of Obstetrics; 2.Department of Neonate, Maternal and Child Center of 181st Hospital of the Chinese People’s Liberation Army,Guangxi Guilin 541002, China)

2015-10-13

陈韵洁(1971-)，女，副主任医师，主要从事产科危急重症及产前诊断工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.018

R725.6

A

1673-5293(2016)03-0335-03