Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤术前超声评估MFM的临床意义

李晶华　黄文燕　张　瑞　马雪莲　史从宁　李文君　冯力民*

(1.首都医科大学附属北京天坛医院妇产科， 北京 100050； 2. 首都医科大学附属北京天坛医院超声科， 北京 100050； 3. 首都医科大学附属北京天坛医院检验科， 北京 100050)



· 临床研究 ·

Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤术前超声评估MFM的临床意义

李晶华1黄文燕2张瑞1马雪莲1史从宁3李文君1冯力民1*

(1.首都医科大学附属北京天坛医院妇产科， 北京 100050； 2. 首都医科大学附属北京天坛医院超声科， 北京 100050； 3. 首都医科大学附属北京天坛医院检验科， 北京 100050)

目的评估超声检测子宫肌瘤假包膜到浆膜面的最短距离(myometrial free margin， MFM)在宫、腹腔镜两种术式去除Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤中的临床应用，为临床病例选取经济有效的手术方式提供依据。方法选取2010年6月至2015年2月期间行宫腔镜(实验组)和腹腔镜(对照组)Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤去除术的分别为103例和87例。采用回顾性的方法，记录阴道超声观察术前子宫肌瘤的直径，位置(子宫肌瘤包膜到子宫浆膜面的最短距离和到子宫黏膜面的最短距离)及肌瘤的数目、手术的时间、术中出血量、术后血红蛋白变化情况，住院时间、术后住院时间及住院费用等指标。结果术前阴道超声检测宫、腹腔镜手术的两组患者的子宫肌瘤的数目和直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。子宫肌瘤包膜到浆膜面的最短距离(MFM)，宫腔镜组为(5.88±1.60)mm，腹腔镜组为(4.92±2.62)mm，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而两组患者子宫肌瘤包膜到子宫黏膜面的最短距离分别为宫腔镜组(2.78±2.16)mm，腹腔镜组(9.45±6.284)mm，两组差异有统计学意义(P<0.01)。宫、腹腔镜两组患者的手术时间分别为(52.32±22.48)min和(88.34±18.42)min，术中出血量分别为(20.28±36.28)mL和(48.39±32.61)mL，术前后血红蛋白差值分别为(7.98±6.20)g/L和(16.32±4.53)g/L，术后住院天数分别为(2.23±1.02)d和(5.03±1.10)d，住院费用分别为(4 989.52±988.98)元和(12 523.23±2 871.08)元，上述指标宫腔镜组均低于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.01)；所有病例术后组织病理均为良性子宫平滑肌瘤。结论宫腔镜子宫肌瘤电切术是Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤的一种治疗方法，具有创伤小、失血少、恢复快、费用低等优点，对于直径<65 mm，子宫肌瘤包膜到浆膜面的最短距离5 mm的Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，选择宫腔镜电切术为安全有效的治疗方法。

阴道超声； Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤； 宫腔镜子宫肌瘤电切术； 腹腔镜子宫肌瘤剔除术

子宫平滑肌瘤是最常见的一种妇科良性肿瘤，起源于单克隆的子宫肌层细胞，由于7号、12号或者14号染色体的基因缺失或者易位导致单克隆细胞的克隆扩增而发生。遗传易感性、雌孕激素和表皮生长因子等多种因素的变化刺激了子宫肌瘤的生长。在育龄期妇女，子宫肌瘤的发生率在25%～45%[1]，大部分为良性且没有任何临床症状。有症状的子宫平滑肌瘤表现为月经异常增多、疼痛、盆腔压迫症状等。部分黏膜下子宫肌瘤影响生育功能，包括不孕症、习惯性流产、早产和围产期的大出血。子宫肌瘤的位置和直径是这些症状出现的主要原因。子宫平滑肌瘤的恶变率低于1/1 000，对于没有任何症状或者没有生育要求的女性，可采用保守治疗。而对于其他需要治疗的患者，如果没有生育要求，症状明显，子宫全部切除或者动脉栓塞也不失为一种比较好的方法。对于另一些症状明显需要治疗干预，患者本身有保留生育功能或有保留子宫的要求，手术方式的选择就极为重要。子宫肌瘤的直径、数目和位置以及手术医师的经验等是影响手术方式选择的重要的几个因素。尤其是手术医师的经验被认为是起决定性的因素[2]。

妇科内镜(宫腔镜和腹腔镜)技术去除子宫肌瘤已经成为目前治疗子宫肌瘤的主要方法。尤其是宫腔镜技术，已经成为大多数子宫黏膜下肌瘤的首选治疗方法[3]。欧洲宫腔镜协会[4]依据子宫肌瘤在子宫肌层百分比的多少将子宫黏膜下肌瘤分为3种类型。0型为肌瘤全部位于宫腔内，Ⅰ型为不到50%肌瘤位于子宫肌层内，Ⅱ型为多于50%的子宫肌瘤位于子宫肌层。部分Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤可以选择腹腔镜或开腹子宫肌瘤剔除术，宫腔镜下去除Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤较其他两类肌瘤的手术难度增加，合并症增加，尤其是手术医师的技术和经验更是此类手术是否成功的重要因素之一。宫腔镜去除子宫肌瘤具有创伤小、恢复快等优点，究竟哪些患者可以采用此术式，术前评估尤为重要。

诊断性宫腔镜检查，子宫腔超声造影术(sonohysterography, SHG)以及磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)均可以被用于子宫肌瘤的直径、位置和数目的检测。宫腔镜检查可以清晰地看到子宫肌瘤在宫腔内的部分，但是它无法测量子宫肌瘤在子宫肌层的具体位置，而且为有创的手术操作[5]。SHG在评估子宫肌瘤在宫腔和子宫肌层的位置以及宫腔镜子宫肌瘤电切术后子宫瘢痕方面有优势，但是需要宫腔内注入0.9%(质量分数)氯化钠溶液等液体等进行操作[6]。MRI可以有效地发现肌瘤存在的具体位置，但费用昂贵。经阴道超声检查为无创的操作，临床被广泛的应用，可以准确测量子宫肌瘤包膜到子宫腔黏膜面或到子宫浆膜面的最短距离，或者测量子宫肌瘤突入宫腔或突出浆膜面的百分比，可以作为评估子宫肌瘤的类型以及术前评估患者采取何种手术方式的主要依据。由于技术的进步，越来越多的Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤可以通过宫腔镜完成。

本研究通过阴道超声测量Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤包膜到子宫浆膜面和到子宫腔黏膜面的最短距离，评估两种不同的手术方式的临床效果，假设子宫平滑肌瘤直径<65 mm或者子宫肌瘤包膜距子宫浆膜层最短的距离(myometrial free margin，MFM)为5 mm，选择宫腔镜电切术为安全有效的治疗方法，短期随访不需要做进一步的处理。

1　资料和方法

1.1临床资料

选取2010年6月至2015年2月期间行宫腔镜子宫肌瘤去除术(transcervical resection of myoma， TCRM)的病例(观察组)103例，年龄23～68岁，平均年龄(38.6±8.22)岁，均有性生活史，8例未生育。经量增多或不规则阴道出血72例，7例为绝经后出血。86(83.5%)例为单发子宫平滑肌瘤，17(16.5%)例为2个以上子宫平滑肌瘤，瘤体直径为30～65 mm，平均直径(50.24±10.29)mm；对照组行腹腔镜子宫肌瘤剔除术(87例)(total laparoscopic myoma， TLM)，年龄24～53岁，平均年龄(37.3±6.21)岁，5例无性生活，12例未生育。经量增多15例，6例绝经后阴道出血。69(79.3%)例为单发子宫平滑肌瘤，18(20.7%)例为2个以上子宫平滑肌瘤，瘤体直径为30～83 mm，平均直径(56.26±9.29)mm。其他情况见表1。

1.2观测项目

记录各个患者的病例特点，超声结果，手术时间，术中出血量，术前后血红蛋白差值比较，总住院天数、术后住院天数、住院费用、术后半年随访情况，随访内容包括：月经改善情况，术后复查阴道超声了解肌瘤复发及残留情况，术后半年贫血例数，再次手术情况，术后半年内妊娠情况。

表1　TCRM 和TLM两组患者的一般情况

1.3手术方法

所有手术患者术前均行宫腔镜检查，有月经改变的行诊刮术，全身及妇科检查，宫颈防癌筛查(排除宫颈病变)，阴道超声检查，血红蛋白低于6 g/L的患者术前给予输入压积红细胞治疗，所有贫血的患者，均纠正血色素8 g/L以上。

1.3.1宫腔镜手术(TCRM)

所有的手术均由同一个妇科医师完成。1)手术指证：有月经改变或有生育要求的Ⅱ型子宫平滑肌瘤，子宫肌瘤直径在65 mm以内。2)术前给药及麻醉方式：无米索前列醇禁忌证的患者术前均给予米索前列醇0.6 mg阴道内用药软化宫颈。40 mm以下子宫肌瘤采用静脉全身麻醉及心电监护，40 mm以上子宫肌瘤采用连续硬膜外神经阻滞麻醉及心电监护。3)手术步骤：采取膀胱截石位，B超监测下，电刀于肌瘤内突的部位切开肌瘤包膜，将肌瘤切成碎片取出，部分较大的肌瘤，电切包膜后，B超引导下应用卵圆钳置入宫腔内钳夹瘤体，向下牵拉，按顺时针或逆时针一个方向旋转卵圆钳手柄[7]，使瘤体自基底部分离而剔除肌瘤。瘤体自宫颈娩出，部分较大肌瘤，可在肌瘤部分显露在宫颈外口时，用手术刀或剪刀剪切肌瘤，待体积缩小后娩出。部分病例术中应用催产素促进肌瘤向宫腔内突入。

1.3.2腹腔镜手术(TLM)

所有的手术均由同一组妇科医师完成。所有手术均采用全身麻醉气管插管，心电监护下进行。术前3 d肠道准备，术前半小时给予抗生素预防感染。

手术步骤：形成满意的CO2气腹后，患者取头低脚高位。垂体后叶素6单位+20 mL 0.9%(质量分数)氯化钠注射液注入子宫肌瘤与子宫交界处，用单极电钩划开子宫及假包膜至子宫肌瘤内，应用螺旋形肌瘤钻牵引子宫肌瘤，助手协助分离子宫肌瘤，直至完整核除，肌瘤钻取出。创面均以可吸收线缝合，根据创面的深度缝合一层或二层。

所有的病例术后1个月首次随诊，以后每6个月随诊1次。

1.4统计学方法

2　结果

2.1术前阴道超声评估Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤的直径及位置

两组子宫肌瘤直径：宫腔镜组子宫肌瘤最小直径30 mm，最大直径65 mm，>30 mm的77例(74.8%)，子宫肌瘤直径平均值为(50.24±10.29)mm；腹腔镜组子宫肌瘤最小直径30 mm，最大直径83 mm，>30 mm共82例(94.3%)，子宫肌瘤直径平均值为(56.26±9.29)mm；宫腔镜组子宫肌瘤平均值小于腹腔镜组，二者差异无统计学意义(P=0.070)。两组子宫肌瘤大部分位于子宫底及宫壁。

阴道超声检测两组子宫平滑肌瘤包膜到子宫浆膜面的最短距离(MFM)，宫腔镜组(5.88±1.60)mm(3～8 mm)，腹腔镜组(4.92±2.62)mm (2～9 mm)(P=0.070)，宫腔镜组大于腹腔镜组，两组差异无统计学意义(表2)；两组子宫肌瘤包膜到子宫黏膜面的最短距离，宫腔镜组(2.78±2.16)mm(1～5 mm)，腹腔镜组(9.450±6.284)mm(3～25 mm)(P<0.01)，宫腔镜组距离小于腹腔镜组，两组间差异有统计学意义(表2)。

表2TCRM 和TLM两组患者子宫肌瘤直径及位置情况

ItemTCRM(n=103)TLM(n=87)PSize/mm ≤3026(25.2)5(5.7) >3077(74.8)82(94.3)>0.05Meanofsize/mm50.24±10.2956.26±9.29>0.05Number/% 186(83.5)69(79.3)>0.05 217(16.5)18(20.7)>0.05Location Fundationandwallofuterine96(93.21)82(94.25)>0.05 Lowsegment55(4.85)5(5.75)>0.05 Cervix2(1.94)0(0)>0.05 lengthofmyometrialfreemargin/mm5.88±1.604.92±2.62>0.05 Lengthofthefibroidspseudocapsuletouterinemucosa/mm2.78±2.169.45±6.284<0.01 TCRM:transcervicalresectionofmyoma;TLM:totallaparoscopicmyoma.

2.2两组患者术中及术后情况的比较

手术时间、术中出血量，术前与术后血色素差值，总的住院天数和术后住院天数及总的住院费用(表3)。上述指标宫腔镜组均低于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3术后随访情况

术后1个月随访，宫腔镜组阴道超声提示1例子宫肌瘤残留，腹腔镜组未见残留及复发。两组患者月经过多的症状均有所缓解。术后6个月随访，月经改善的情况：宫腔镜组61例(61/72)，腹腔镜组为13例(13/21)。宫腹腔两组患者术后半年B超检测肌瘤复发或残留的情况，宫腔镜组为15例，其中2例3个月内再次行TCRM，10例1～4年内二次TCRM，余3例<20 mm，无月经改变，围绝经期，未予处理。而腹腔镜组7例，4例行开腹子宫全切术，另3例肌瘤直径<20 mm，临床无症状，暂时观察，定期复查。所有贫血患者血红蛋白均升至正常。术后0.5～4.0年，宫腔镜组15例妊娠，腹腔镜组9例妊娠(表4)。

表3　TCRM 和TLM两组患者的手术及术后情况

表4　术后半年随访情况

3　讨论

宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤去除术是治疗子宫肌瘤的标准方法。尤其是0型的子宫肌瘤，宫腔镜下去除的满意率非常高[8]。对于Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，特别是直径>50 mm的肌瘤，由于位置、直径及手术者的经验等问题，处理就有不同的选择。宫腔镜下Ⅱ型子宫肌瘤去除术可以大大改善患者月经过多、不孕症等症状，同时也可以避免因开腹或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术而产生的盆腔粘连、慢性盆腔痛和增加宫外孕的发病率等合并症[9]。而且宫腔镜下子宫肌瘤去除术术后再次妊娠子宫破裂的病例也未见报道。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是大部分突向浆膜面的子宫肌瘤的重要手术方式，相对于开腹子宫肌瘤剔除术，具有损伤小、恢复快等优点。但相对于宫腔镜手术，腹腔镜手术时间长，需要全身麻醉以及气管插管等辅助措施，术后恢复慢，住院时间长及费用高等缺点。

本研究中，所有的宫腔镜手术均由一个经验丰富的内镜医生成功完成。与同一时期的腹腔镜剔除子宫肌瘤相比具有创伤小、失血少、恢复快、费用低等优点。宫腔镜医生的技术在手术的成功方面起着非常重要的作用。部分病例术中先切割子宫肌瘤组织，再应用机械力量去除子宫肌瘤的过程也是安全有效的操作，这种操作尽可能减少电能对于子宫肌层及肌纤维的破坏。研究[10]显示，宫、腹腔镜两种术式中MFM差异无统计学意义(P>0.05)，也就是肌瘤包膜到子宫浆膜面的最短距离不是影响手术方式的关键因素。相关的研究[11-12]发现，MFM并非一个静止的参数，术中随着手术的进行，它的厚度发生变化，术中超声监测发现随着肌瘤的去除的进行，子宫肌层的独立缘越来越厚，术毕达到最大值。它的可能性解释随着肌瘤的去除，肌瘤床对其对侧的子宫肌层组织的抗力越来越小，肌瘤床周围的子宫肌层组织收缩，对侧组织的推力使病变部位的子宫肌层独立缘厚度逐渐增加；还有一种解释为去除壁间的子宫肌瘤过程消除了子宫肌瘤假包膜对子宫肌层的牵引力[13-15]。本研究观察发现子宫肌层独立缘5 mm以上(5例<5 mm)，肌瘤直径65 mm以内，宫腔镜手术是安全有效的。

本研究回顾有一定局限性，患者数量有限，并非大样本多中心的前瞻性临床研究，本研究中应用腹腔镜完成的手术或术前超声提示壁间外突向子宫浆膜面的肌瘤是否能用宫腔镜完成，还需要随机的大样本的前瞻性研究；后续对于妊娠结局的影响笔者还未完成进一步的随访。手术均由同一个经验丰富的腔镜专家完成，虽然无任何合并症的发生，对于直径>65 mm的子宫肌瘤，尤其是子宫肌层独立缘的厚度<5 mm，肌瘤包膜到子宫黏膜面的距离大于10 mm时，是否所有的病例，所有的腔镜医师均能用宫腔镜完成还需要进一步的临床观察。

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编辑慕萌

Evaluation of the preoperative myometrial free margin (MFM) of type Ⅱ submucosal fibroids by transvaginal ultrasonography

Li Jinghua1， Huang Wenyan2， Zhang Rui1, Ma Xuelian1， Shi Congning3， Li Wenjun1， Feng Limin1*

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China； 2.DepartmentofUltrasonography，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China； 3.DepartmentofClinicalLaboratory，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

ObjectiveTo assess the preoperative myometrial free margin (MFM) of type Ⅱ submucousal fibroids by transvaginal ultrasonography (TVS) that will predict the surgical methods.MethodsCharts from hysteroscopic 103 cases (TCRM, Observation group) and laparoscopic 87 cases total laparoscopic myomectomy (TLM), Control group myomectomies were performed between June 2010 and February 2015. We reviewed for preoperative TVS findings. Predictors included myoma number, diameter and the location of type Ⅱ submucosal fibroids at preoperative TVS. The surgical time, intraoperative bleeding, length of stay and hospital costs were recorded after surgery. ResultsThere is no difference between the two groups in the myma number. The mean length of myometrial free margin was (5.88 ± 1.60)mm, the length of the fibroids pseudocapsule to uterine mucosa was (2.78 ± 2.16)mm, surgical time was (52.32 ± 22.48)min, blood loss was (20.28 ± 36.28) mL,the difference between the hemoglobin after and before surgery was (7.98 ± 6.20)g/L, length of stay after surgery was (2.23± 1.02)d and the hospital cost was (4 989.52 ± 988.98)yuan in the group of hysteroscopic myomectomies. Meanwhile, in the group of laparoscopic myomectomies the mean length of myometrial free margin was (4.92± 2.62)mm, the length of the uterine fibroids psuedocapsule to uterine mucosa was (9.450 ± 6.284)mm, surgical time was (88.34 ± 18.42)min, blood loss was (48.39 ± 32.61)mL, The difference between the hemoglobin after and before surgery was (16.32± 4.53)g/L, length of stay after surgery was (5.03 ±1.10)d and the hospital cost was (12 523.23 ± 2871.08)yuan. ConclusionHysteroscopic myomectomy of type Ⅱ submucous fibroids may be performed successfully and safely under the condition of MFM no more than 5 mm and the diameter of fibroid less than 65mm.

transvaginal ultrasonography (TVS)； type Ⅱ submucousal fibroids； transcervical resection of myoma (TCRM)； total laparoscopic myoma (TLM)

北京市自然科学基金(7152051)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing (7152051).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.022]

R 737.33

2015-12-18)

*Corresponding author， E-mail：lucyfeng1966@163.com

网络出版时间：2016-07-2021∶12网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2112.022.html