斜仰侧卧改良截石位腔内双镜联合治疗输尿管狭窄

饶太文，陈　捷，朱玮安，谢文杰，付金伦，孙　庭，王共先

(南昌大学第一附属医院泌尿外科，南昌 330006)



斜仰侧卧改良截石位腔内双镜联合治疗输尿管狭窄

饶太文，陈捷，朱玮安，谢文杰，付金伦，孙庭，王共先

(南昌大学第一附属医院泌尿外科，南昌 330006)

目的探讨斜仰侧卧改良截石位腔内双镜(输尿管镜+经皮肾镜)联合治疗输尿管狭窄的临床疗效。方法对12例输尿管狭窄患者采用斜仰侧卧改良截石位腔内双镜联合治疗。结果11例患者顺利通过输尿管狭窄段行扩张术治疗(10例行球囊扩张，1例行导管扩张)，扩张后皆成功置入双J管；1例未成功者通过狭窄端，留置肾造瘘管引流尿液后，Ⅱ期行腹腔镜下输尿管狭窄段切除+端端吻合术。术后12例患者均出现少量血尿，经对症处理后1～2 d消失，术中术后均无明显并发症。12例患者术后均随访3～12个月，10例患者肾积水明显缓解，2例无明显缓解。结论采用斜仰侧卧改良截石位腔内双镜联合治疗输尿管狭窄患者，能明显提高通过狭窄段的成功率和手术安全性。

斜仰卧位； 改良截石位； 双镜联合； 输尿管狭窄

ureteral stricture

输尿管狭窄是泌尿外科常见疾病，可导致尿路梗阻、肾积水及肾功能损害。引起输尿管狭窄的原因有泌尿系结石、放射治疗、穿透性外伤、先天畸形、手术损伤、炎症及原发性功能紊乱等[1]。输尿管狭窄以往常采用开放手术治疗，但手术创伤大、并发症发生率高及术后有再狭窄可能。近年来腔内泌尿外科技术迅速发展，为输尿管狭窄的治疗提供了一种新选择。输尿管狭窄的病因、位置、长度及性质对治疗和预后十分重要，狭窄段长度越短，效果越好；性质为单纯膜性狭窄治疗效果较好；病因为损伤性狭窄治疗效果较好，炎性狭窄、结核性狭窄、放射性狭窄及恶性肿瘤浸润压迫治疗效果较差；狭窄腔口径<1 mm、患肾功能<总肾的25%、狭窄段>2.5 cm 治疗效果较差[2]。2014年3月至2015年12月，南昌大学第一附属医院泌尿外科对收治的12例输尿管狭窄(狭窄段<2 cm)患者采用斜仰侧卧改良截石位腔内双镜联合治疗，取得了良好的效果。

1　对象与方法

1.1研究对象

本研究共纳入输尿管狭窄的患者12例(1例为输尿管狭窄合并孤立肾)，男6例，女6例，年龄13～66岁，平均41岁；病程3个月～10年；右侧6例，左侧6例。狭窄或闭锁部位：肾盂输尿管连接部(UPJ)2例，输尿管上段6例(骶髂关节上缘以上)、中段1例、下段2例，输尿管膀胱连接处1例。狭窄原因：输尿管切开取石术后1例，肾切开取石术后2例，腹腔镜肾盂整形术后1例，输尿管镜术1例，经皮肾镜取石术后3例，剖宫产术后1例，先天性输尿管狭窄2例，慢性炎症1例。就诊原因：5例因腰部胀痛、6例因体检发现肾积水、1例因反复泌尿道感染就诊。所有患者术前均行B超、CT、肾动态显像及肾图等检查确诊。合并尿路感染者术前给予抗生素抗感染治疗。

病例入选标准：有腰部胀痛等症状，输尿管狭窄段长度<2 cm，影像学检查确诊存在输尿管狭窄，中、重度肾积水，狭窄近段输尿管明显扩张，肾功能受损，合并输尿管结石等。

1.2手术方法

1)斜仰侧卧改良截石位：采用全身麻醉。患者取斜仰侧卧改良截石位，先将患者平卧于手术台臀部对准手术床下缘，再将患侧身体移出手术床沿约5 cm，向健侧转体约60°，患侧悬空，头圈垫起头部和肩腰背部下垫啫喱垫并固定好(根据患者体型身高稍加调整)，双手交叉放在胸前，顺应身体轴线略成外翻状态，屈曲骼关节适当外展，健侧下肢置于托腿架上，患侧下肢平放在手术台上与臀部齐高，双腿成一高一低外展，夹角成60°左右，约束带固定双下肢。

2)寻找合适的引导方向通过狭窄段：①狭窄段位于第四腰椎平面以下时，采用经尿道逆行法。输尿管镜经尿道进入狭窄段远端探查，辨认最可能的引导方向，用输尿管导管或斑马导丝向狭窄段插管。②狭窄段位于第四腰椎平面以上时，采用经皮肾顺行法。选择患肾中上组肾盏入路行经皮肾造瘘术(扩张至16—18 F)，输尿管镜经肾造瘘口进入狭窄段近端探查，应用导丝插管或穿刺。③以上2种方法通过输尿管狭窄段有困难时，采用顺行及逆行双输尿管镜联合会师法。2名术者分别采用输尿管镜，经皮肾通道和经尿道进入输尿管联合会师。在注射美蓝的引导下，从一侧输尿管镜插入斑马导丝，利用其头端向美蓝流出的方向前行，直至对侧输尿管镜观察到穿出的导丝为止。

3)扩张狭窄段：①导管扩张法。通过引入的斑马导丝，在经皮肾瘘口或经尿道行导管扩张，从8 F扩张到12—16 F。②球囊扩张法。经皮肾瘘口或尿道入路，在输尿管镜直视下沿斑马导丝放置气囊导管，通过狭窄段，再用B超确认气囊双轨征穿过狭窄段，加压气囊使狭窄段扩张并维持压力2000～3000 kPa，约5 min。操作过程动作轻柔，保持一切操作皆在输尿管腔内进行。若狭窄无法通过则停止手术，留置肾造瘘管，Ⅱ期再行腹腔镜下输尿管狭窄段切除+断端吻合术治疗。

4)留置输尿管支架管：扩张狭窄段后置入2根“D-J”管，术后1～3个月拔除。肾积水、腰胀、肾功能损害等无明显缓解者，每3个月更换1次“D-J”管，B超及肾图检查提示肾积水好转时拔除。

1.3随访及疗效判断标准

术后住院期间复查肾功能、B超，腹部X线平片等，了解治疗的近期效果。出院后随访3～12个月，了解远期治疗效果。每3～6个月复查肾图、B超，以肾盂积水减少、肾排泄时间缩短、腰部症状好转视为有效。

2　结果

12例患者中11例顺利通过输尿管狭窄段行扩张术治疗，成功率为91.7%。其中10例行球囊扩张，1例行导管扩张，扩张后皆成功置入双J管(图1)。1例未成功者通过狭窄端，留置肾造瘘管引流尿液后，Ⅱ期行腹腔镜下输尿管狭窄段切除+端端吻合术。手术时间为20～111 min，平均55 min，术后住院时间2～4 d，平均3 d。术后12例患者均出现少量血尿，经对症处理后1～2 d血尿消失，术中、术后均无明显并发症。术后随访3～12个月，10例患者肾积水明显缓解，肾排泄时间缩短，肾功能改善，临时症状好转；2例无明显缓解。1例输尿管狭窄伴孤立肾患者术前血肌酐为202.9 μmol·L-1，术后2 d降至159.3 μmol·L-1，肾功能明显改善。

A：术前CTU示右输尿管上段狭窄，狭窄以下显影浅淡；B：术后留置2根“D-J”管引流(X线腹部正位片)。

3　讨论

输尿管狭窄类型大致可分为良性和恶性，良性输尿管狭窄常见于输尿管的炎症、结石、外伤以及医源性操作后，恶性狭窄的病因主要为肿瘤压迫。近年来随着内镜手术的普及，输尿管狭窄的发生率也在升高。可能导致狭窄的有关医源性操作有：腹腔镜手术，肾孟切开取石术、输尿管切开取石术后、肾盂整形术、输尿管镜术、经皮肾镜取石术、盆腔手术(包括结直肠手术、妇科手术、输尿管膀胱再植术等)、腹部放射治疗、各种腹部的普外科手术、血管外科手术及肾移植手术[3]。刘为池等[4]在回顾性研究中发现，输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管狭窄的发生率约为4.09%。

在输尿管狭窄治疗方面有学者[5-6]认为，当狭窄段长度<2 cm时，首选输尿管腔内治疗；狭窄段>2 cm 行腔内治疗的并发症高、安全性低，狭窄段缺乏血供，肌层难以再生，导丝难以通过狭窄段，手术失败率较高，应首选腹腔镜下行输尿管狭窄段切除+端端吻合术。笔者认为：当患侧肾脏肾球滤过率(GFR)<10 mL·min-1，且引发反复感染和不适时，在健侧肾脏肾功能良好的情况下，可考虑患肾切除术。

腔内技术治疗输尿管狭窄常用的方法有：输尿管狭窄扩张术(镜体扩张、导管扩张、球囊扩张)[7]和输尿管狭窄内切开术(冷刀、电刀和激光内切开术)[8]。其中球囊扩张使用最多，球囊扩张作用是使狭窄部纤维瘢痕断裂，狭窄段内径增大，输尿管再通，具有安全、有效、损伤小及学习周期短等优点[9]。因此，只要导丝、导管能通过狭窄段，应首选球囊扩张治疗。

输尿管狭窄腔内治疗的关键点在于寻找正确的引导方向穿过狭窄段。为了寻找正确的引导方向，本研究采用斜仰卧截石位双镜(输尿管镜+经皮肾镜)联合的治疗方法。此方法有以下优点：1)无需术中再次摆体位、消毒和铺巾，减短了手术准备时间，避免了重复搬动所产生的额外风险。2)体位舒适、安全，胸部不受压，对循环和呼吸系统无明显影响，便于术中监测患者生命体征。3)可行输尿管镜和经皮肾镜联合手术，顺行和逆行路径同时进行。4)术中可充分利用顺行或逆行造影、注射美蓝引导等方法增加通过狭窄的成功率，避免胡乱穿插导致假道及尿液外渗形成。5)对难以通过狭窄段，则可留置肾造瘘管，引流尿液，缓解狭窄对肾功能的损伤，Ⅱ期再行手术治疗。

在进行输尿管狭窄治疗后，常规留置输尿管内支架管。笔者认为：术后需放置2根双J支架管1～3个月，并根据复查结果决定更换或拔除双J管。双J管有以下作用：1)支撑和扩张输尿管，使狭窄部变宽防止再狭窄。2)充分引流，防止碎石及血块形成阻塞。2根双J管置入输尿管狭窄部后平行排列，管间间隙较大，不仅形成管腔内引流，还形成有效的管腔周围引流，从而达到良好的引流尿液作用。如引流不畅则会引起尿液外渗及感染，促进再狭窄的发生[10]。

金属支架管因其强效的抗压性，多应用于恶性

肿瘤压迫输尿管导致的狭窄。近年来，金属支架管在良性狭窄中也开始运用，如肠吻合术后、肾移植术后及UPJ术后狭窄，效果尚可[11]。但因其价格昂贵，不易更换及拔除，未能大规模使用。

腔内治疗输尿管狭窄具有创伤小、并发症少、恢复快、可重复治疗等特点，当输尿管狭窄长度<2 cm 时，腔内治疗能充分发挥其优势，同时斜仰截石位双镜联合能有效提高通过狭窄段成功率。本研究中12例患者有11例顺利通过输尿管狭窄段行扩张术治疗，成功率为91.7%，扩张后皆成功置入双J管。笔者认为，斜仰侧卧改良截石位腔内双镜联合能有效治疗长度<2 cm的输尿管狭窄。

[1]Maciejeweki C,Rourke K.Imaging of urethral stricture disea-se[J].Transl Androl Urol,2015,4(1):2-9.

[2]彭庆,董自强.输尿管狭窄腔内治疗现状[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(10):794-797.

[3]Tran H,Arsovska O,Paterson R F,et al.Evaluation of risk factors and treatment options in patients with ureteral stricture disease at a single institution[J].Can Urol Assoc J,2015,9(11/12):E921-E924.

[4]刘为池,刘刚,唐锦护,等.输尿管镜下钬激光碎石术后并发输尿管狭窄回顾性分析[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(7):573-574.

[5]Kachrilas S,Bourdoumis A,Karaolides T,et al.Current status of minimally invasive endoscopic management of ureteric strictures[J].Ther Adv Urol,2013,5(6):354-365.

[6]Komninos C,Koo K C,Rha K H.Laparoendoscopic Management of Midureteral Strictures[J].Korean J Urol,2014,55(1):2-8.

[7]刘永达,袁坚,李逊,等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(9):608-611.

[8]赵红,曾晓春,周剑云,等.线型电刀在泌尿外科的应用:附120例报告[J].南昌大学学报:医学版,2010,50(2):48-49.

[9]陈志，唐正严，丁见，等.逆行或顺行球囊扩张术治疗输尿管狭窄[J].中国内镜杂志，2014，20(4)：385-387.

[10]Akoh J A,Rana T.Effect of ureteric stents on urological infection and graft function following renal transplantation[J].World J Transplant,2013,3(1):1-6.

[11]Kulkarni R.Metallic stents in the management of ureteric strictures[J].Indian J Urol,2014;30(1):65-72.

(责任编辑：周丽萍)

Dual Endoscopy in Modified Oblique Supine Lithotomy Position for Ureteral Stricture

RAO Tai-wen,CHEN Jie,ZHU Wei-an,XIE Wen-jie,FU Jin-lun,SUN Ting,WANG Gong-xian

(DepartmentofUrologicalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of dual endoscopy (ureteroscopy + percutaneous nephroscopy) in the modified oblique supine lithotomy position on ureteral stricture.MethodsTwelve patients with ureteral stricture were treated with dual endoscopy in the modified oblique supine lithotomy position.ResultsThe ureteral dilatation was performed and double-J catheter was placed successfully in 11 patients (balloon dilatation in 10 and catheter dilatation in 1).The laparoscopic resection of strictured ureter and end-to-end anastomosis were performed after nephrostomy drainage in 1 patient who failed to respond to ureteral dilatation.All the 12 patients had small amount of blood in the urine,which disappeared 1-2 days after symptomatic treatment.No obvious complications occurred during and after operation.After 3-12 months of follow-up,hydronephrosis was obviously relieved in 10 patients,but was not changed in 2 patients.ConclusionThe dual endoscopy in the modified oblique supine lithotomy position can improve the success rate of passing through stricture and the safety of operation in patients with ureteral stricture.

oblique supine position; modified lithotomy position; dual endoscopy;

2016-05-16

饶太文(1991—)，男，硕士研究生，住院医师，主要从事泌尿系结石、泌尿系肿瘤的临床研究。

陈捷，副主任医师、副教授，E-mail：1271312955@qq.com。

693+.2

A

1009-8194(2016)07-0030-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.012