开颅血肿清除术和钻孔引流术治疗高血压脑出血疗效比较

陈刚程继勇

开颅血肿清除术和钻孔引流术治疗高血压脑出血疗效比较

陈刚*程继勇**

目的比较开颅血肿清除术和钻孔引流术治疗高血压脑出血的效果。方法回顾性分析因高血压脑出血采取开颅血肿清除术（开颅组，n=39）和钻孔引流术（钻孔组，n=50）的患者，记录两组患者手术时间及血肿清除率、并发症、病死人数以及术后4h、24h、48h、72h、5d及7d的颅内压。结果术后开颅组和钻孔组治疗后颅内压在术后48h内均呈逐渐上升趋势，48h后呈逐渐下降趋势，但开颅组上升的幅度小于钻孔组，两组的组间（F=20.158，P=0.027）、不同时点（F=18.135，P=0.032）以及组间和不同时点的交互作用（F=32.524，P=0.006）均有统计学意义。开颅组术后血肿清除率（80.3%±9.6%）高于钻孔组（52.5%±5.4%），但是开颅组手术时间（130.7min± 8.9min）以及肺部感染率（64.1%）均高于钻孔引流组（50.3min±12.5min，32.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论开颅组较钻孔引流组可以增加血肿清除率，明显降低颅内压以及再出血的发生，但是会延长手术时间以及增加肺部感染的风险。应综合考虑患者的一般情况，再选择合适的手术方式。

高血压脑出血；钻孔引流；开颅血肿清除

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect of craniotomy versus sphenotresia drainage for treatment pa⁃tients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods Retrospective analysis the patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital，and divided into the group of craniotomy（n=39）and the group of sphenotresia drainage（n=50）. The operating time，hematoma clearance rate，complications after operation and intracranial pressure at 4h，24h，48h，72h，5d and 7d after operation between the two groups were record.Results The intracranial pressure in both groups are raised gradually in the 48 h after surgery and gradually declined at 48 h after surgery.The increasing amplitude in craniotomy group is less than the group of sphenotresia drainage.Between the two groups of group，different point，and between groups and the interaction of the different point difference had statistical significance（P＜0.05）.The hematoma clearance rate in the group of craniotomy is less than the group of sphenotresia drainage.However，the operating time and the infection rates in the group of craniotomy is greater than the group of sphenotresia drainage，the difference is statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Craniotomy can increase the hematoma clearance rate，decrease intracranial pressure as well as the oc⁃currence of rehaemorrhagia，however，it also will prolong operation time and increase the risk of lung infection and gastro⁃intestinal bleeding.It is depend on the general characteristic of patients to determine which operation methods to adopt.

【Key words】Hypertensive cerebral hemorrhage Sphenotresia drainage Craniotomy

钻孔引流术和开颅血肿清除术是临床上治疗高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）常用的手术方法，尽管之前有研究比较了钻孔引流术和开颅血肿清除术对HICH患者术后颅内压的变化，但是关于这两种手术方式对中等出血量的HICH后并发症以及神经功能缺损情况尚未报道［1］，为此，我们采用回顾性分析的方法对比这两种手术方法对于HICH患者术后疗效，为临床手术方式的选择提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：①经CT确诊为脑出血；②患者的GCS评分≥5分；③脑内的血肿幕上出血量在30～40mL之间或幕下出血量在10～20mL；④患者及家属知情同意；⑤患者有明确的高血压病史。排除标准：①脑干出血的患者；②根据患者病史、CT检查以及血管造影排除肿瘤、外伤、动脉瘤以及血管畸形所致的出血的患者；③年龄＜14岁或＞80岁。依据纳入标准和排除标准，回顾2012年1月至2014年12月于我院因HICH而就诊的89例患者，分为开颅引流术（开颅组，n=39）和钻孔引流术组（钻孔组，n=50）。开颅组幕上出血25例，平均出血体积为（36.8±3.9）mL，幕下出血14例，平均出血体积为（15.7±2.8）mL，钻孔引流组幕上出血35例，平均出血体积为（35.4±2.9）mL，幕下出血15例，平均出血体积为（14.8±3.1）mL。两组患者其他一般情况无统计学差异，见表1。该研究已征得我院伦理协会同意。

1.2手术方法 开颅组术前常规控制血压，全麻，气管插管，根据术前CT选择尽量避开大血管和脑室功能区的非功能区入路。常规掀开骨瓣，按照CT显示的血肿部位以及大小用脑穿针穿刺，电凝皮层止血，由浅入深进入血肿，以吸引器轻柔地将血凝块吸出，对部分松动血块可用取瘤钳取出。在清除血肿时，若发现周边脑组织存在出血灶时可电凝止血，但对未出血的豆纹动脉主干不可电凝，以防引起脑组织更广泛的缺血。对血肿壁粘附较紧的血块不能强行吸除，以免引起更大的脑组织损伤。将引流管置入血肿腔内，经三通接入引流袋，逐层关颅，术后持续引流。

钻孔组通过多田公式计算出血量，采用钻孔引流及尿激酶溶解治疗。术前降压，控制血压，行头颅CT平扫，依据CT结果精确定位颅内血肿，以血肿最多层面，与颅板距离最短的血肿中央作穿刺靶点，避开血管和功能区。局麻下切开颞部皮质，用颅骨钻一孔，直径约3cm，十字切开硬脑膜，穿刺并将引流管置入血肿腔。轻柔的抽吸，通常可吸除血肿量的20%～80%，从引流管向血肿腔内注入2～5万U尿激酶。每8～12h注入一次，根据引流管引流血肿量及头CT颅内血肿变化调整尿激酶剂量和使用次数。

1.3术后处理及评价指标 两组除手术方法不同外，术后处理基本相同：包括脱水降颅压、止血、降血压、抗消化道出血，吸氧，保持呼吸道及各引流管通畅，改善脑代谢、防治感染等。同时在术中及术后记录两组患者的术后即时、24h、48h、72h、5d 及7d的颅内压，颅内压监测采用在另一侧脑室前角置入引流管连接颅内压监护仪的压力感受器监测颅内压的变化，记录手术时间及首次清除血肿率、并发症、病死人数以及病死原因，参考改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）评分［2］对患者术后3个月进行评价，该评分标准主要通过询问患者室内外以及日常生活活动情况，综合判定患者独立生活能力。血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。

表1　两组患者的一般资料比较

1.4统计学处理 患者术后的颅内压、手术时间、首次清除血肿率等计量资料采用（±s）表示，术后不同时间点颅内压比较采用重复测量方差分析，手术时间、首次清除血肿率等组间比较采用独立样本t检验，mRS评分采用Wilcoxon检验，并发症及病死人数等计数资料采用率表示，计数资料用χ2检验，检测水准α=0.05。

2　结果

2.1颅内压变化 术后开颅组和钻孔组治疗后颅内压在术后48h内均呈逐渐上升趋势，48h后呈逐渐下降趋势，但开颅组上升的幅度小于钻孔组，两组的组间（F=20.158，P=0.027）、不同时点（F= 18.135，P=0.032）以及组间和不同时点的交互作用（F=32.524，P=0.006）差异均有统计学意义，详见表2。

2.2手术时间、血肿清除率及并发症的比较 开颅组的手术时间（130.7min±8.9min）长于钻孔组（50.3min±12.5min），开颅组血肿清除率（80.3%± 9.6%）高于钻孔组（52.5%±5.4%），开颅组肺部感染发生率（64.1%）高于钻孔组（32.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），开颅组的再出血率（7.7%）低于钻孔组（24.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），开颅组患者的病死率（17.9%）高于钻孔组（28.0%），差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。两种手术方式术前及术后CT影响结果见图1。

2.3两组患者术前以及术后mRS评分 出院时以及术后3个月对两组患者进行神经功能评价。经Wilcoxon检验，与术前相比，，开颅组术后mRS评分降低，差异均有统计学意义（Z=-0.398，P＜0.05）；钻孔组较术前mRS评分降低，差异有统计学意义（Z=-1.016，P＜0.05）。两组手术前mRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。经Wilcoxon检验，术后3个月时开颅组患者mRS评分低于钻孔组，差异有统计学意义统计值分别为（Z=-0.133，P＜0.05），见表4。术后3个月时，开颅组死亡3人，死亡率为7.7%，钻孔组死亡人数5人，死亡率为10%，差异无统计学意义（χ2=0.143，P=0.706）。

图1　A钻孔引流术前CT，B钻孔引流术后CT；C开颅血肿清除术前CT，D开颅血肿清除术后CT

表2　两组患者术后颅内压的比较cmH2O

表3　两组患者手术时间、血肿清除率及并发症的比较

3　讨论

本研究发现开颅血肿清除术组患者在术后早期降低颅内压、血肿清除率以及再出血率方面要优于钻孔组，但在术后7 d两组患者颅内压之间的差异并无统计学意义。开颅后可以在直视下清除患者的血肿组织及炎症刺激液化成的坏死组织，因此可以最大限度降低颅内压［3］。有研究报道HICH患者的水肿高峰期常常发生于发病后的24～96h及3～6d［4］，在早期降低颅内压有助于患者颅内体积发挥有效的代偿作用，提高脑血管的代偿能力，这与降低再出血的结果是一致的。而且HICH发病6h后血肿的周围会继发坏死灶，且与发病的时间成正相关［5］。清除血肿加引流术降低颅内压和减少血肿量是降低此病死亡率的有效因素，但是由于HICH患者通常是老年患者，开颅手术势必会增加患者的手术时间及手术切口的面积，这无疑会增加患者术后并发症的发生率。

开颅血肿清除术由于创伤大会造成其他方面的弊端，如果患者术后颅内压再次升高，开颅部位缺损会成为脑组织疝出的门户，患者术后脑疝常出现在此［6］。与之相比，钻孔引流术最大的优势在于创伤小，在CT定位下的精确。钻孔引流术的缺点是单管引流易阻塞，且患者血肿清除率要低于开颅血肿清除组［7，8］。开颅组患者肺部发生率、消化道出血率高于钻孔引流组，但是两组患者在病死率方面差异无统计学意义。

本研究的不足在于是回顾性研究，选择性偏倚不可避免，另外本研究纳入的样本量较小，随访时间为3个月，今后需进一步开展多中心大样本的随机对照试验以进一步证实这两种术式的优劣性，为临床应用提供依据。

表4　两组患者术前以及术后mRS评分［M（QL，QU）］

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（责任编辑：甘章平）

The Clinical effect of craniotomy versus sphenotresia drainage for treatment patients with hypertensive ce⁃rebral hemorrhage.

CHEN Gang，CHENG Jiyong.
Department of Neurosurgery，the Xinwen Mining Group LaiWu Center Hospital，LaiWu 271103，China.Tel：0634-6056205.

R743.34

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.010

*新汶矿业集团莱芜中心医院神经外科（莱芜271103）

**新汶矿业集团莱芜中心医院重症医学科

（E-mail：405226163@qq.com）

2015-11-25）