保守性手术治疗不同类型子宫内膜异位症合并不孕的疗效分析

张　阳（长沙市第四医院，湖南410006）

保守性手术治疗不同类型子宫内膜异位症合并不孕的疗效分析

张阳（长沙市第四医院，湖南410006）

目的探讨保守性手术治疗不同类型子宫内膜异位症（EMT）合并不孕的疗效。方法对该院2009年3月至2013年8月收治的行保守性手术治疗的不同类型EMT合并不孕患者的临床资料进行回顾性分析。结果180例EMT合并不孕患者中，妊娠66例，妊娠率为36.67%。其中腹膜型组与内囊型组妊娠率（42.62%、38.78%）均显著高于腺肌病型组（9.52%），差异有统计学意义（P＜0.05）；腹膜型组内使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗后，妊娠率（61.54%）显著高于未用药组（24.24%），差异有统计学意义（P＜0.01）。结论保守性手术可改善EMT合并不孕患者的妊娠率，尤其是腹膜型与内囊型EMT，而加用GnRH-a可显著提高腹膜型EMT患者的妊娠率。

不育，女（雌）性；子宫内膜异位症；保守性手术；妊娠率

子宫内膜异位症（EMT）为育龄期妇女多发病，近年来其发病率有逐年上升趋势。有研究显示，普通人群EMT的发病率为15%，而合并不孕症及慢性盆腔炎后，其患病率可高达35%［1］。在不孕症的发病原因中，EMT超过25%，而在单独因女方因素造成的不孕症患者中，40%归因于EMT［2］。在EMT合并不孕的治疗中，保守性手术治疗的目的在于减少或消除病灶，但术中仍存在肉眼难以辨别的微小病灶遗漏的可能性，一些腹膜后异位、粘连严重、盆底较深的病灶难以显露，故仍需要配合药物治疗，以抑制残留病灶，防止复发［3］。本研究对本院收治的180例行保守性手术治疗的不同类型EMT合并不孕患者的临床资料进行回顾性分析，探讨保守性手术及药物治疗对本病的疗效，现分析报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2009年3月至2013年8月本院收治的EMT合并不孕患者180例，其中原发不孕111例（原发不孕组），继发不孕69例（继发不孕组）。临床表现为痛经95例，月经紊乱34例，性交痛11例，肛门坠胀12例，妇科检查合并后穹隆结节20例，无典型症状8例。根据美国生育协会修订的子宫内膜异位症分期标准（AFS-r），180例患者中Ⅰ期24例，Ⅱ期54例，Ⅲ期78例，Ⅳ期24例。根据EMT类型将180例患者分为腹膜型组61例，内囊型组98例，腺肌病组21例。其中腹膜型组患者年龄21～47岁，平均（29.4±4.5）岁；体质量指数15～29 kg/m2，平均（21.0±4.6）kg/m2；不孕时间1～21年，平均（4.11±0.35）年；原发不孕39例，继发不孕22例。内囊型组患者年龄22～49岁，平均（30.1±4.7）岁，体质量指数16～29 kg/m2，平均（20.6±5.5）kg/m2；不孕年限1～22年，平均（4.13±0.30）年；原发不孕59例，继发不孕39例。腺肌病型组患者年龄23～48岁，平均（29.8±5.3）岁；体质量指数15～28 kg/m2，平均（20.5±6.9）kg/m2；不孕时间1～20年，平均（4.09±0.46）年；原发不孕13例，继发不孕8例。所有患者均经内分泌检查排除其他功能性或器质性疾病导致的排卵障碍，丈夫精液常规检查正常。排除术前3个月内使用过药物治疗者。各组患者在年龄、病程、体质量指数等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法180例患者均给予保守性手术治疗，包括恢复输卵管与卵巢正常解剖位置，对有粘连者进行盆腔粘连分解术；若患者合并卵巢内膜样囊肿，行囊肿剥离术并进行卵巢重建；若患者合并子宫腺肌瘤，行腺肌瘤剥除术治疗。电灼盆腔及腹膜异位病灶，经子宫向输卵管内注入亚甲蓝溶液，并进行输卵管通液检查，以充分了解输卵管通畅程度。其中85例输卵管外观无特殊，且通液畅，12例单侧输卵管不畅，63例双侧输卵管扭曲，输卵管伞端粘连不畅。对输卵管不畅或不通者，给予输卵管整形术治疗，进而恢复输卵管生理功能。电凝止血，术毕以生理盐水冲洗术腔，注入防粘连剂防止粘连。术后依据患者具体情况服用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），3～6个月为1个疗程；或服用孕三烯酮，3个月为1个疗程；或服用米非司酮，3个月为1个疗程。术后108例患者采用药物治疗，其中GnRH-a治疗98例，孕三烯酮治疗10例；未用药72例。

1.2.2观察指标对所有患者进行随访，随访时间12～36个月，平均（18.35±1.57）个月，无失访患者。观察不同类型不孕症及不同类型EMT患者的术后妊娠情况（包括GnRH-a妊娠率、孕三烯酮妊娠率、未用药妊娠率、总妊娠率）。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采取χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1原发不孕组和继发不孕组患者不同方式治疗后妊娠情况比较180例EMT合并不孕患者中，妊娠66例，总妊娠率为36.67%。原发不孕组总妊娠率明显低于继发不孕组，差异有统计学意义（χ2=21.87，P＜0.01）。而原发不孕组中GnRH-a治疗的妊娠率和未用药妊娠率均明显低于继发不孕组，差异有统计学意义（χ2=9.72、12.61，P＜0.01）；两组孕三烯酮治疗后妊娠率比较，差异无统计学意义（χ2=2.74，P＞0.05）。原发不孕组和继发不孕组同组内3种治疗方式治疗后妊娠率比较，差异均无统计学意义（χ2=4.73、1.09，P＞0.05）。见表1。

表1　原发不孕组和继发不孕组患者不同方式治疗后妊娠情况比较［%（n/n）］

2.2不同类型EMT患者治疗后妊娠情况比较腹膜型组与内囊型组总妊娠率均明显高于腺肌病型组，差异有统计学意义（χ2=7.78，P＜0.05）；腹膜型组使用GnRH-a治疗后，患者的妊娠率显著高于未用药组，差异有统计学意义（χ2=11.06，P＜0.01），使用孕三烯酮治疗后妊娠率与GnRH-a比较，差异无统计学意义（χ2=1.20，P＞0.05），使用孕三烯酮治疗后妊娠率明显高于未用药组，差异有统计学意义（χ2=5.30，P＜0.05），而内囊型组3种治疗方式治疗后的妊娠率比较，差异均无统计学意义（χ2=1.09，P＞0.05）。腺肌病型组21例患者中未使用孕三烯酮者，使用GnRH-a治疗后妊娠率与未用药组比较，差异无统计学意义（χ2=0.69，P＞0.05）。见表2。

表2　不同类型EMT患者治疗后妊娠情况比较［%（n/n）］

3　讨　论

EMT是指子宫内膜在子宫腔外出现而引发的疾病，是育龄期妇女常见的妇科疾病，该病呈慢性进展过程，临床主要表现为疼痛（痛经、性交痛、慢性盆腔痛）、盆腔包块、不孕等。在女性原因不孕症中，EMT是主要病因。EMT的产生除了与经期剧烈运动因素有关外，还与免疫防御功能缺陷、内分泌失调、生殖器官异常及遗传等因素有关［2，4］。EMT引发不孕是在多种机制共同作用下产生的，盆腔解剖结构的改变、输卵管结构及功能异常等均可干扰配子或胚胎运输；卵巢内膜异位囊肿损害卵巢内血管分布，进而减弱卵巢对于促性腺激素的反应，使卵巢储备降低；子宫异常收缩使精子运输和胚胎着床受到影响［5］。

临床治疗EMT合并不孕的目的在于恢复输卵管与卵巢之间正常的解剖位置，清除腹腔液及EMT病灶对生殖功能的影响，改善生育环境，阻止疾病进展［6-7］。随着人们对生活质量要求的不断提高，微创及保守性治疗成为EMT合并不孕患者的首选方法。有文献显示，继发性不孕发生的原因包括避孕失败、优生晚育、意外怀孕、婚前性行为等，生育前因人工流产、流产术后盆腔炎及盆腔粘连可导致输卵管粘连、折叠、扭曲等，均可导致继发不孕。而手术治疗能有效恢复输卵管解剖结构，故手术治疗继发不孕患者疗效较为满意。保守性手术治疗可剥除卵巢内膜异位囊肿，松解粘连，重建盆腔结构。手术过程中，大量生理盐水冲洗盆腔可有效降低盆腔液前列腺素（PGs）浓度，有助于卵泡生长，促进卵巢排卵与输卵管功能的改善，进而使EMT并不孕症患者的妊娠率得以提高。但单纯采取保守性手术治疗疗效欠佳，且术中对于一些隐匿病灶难以辨别，故仍需联合药物治疗。尽管输卵管因素是EMT合并不孕症的一个主要因素，手术治疗恢复输卵管解剖位置及功能能起到较为满意的疗效。但对于部分患者，尤其是原发性不孕患者，因输卵管因素只是EMT引发不孕的众多因素之一，除了输卵管因素外，还存在内膜容受性、腹腔内环境变化、内分泌变化等从解剖学上难以解释的因素，因此，单纯采取手术治疗疗效欠佳。本研究中，原发不孕患者的GnRH-a妊娠率要高于孕三烯酮妊娠率及未用药妊娠率。腹膜型EMT患者术后联合使用GnRH-a后，患者的妊娠率显著提高。GnRH-a可对垂体产生双向调节作用，通过抑制卵巢分泌性激素，暂时绝经，使残留病灶萎缩退化，进而促进内膜细胞凋亡，抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）引发白介素-8（IL-8）分泌，故可有效治疗EMT［8-9］。此外，本研究通过对比腹膜型、内囊型、腺肌病型3种类型EMT合并不孕症治疗后妊娠率发现，腹膜型、内囊型EMT治疗后妊娠率分别为42.62%和38.78%，均显著高于腺肌病型的9.52%。这也从侧面反映了EMT合并不孕症治疗后的疗效和病情严重程度并不呈正比。而腺肌病型EMT患者治疗后疗效较腹膜型、内囊型明显下降多与腺肌病型EMT本身引发的盆腔内环境及内膜化学及免疫变化等有关。

综上所述，对不同类型EMT合并不孕患者采取保守性手术治疗对重建盆腔结构、改善生育环境具有重要意义。而术后联合GnRH-a治疗则可进一步提高妊娠率，尤其是腹膜型EMT。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.031

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（2015-08-17）