早期肠内营养联合腹腔微创引流对重症急性胰腺炎免疫功能和营养状态的影响*

吴　静，王鹏飞，蔡　莹（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

早期肠内营养联合腹腔微创引流对重症急性胰腺炎免疫功能和营养状态的影响*

吴静，王鹏飞，蔡莹（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

目的探讨早期肠内营养支持联合腹腔微创穿刺引流对重症急性胰腺炎患者免疫功能和营养状态的影响。方法选取2012年8月至2015年2月入住该院的40例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，根据入院单双号随机分为观察组和对照组，每组20例。观察组患者在传统综合治疗基础上予以早期肠内营养支持联合腹腔微创穿刺引流，对照组患者予以传统综合治疗。观察两组患者治疗前后免疫功能［CD4/CD8比值、免疫球蛋白G（IgG）水平］、血清清蛋白及前清蛋白水平变化；入院第1、7、14、21天的白细胞、血淀粉酶水平及治疗后病死率、住院时间和治疗费用等。结果观察组患者治疗后血清CD4/CD8比值及IgG水平较治疗前、对照组治疗后明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗第7、14、21天白细胞及血淀粉酶水平均较对照组降低，治疗后血清前清蛋白水平显著高于治疗前，且较对照组治疗后明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者病死率［5.0%（1/20）］明显低于对照组［25.0%（5/20）］，住院时间及治疗费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论早期肠内营养支持联合腹腔微创穿刺引流治疗重症急性胰腺炎能够显著改善患者营养状况和免疫功能，治疗费用较低，治疗时间缩短，病死率低，疗效确切。

胰腺炎，急性坏死性；肠道营养；腹腔；引流术；营养状况；免疫功能

重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴脏器功能障碍或出现坏死、假性囊肿及脓肿等局部并发症的疾病［1］。该病病情较重，病理生理变化极为复杂，致死率极高，容易出现感染性休克或多器官功能衰竭，严重影响患者的生活质量和生命安全［2］。为探讨早期肠内营养支持联合腹腔微创穿刺引流对重症急性胰腺炎患者免疫功能和营养状态的影响，作者选取40例患者进行了相关研究，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2012年8月至2015年2月本院收治的40例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，其中男21例，女19例；年龄35～62岁，平均（41.25±2.55）岁。40例患者根据入院单双号随机分为观察组和对照组，每组20例。对照组患者中男11例，女9例；年龄36～61岁，平均（42.45±2.54）岁；发热6例，黄疸5例，休克4例，恶心、呕吐5例。观察组患者中男10例，女10例；年龄35～62岁，平均（42.64±2.32）岁；发热5例，黄疸4例，休克6例，恶心、呕吐5例。40例患者均伴上腹持续性剧烈胀痛。两组患者性别、年龄及病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入组患者均自愿参与本研究。

1.1.2纳入与排除标准（1）纳入标准：符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》［3］中重症急性胰腺炎的相关诊断标准；伴器官功能衰竭，胰腺坏死、假性囊肿及胰腺脓肿等并发症。（2）排除标准：不符合上述纳入标准者；既往存在严重脏器功能不全病史者。

1.2方法

1.2.1治疗方法

1.2.1.1对照组给予胰腺炎传统治疗及全胃肠外营养支持，传统治疗方法主要包括应用生长抑素、抗生素、补液、抑酸和胃肠减压、维持内环境稳定等。

1.2.1.2观察组在传统治疗基础上进行腹腔微创穿刺引流联合早期肠内营养支持，具体方法：（1）对患者实施局部麻醉，并于髂前上棘至脐连线中点处进行腹腔微创穿刺引流。（2）发病3 d内进行机械通气后留置胃管，运用24 h连续滴注和输液泵的方式，通过鼻饲补充短肽型肠内营养液［百普素，Milupa GmbH（德国），批号不详；其主要成分为水解乳清蛋白、麦芽糊精、植物油、矿物质、维生素和微量元素等，每袋125 g，含能量500 kcal］。第1天控制在每天能量总需要量的35%以内，即0.5～1.0袋百普素（62.5～125.0 g）；若患者未出现消化不良及反流等不良反应，则在第2天增加到每天能量总需求量的50%，即1.5～2.0袋百普素（187.5～250.0 g），并配合静脉滴注，以维持患者所需营养量。营养液温度宜控制在37℃左右。（3）肠内营养3 d后，胃管内可注入食用鸡汤、低脂肉汤及牛奶等普通食物，部分患者可以加用商品营养素整蛋白型肠内营养液［能全力，纽迪希亚制药（无锡）有限公司，批号不详；主要成分为蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素等，每瓶500 mL，1 kcal/mL］。（4）持续每天补充营养液5～6次，每次100～150 mL。（5）每天用温水冲洗管道2次，避免管道阻塞。（6）逐渐增加补充营养液滴速、浓度、数量及种类，每天增加剂量为每分钟10滴，若患者耐受，则最大可以增加至100 mL/h。（7）滴注过程中严密观察患者生命体征及病情变化，以便随时调整滴注速度和用量，避免冷刺激导致患者肠蠕动加快或出现痉挛、腹痛和腹泻等。（8）根据患者身体特征及病情变化情况，尽量给予充足的热卡：30～35 kcal/（kg·d）。（9）患者腹部症状消失，血、尿淀粉酶完全恢复正常，CT检查显示胰腺周围炎性渗出吸收后拔除营养管，并指导患者合理饮食。

1.2.2观察指标观察记录两组患者治疗前后免疫功能［CD4/CD8比值、免疫球蛋白G（IgG）水平］及血清清蛋白及前清蛋白水平变化；入院第1、7、14、21天时白细胞及血淀粉酶水平；比较两组患者治疗后病死率、住院时间及治疗费用的差异。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采取χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者治疗前后免疫功能变化比较观察组患者治疗后血清CD4/CD8比值及IgG水平较治疗前、对照组治疗后明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者治疗后血清CD4/CD8比值及IgG水平与治疗前比较无明显变化，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者治疗前后免疫功能变化比较（±s）

表1　两组患者治疗前后免疫功能变化比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

组别n CD4/CD8治疗前　治疗后IgG（g/L）治疗前　治疗后观察组对照组16.2±1.1ab9.4±0.4 20 20 1.32±0.02 1.38±0.04 1.87±0.04ab1.40±0.06 9.6±0.3 9.1±0.2

2.2两组患者治疗后白细胞及血淀粉酶水平比较观察组患者于治疗第7天起白细胞及血淀粉酶水平均较对照组降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者治疗后白细胞及血淀粉酶水平比较（±s）

表2　两组患者治疗后白细胞及血淀粉酶水平比较（±s）

注：-表示无此项。

组别n 白细胞总数（×109L-1）第1天　第7天　第14天　第21天观察组对照组20 20 tP --17.51±2.01 17.49±2.02 0.03 ＞0.05 12.12±3.05 13.61±1.03 -2.07 ＜0.05 9.05±1.53 11.25±3.32 -2.69 ＜0.05 7.51±2.09 8.16±2.32 -0.93 ＜0.05组别n 血淀粉酶（U/L）第1天　第7天　第14天　第21天观察组对照组20 20 tP --1 217.26±3.25 1 218.13±1.75 -1.05 ＞0.05 214.31±3.06 325.15±2.53 -124.85 ＜0.05 167.26±2.35 227.51±2.06 -86.22 ＜0.05 64.26±2.08 111.47±2.25 -68.90 ＜0.05

2.3两组患者治疗前后血清清蛋白及前清蛋白水平变化比较两组患者治疗前后血清清蛋白水平无明显变化，差异无统计学意义（t=0.97，P＞0.05）；观察组患者治疗后血清前清蛋白水平显著高于治疗前（t=38.96，P＜0.05），并且较对照组治疗后明显升高，差异有统计学意义（t=31.09，P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者治疗前后血清清蛋白及前清蛋白水平变化比较（±s）

表3　两组患者治疗前后血清清蛋白及前清蛋白水平变化比较（±s）

注：与同组治疗前比较，t=38.96，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，t= 31.09，bP＜0.05。

组别n 清蛋白（g/L）治疗前　治疗后前清蛋白（mg/L）治疗前　治疗后36.57±3.04 33.30±2.06观察组对照组20 20 35.32±5.02 34.28±4.04 175.3±8.3 174.2±7.2 289.2±10.1ab188.4±10.4

2.4两组患者病死率、住院时间及治疗费用比较观察组患者病死率明显低于对照组，住院治疗时间及治疗费用明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者病死率、住院时间及治疗费用比较

3　讨　论

重症急性胰腺炎发病急，病情非常严重，并发症较多，具有极高的致死率［4］。在患者发病的急性反应期，由于胰酶的过早激活及激活的胰酶从胰泡细胞和胰管中释放出来，导致胰腺自身消化［5］。当胰腺出现炎症和坏死时，体内的单核-巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞被激活并且释放大量炎症介质和细胞因子，在胰酶及细胞因子和各种炎症介质的共同作用下，血管通透性增加、内皮出现损伤、高凝状态等加重了胰腺循环障碍，进而导致胰腺出血、缺血和坏死［6］。因此，治疗重症急性胰腺炎的重要方法是减少炎症介质和细胞因子的再吸收及保护器官功能［7］。腹腔微创穿刺引流操作较为简单，并且患者依从性较高，通过有效引流，能减少炎症介质、细胞因子的再吸收，以缓解器官遭受的损伤，保护了器官功能，有助于肠功能的早期恢复，大大降低了发生肠源性感染的概率［8］。

重症急性胰腺炎发生后，患者机体迅速出现超高代谢、免疫功能减退及全身内环境紊乱和营养不良［9］。有研究表明，必要的营养支持与患者脏器功能的恢复和维护密切相关，并且可有效提高患者免疫功能和抗感染能力［10］。有效的营养支持不仅可改善患者胰腺炎自然病程，同时对降低并发症发生率和致死率也具有重要作用［11］。肠外营养支持虽然几乎不具有刺激作用，并且能够使胰腺得到“休息”，但有专家指出，长期对患者进行肠外营养支持容易导致肠系膜上皮萎缩、通透性增加、肠道菌群失调、肠道免疫屏障破坏，以及细菌和毒素移位等，进而导致胰腺等器官出现继发性感染和菌血症等，严重者会出现呼吸窘迫综合征等危害极大的并发症［12］。而肠内营养支持在发挥肠外营养能量支持作用的同时，还可以对肠道屏障进行维护，可有效降低感染、脏器衰竭发生率，显著缩短患者住院时间、降低治疗费用。毕展建等［13］指出，对患者进行肠内营养支持时，营养物质通过门静脉进入肝脏，有助于蛋白质的合成及代谢调节。而小肠黏膜参与吸收作用，有利于保障肠黏膜结构及功能的完整性，促进消化液分泌，使肠黏膜和肝脏血液供应得到改善［14］。此外，肠内营养支持能防止黏膜酸中毒和通透性增高，显著改善患者肠道免疫功能，促进肠运动功能的恢复，还能促进肠黏膜一氧化氮的释放，降低患者内毒素血症和肠内细菌异位［15］。本研究采用早期肠内营养支持联合腹腔微创穿刺引流的观察组患者血清CD4/CD8比值及IgG水平较对照组明显升高；此外，观察组患者于治疗第7天起白细胞及血淀粉酶水平均较对照组降低，且治疗后血清前清蛋白水平显著高于治疗前和对照组治疗后，患者病死率（5.0%）明显低于对照组（25.0%），住院时间及治疗费用均显著少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步说明运用早期肠内营养支持联合腹腔微创穿刺引流治疗重症急性胰腺炎疗效确切，能显著改善患者各项指标，并且治疗费用较低，治疗时间短，显著降低了病死率，值得进一步在临床推广应用。

［1］陶有金，张建坡，王世超.急性重症胰腺炎31例外科治疗分析［J］.中国现代医学杂志，2011，21（8）：1034-1036.

［2］杨冲.羟乙基淀粉及腹腔微创穿刺引流对重症急性胰腺炎早期腹内压及炎症因子的影响［D］.武汉：华中科技大学，2014.

［3］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）［J］.现代消化及介入诊疗，2007，12（3）：206-208.

［4］李炜.早期肠内营养加用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者细胞免疫和营养状态的影响［J］.中外医学研究，2013，11（10）：3-4.

［5］杨宁梅，申艳玲，王丽，等.早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者机体综合状态的影响［J］.海南医学，2013，24（24）：3616-3618.

［6］曾志强，陈汝福，裘华德，等.负压封闭引流技术治疗重症急性胰腺炎的临床研究［J］.中国现代医学杂志，2010，20（6）：844-847.

［7］杨吉荣，王蕊娜，武华.复合膳食纤维对急性重症胰腺炎大鼠肠黏膜上皮紧密连接蛋白和肌球蛋白轻链激酶的影响［J］.中国医药导报，2012，9（18）：37-38.

［8］吕晓芳，方立峰，马瑞丽，等.早期肠内营养加用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者营养状态的影响研究［J］.中国实用医药，2013，8（15）：104-105.

［9］周鲜英，王磊，刘文侠.重症急性胰腺炎患者早期肠内营养支持的护理［J］.实用全科医学，2008，6（5）：534-535.

［10］董文舒，范旻，姚俊英，等.益生菌肠内营养治疗重症急性胰腺炎临床效果分析［J］.现代医药卫生，2014，30（5）：664-665.

［11］许文捷，朱培庭，高炬，等.早期肠内营养联合锦红汤对重症急性胰腺炎患者血浆中炎性介质的影响［J］.中国中西医结合外科杂志，2014，20（4）：346-349.

［12］张宪华，王滨，方周宾.早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者机体免疫及营养状态的影响［J］.海南医学，2015，26（8）：1132-1134.

［13］毕展建，高飞.早期肠内营养加用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者营养状态的影响研究［J］.中国医学创新，2013，10（21）：46-47.

［14］蒋胜昌，贾萌，李俊.负压封闭引流在重症急性胰腺炎手术后的应用观察［J］.中国实用医刊，2015，42（8）：36-37.

［15］王玉，张泓.早期肠内营养对重症急性胰腺炎的疗效［J］.中国急救医学，2013，33（3）：250-253.

Effect of early enteral nutrition support combined with minimally invasive drainage of abdominal cavity on immune function and nutritional status in patients with severe acute pancreatitis*

Wu Jing，Wang Pengfei，Cai Ying（Second Affili-ated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo investigate the effect of early enteral nutrition support combined with minimally invasive percutaneous drainage of abdominal cavity on the immune function and nutritional status in the patients with severe acute pancreatitis （SAP）.Methods40 cases of SAP in our hospital from August 2012 to February 2015 were selected as the research subjects and randomly divided into the observation group and the control group according to the odd and even number of admission，20 cases in each group.The observation group was given early enteral nutrition support combined with minimally invasive percutaneous drainage of abdominal cavity based on the traditional comprehensive treatment，while the control group was given the traditional comprehensive treatment.The immune function（CD4/CD8 ratio，IgG level）before and after treatment，serum albumin and prealbumin change，WBC，blood amylase level on 1，7，14，21 d after admission，mortality after treatment，hospitalization time and treatment cost were also observed.ResultsThe serum CD4/CD8 ratio and IgG level after treatment in the observation group were significantly improved compared with the before treatment and the control group after treatment，the difference was statistically significant（P＜0.05）；WBC and blood amylase levels on 7，14，21 d of treatment in the observation group were decreased compared with the control group，the serum prealbumin level was significantly higher than before treatment，moreover significantly increased compared with the control group after treatment，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the mortality in the observation group was 5.0%（1/20），which was significantly lower than 25.0%（5/20）in the control group，the hospitalization time and treatment costs were significantly less than those in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Early enteral nutrition support combined with intraperitoneal drainage in the treatment of SAP can significantly improve the nutritional status and immune function with low treatment costs，short treatment time，low mortality and definite effect.

Pancreatitis，acute necrotizing；Enteral nutrition；Abdominal cavity；Drainage；Nutritional status；Immunologic function

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.003

A

1009-5519（2016）01-0008-03

国家自然科学基金面上项目（81301630）。

吴静（1986-），硕士研究生，主要从事重症急性胰腺炎发病机制研究和临床诊疗工作。

（2015-09-23）