门诊病历质量调查分析及持续改进

黄翔南通大学附属医院门诊部，江苏南通　226001

门诊病历质量调查分析及持续改进

黄翔
南通大学附属医院门诊部，江苏南通226001

目的 通过门诊病历质量检查，提高门诊病历质量。方法 随机抽取2015年门诊病历，按照门诊病历质量评分标准，进行检查分析。结果 门诊病历合格率97%，不合格门诊病历最常见缺陷为现病史书写不全。结论 门诊病历质量检查是医院医疗质量管理的重要组成部分，医院要通过门诊病历质量检查，找出门诊病历的质量缺陷，分析原因，制定改进措施，提高门诊病历质量。

门诊病历；质量；持续改进

病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，门诊病历记录了患者在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医务人员的业务素质和医疗水平，同时间接反映了医院的管理水平。在涉及医疗纠纷时，门诊病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，它又是有关医疗付费的凭据［1］。因此，医院制定了门诊病历质量评分标准，对2015年门诊病历进行随机抽查，分析门诊病历质量缺陷，提出对策，持续改进门诊病历质量，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析该院2015年门诊部组织开展的门诊病历质量检查记录。门诊部每月抽调病案质量检查专家库成员在门诊药房窗口随机抽取门诊病历200份、住院病区随机抽取门诊病历500份，共计8 400份门诊病历进行质量检查。

1.2方法

根据《三级综合医院等级评审标准和实施细则》《病历书写基本规范》《病历质量考核评价标准》，制定医院门诊病历质量评分标准，采用百分制和缺陷制相结合的方法进行，其中85分以上为甲级、轻度缺陷；85～70分的为乙级、中度缺陷；69分以下的为丙级、重度缺陷，为不合格门诊病历。评分内容包括一般项目、主诉、现病史、查体、辅助检查、处理、诊断、医师签名、病历书写，具体标准见表1，门诊部组织专家对随机抽取的门诊病历进行质量检查，找出门诊病历的质量缺陷，分析原因，制定改进措施。

表1　门诊病历质量评分标准

2　结果

2.1门诊病历合格率

2015年随机抽取8 400份门诊病历，其中不合格病历247份，合格率为97%。

2.2不合格门诊病历缺陷构成

不合格门诊病历缺陷构成中，现病史书写不全欠准确，重要的过去史无记载缺陷频次最高，为252次，占34%，其次是查体不全，阳性体征未按要求进行描述，共127次，占17.2%。处理意见记录不全或采取的治疗措施无记录、无主诉或主诉描述不规范也占一定的比例，分别为12.7%、11.7%。见表2。

表2　不合格门诊病历缺陷构成

3　讨论

3.1不合格门诊病历缺陷构成分析

不合格门诊病历中最常见的缺陷是现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含糊，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。

不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征、阳性体征描述欠规范。

不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用；对进行有创性检查、治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字；患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写“拒”，而无患者或家属签字。

不合格病历中无主诉或主诉描述不规范多数表现为写了主要症状而无发病时间。

3.2不合格门诊病历缺陷原因分析

高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。与发达国家相比，我国医生的数量远远不足，我国平均每千人拥有医生约1.7人，而美国约为2.6人。此外，我国的分级就诊、转诊等制度还未完全落实，这导致大中型公立医院门诊医生的工作量及强度大。该院作为首批被卫生部评定的三级甲等医院，每天门诊量超过5 000人次，门诊出诊医生每天面对大量的患者，在书写门诊病历时不得不追求速度［2］，造成门诊病历记载简单、字迹潦草。

部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱。门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用，是医疗机构举证的重要依据之一。无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉［3］。以2011年5月一急诊内科法律诉讼为例，夜班接诊医生在处理一位重症心肌炎患者时病历记载过于简单，部分治疗医嘱未及时记载，病人死亡后引发纠纷诉讼，最后法院认定医院病历记载不全存在一定过错。

门诊医生出诊的间断性。门诊医师多采取每天轮换的方式，造成部分患者第一天挂号、就诊、检查，第二又换另一个医生看报告、下医嘱。因此有些门诊病历往往由多个医师共同完成，由于不连贯，导致门诊病历处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录。

责任心不强。个别医务人员责任心不强，表现在询问病史不够详细，遗漏主要病史，查体不认真。以2015 年3月一急诊儿科法律诉讼为例，医生接诊一呕吐半天患儿时，未详细询问病史，未做体格检查，患儿死亡后引发法律诉讼，尸检显示患儿系外伤导致肠破裂穿孔导致腹膜炎，法院认定诊疗过程存在过错，承担50%民事责任。

3.3管理对策及持续改进

3.3.1合理安排医生工作量医院门诊部与临床科主任根据各临床科室业务特点，各临床医生接诊速度，为每位医生制定个性化的号源数量，在满足患者需求的同时充分考虑到医生的负荷，保证门诊病历的书写质量。

3.3.2加强法律法规的培训增强法律和自我保护意识。医院通过年轻医生参加医疗诉讼案件庭审旁听；工作两年内医生到医务处、门诊部轮转参与投诉和纠纷接待；参加行风办、门诊部、医务处组织的投诉案例分析会；学习医院网站医疗纠纷案例教育课件等多种途径提高医务人员风险意识和防范意识，时刻牢记规范书写门诊病历的重要性。

3.3.3提高门诊出诊医师的连续性做到门诊医师相对固定。根据医院门诊工作的特点，科室尽量多安排临床经验丰富、业务水平过硬的医师在门诊工作，同时针对各专科特点，要求部分科室安排常驻门诊医生，或3个月一轮换，保证门诊医师的相对固定。

3.3.4多渠道、多形式加强门诊病历书写的业务培训对新入职医生和实习、进修生进行门诊病历书写规范的岗前培训、考试；将门诊病历书写规范汇编于应知应会口袋本，临床医生人手一册，让医生随时翻阅、学习，并纳入到“三基三严”考试中。

3.3.5成立病案质量检查专家库专家库实行动态管理。凡具备副高以上职称、热心病历质量管理、门诊病历质量良好的医务人员可进入专家库，对在检查中查出丙级、重度缺陷门诊病历的，该专家自动退出专家库。对退出专家库成员的门诊病历要加强检查，促进其再次进入专家库［4］。

3.3.6制定标准，并对标准持续改进根据《三级综合医院等级评审标准和实施细则》《病历书写基本规范》《病历质量考核评价标准》，制定医院门诊病历质量评分标准［5］，并根据省厅要求对标准持续改进。

3.3.7加强院科两级质控考核院部成立病案管理委员会定期分析全院病历质量情况，门诊部每月抽调病案质量检查专家库成员对门诊病历进行检查，将有问题的情况现场汇总一式两份，一份由科室主任签收，一份上交门诊部，门诊部对所查出的问题汇总，形成书面整改通知书发到科室，要求限期整改，同时对科室进行考核，在下一轮检查中对整改情况进行督查；科室根据整改通知书内容向门诊部提交书面整改措施，同时科室对不合格病历责任人进行二次考核。

3.3.8加大宣传，强化患者对门诊病历的保存意识门诊病历由患者保管，经常出现患者复诊时不携带初诊门诊病历，复诊时重新注册挂号，导致医生不知初诊病情，系统也查不出患者初诊检验检查报告；患者未携带门诊病历要求简易门诊直接开药的现象。因此医院通过宣传展板、医生提醒、病历上注明等方式提醒患者保存并携带门诊病历［6］。

4　思考

为提高医疗质量，最大限度的保障患者安全，医院制定了病历质量管理规定，建立起病历质量管理长效机制，门诊病历的质量有了大幅度的提高，但由于纸质门诊病历的局限性，医生每天要接诊大量患者，需要花大部分时间用于手工书写门诊病历，因此容易出现字迹不清、内容不完整等情况。同时门诊病历由患者带走，医院留在信息系统中的只有处方及检查信息记录，医院管理者难以对过程和质量进行监控和管理［7］。因此医院将依托信息化建设，逐步推行门诊电子病历，使得门诊病历书写规范化，医院监管常态化。

门诊病历是对患者疾病发生、发展、转归、检查、诊断、治疗过程的记录，是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的依据，也是处理医疗纠纷的法律证据。所以规范和完善病历质量，对预防医疗纠纷发生，在尊重患者权利的基础上保护医务人员的合法权益至关重要。门诊病历质量检查是医院医疗质量管理的重要组成部分，是提高医务人员业务素质和医疗水平的重要手段。因此，医院要通过门诊病历质量检查与PDCA循环的阶梯式运转结合［8］，通过门诊病历质量检查找出门诊病历存在问题，查出产生问题的原因，针对原因制定整改计划，再组织学习实施整改计划，经过周而复始循环运转，促进门诊病历质量的提高［9］，保障医疗安全。

［1］国家卫生计生委.病历书写基本规范（2010版）［S］.2010，3.

［2］周晓琴，龙雅玲，霍胜军.门诊病历的常见缺陷及对策［J］.中国病案，2012，13（9）：6-8.

［3］杜瑞凤，吕维杰，张萍.重视病历书写，应对医疗纠纷［J］.中国社区医师，2014，30（31）：170-173.

［4］沙震宇，仇永贵，戴林.加强病历质量管理的做法［J］.解放军医院管理杂志，2013，20（2）：134-136.

［5］万丽萍，李扬.以质量管理工具持续改进运行病历质量的实践［J］.江苏卫生事业管理，2015，26（1）：58-59.

［6］侯瑞田，张爱玲，杨建鲁.基层医院门诊病历质量问题分析和对策［J］.黑龙江医学，2013，37（1）：51-52.

［7］全宇，孟群，胡建平，等.门诊电子病历的实现及意义［J］.现代医院管理，2015，13（5）：9-11.

［8］居景灏.PDCA循环在电子病历质量控制管理中的应用体会［J］.医药前沿，2012，2（18）：278-279.

［9］贺晨婕，陶静，周正荣.PDCA循环法对病历质量管理影响的对比研究［J］.中国肿瘤，2014，23（10）：846-848.

Survey Analysis and Continuous Improvement of Medical Record Quality in Outpatient Service

HUANG Xiang
Outpatient Department，Affiliated Hospital to Nantong University，Nantong，Jiangsu Province，226001 China

Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.Methods The medical records in 2015 were randomly extracted，and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service.Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%，and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing.Conclusion The examination of medical record quality in outpatient service is an important component in the hospital medical quality management，and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service，analyze causes，make improvement measures and improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.

Medical record in outpatient service；Quality；Continuous improvement

R197.3

A

1672-5654（2016）07（b）-0173-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.173

黄翔（1982.8-），男，江苏南通人，本科，助理研究员，研究方向：医院管理，E-mail：hxfiy@126.com。

（2016-04-12）