单孔胸腔镜治疗老年自发性气胸及术后血清学指标评估

向 佳李小燕*

单孔胸腔镜治疗老年自发性气胸及术后血清学指标评估

向 佳①李小燕①*

目的:分析单孔胸腔镜治疗老年自发性气胸的手术效果及术后血清学指标水平,探讨单孔胸腔镜的手术应用价值.方法:回顾性分析78例老年自发性气胸患者的临床资料,依据手术方式的不同将其分为单孔胸腔镜组(35例)与传统胸腔镜组(43例),比较两组患者的手术指标、术后疼痛评分及围术期血清指标水平差异.结果:单孔胸腔镜组患者的手术时间、术后引流时间及总住院时间均短于传统胸腔镜组,两组相比差异有统计学意义(t=7.183,t=5.294,t=6.938; P<0.05);单孔胸腔镜组患者术中出血量及术后引流量少于传统胸腔镜组,两组相比差异有统计学意义(t=6.883,t=8.735;P<0.05);单孔胸腔镜组患者术后24 h、72 h及1周以内的疼痛评分较低,较传统胸腔镜组患者具有明显优势,两组相比差异有统计学意义(t=6.882,t=5.724, t=5.284;P<0.05);在血清学指标方面,术后单孔胸腔镜组患者的高敏C反应蛋白(CRP)、血清白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)水平低于传统胸腔镜组,两组比较差异有统计学意义(t=8.293,t=7.274,t=9.284,t=7.183;P<0.05).结论:单孔胸腔镜用于老年自发性气胸的治疗,其在减少手术创伤、降低手术疼痛及优化全身炎症相关因子方面比传统胸腔镜手术更具有优势.

自发性气胸;单孔胸腔镜;老年;α1-抗胰蛋白酶

向佳,女,(1972- ),大专,副主任护师.绵阳市中心医院手术室,从事手术室护理工作.

[First-author's address] Operation Room, The Central Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China.

肺大泡破裂引起的自发性气胸在临床最为多见,其中以老年人群为主,常规治疗方式包括胸腔穿刺、胸腔闭式引流,但治疗后复发率较高[1].手术治疗是降低自发性气胸复发率的有效方式,多选择胸腔镜手术治疗.传统胸腔镜手术多采用倒三角形的三孔操作,可以有效切除病变肺组织,但是患者术后出血较多、疼痛显著.而单孔胸腔镜手术是在传统微创手术的基础上进一步改进产生,通过减少手术切口来减轻术中对肋间神经及血管的损伤,最终优化患者的术后恢复情况[2-3].本研究回顾性分析78例老年自发性气胸患者的临床资料,比较传统胸腔镜与单孔胸腔镜手术的利弊.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月至2014年6月间在绵阳市中心医院接受治疗的78例老年自发性气胸患者,对其病历资料进行回顾性研究分析.依据手术方式的不同将其分为单孔胸腔镜组(35例)与传统胸腔镜组(43例).单孔胸腔镜组中男性20例,女性15例;年龄62～73岁,平均(68.71±5.02)岁;其中单侧气胸25例,双侧气胸10例.传统胸腔镜组中男性24例,女性19例;年龄61～72岁,平均(67.85±5.11)岁;其中单侧气胸28例,双侧气胸15例.比较两组患者的手术指标、术后疼痛评分及围术期血清指标水平差异.两组患者基线资料比较无差异,具有可比性.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①经临床影像学检查确诊病例;②肺压缩体积达30%以上,且经保守治疗5 d以上未见明显好转者;③患者年龄>60岁;④不伴有心肺等重要脏器功能不全,可以耐受手术创伤;⑤患者及家属签署知情同意书.

(2)排除标准:①伴血小板功能异常或者凝血因子缺乏;②胸腔有明显粘连的患者.

1.3 手术方法

(1)单孔胸腔镜组.全麻后置入双腔气管插管,呼吸机辅助通气后选择合适潮气量并调节气道压力.患者健测卧位,于锁骨中线及腋前线间的第5肋间作切口(2.0 cm),置入5 mm 30°胸腔镜进行肺叶、肺大泡及漏气部位等的探查.术中采用电钩分离粘连,理清肺与胸膜间层次,避免损伤肋间血管及纵隔大血管.腔镜置于切口下缘,其上置入弯头卵圆钳进行肺组织钳夹,腔镜及卵圆钳之间置入内镜直线切割吻合器,切除肺大泡.若出现吻合器置入困难时,可以先退出腔镜,待吻合器置入后再置入腔镜.膨肺后检查有无漏气,纱布球胸膜摩擦后逐层缝合切口,将胸腔闭式引流管置于腋后线第8肋间切口处.

(2)传统胸腔镜组.全麻双腔气管插管后,单肺通气.患者健测卧位,于腋中线第7肋间作一切口(1.5 cm),作为观察孔,置入30°胸腔镜;于腋前线第3肋作第1切口(2 cm),作为主操作孔,于腋后线第8肋间作第2操作孔(1.5 cm),整个手术切口呈三角形,术中具体操作同单孔胸腔镜组.

1.4 观察指标

记录两组患者的手术时间及术中出血量,术后于病房中记录胸管引流时间、术后引流量及总住院时间.采用视觉模拟评分法(VAS)对患者术后24 h、72 h及1周的主管疼痛感受进行评价.采用酶联免疫吸附测定法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)测定手术前及术后12 h的高敏C反应蛋白(highsensitive C-reactive protein,hs-CRPCRP)、血清白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)水平.

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0软件对数据进行分析,计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验,计数资料采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 手术相关指标

单孔胸腔镜组患者治疗的手术时间、术后引流时间及总住院时间均短于传统胸腔镜组,两组相比有差异(t=7.183,t=5.294,t=6.938;P<0.05);术中出血量及术后引流量少于传统胸腔镜组,两组相比有差异(t=6.883,t=8.735;P<0.05),见表1.

2.2 疼痛评分

单孔胸腔镜组患者术后24 h、72 h及1周的疼痛评分值均低于传统胸腔镜组,两组相比差异有统计学意义(t=6.882,t=5.724,t=5.284;P<0.05),见表2.

2.3 血清指标

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表2 两组患者术后疼痛评分比较(±s)

表2 两组患者术后疼痛评分比较(±s)

表3 两组患者围术期血清指标水平比较(±s)

表3 两组患者围术期血清指标水平比较(±s)

两组患者术前hs-CRP、IL-1、TNF-α及α1-AT水平相比,差异无统计学意义(t=0.394, t=0.418,t=0.339,t=0.472;P>0.05),术后单孔胸腔镜组患者的血清hs-CRP、IL-1、TNF-α及α1-AT水平明显低于传统胸腔镜组,两组相比差异有统计学意义(t=8.293,t=7.274,t=9.284, t=7.183;P<0.05),见表3.

3 讨论

自发性气胸以老年人群多见,常继发于肺部基础病变,如慢性阻塞性肺疾病、胸膜下肺大泡等,同时老年患者基础心肺功能较差,合并多种疾病,对手术的耐受力大幅降低.非手术治疗方式,包括持续胸腔闭式引流对老年自发性气胸有效,但是住院时间长、并发症多,存在20%左右的复发率[4-5].老年自发性气胸患者若持续漏气2 d以上,自愈可能性较低,而手术治疗是较为理想的方式.对自发性气胸的手术治疗目前多采用微创腔镜手术,术式包括传统胸腔镜手术及单孔胸腔镜手术[6].

传统胸腔镜手术具有3个操作孔,其优势在于:①操作器械从不同孔进入,避免器械间干扰;②电刀切割过程中产生的烟雾可以及时从另一孔中排出,避免对手术视野产生影响;③术中出血可以及时采用其他器械配合止血[7];④利于胸腔粘连者的操作.但是多孔操作仍然存在弊端,如胸壁肌肉损伤后易出血且止血时间长;多个操作孔可造成胸壁神经损伤,患者术后疼痛感受明显,严重者存在感觉异常及一定程度运动障碍[8].

微创手术是外科发展前进的方向,单孔胸腔镜手术是指仅采用一个切口完成整个手术操作,观察镜及手术器械均通过同一手术切口.单孔胸腔镜切口兼顾了病灶位置、术后引流效果及切口的美观,术中若发生突发状况可以便捷的转为传统胸腔镜手术或者开胸手术[9].单孔胸腔镜在不增加手术难度的前提下,以胸腔镜手术器械中的头端关节为媒介,将传统的胸腔镜倒三角形切口移至胸腔内,术中切口保护器的使用可以减少肋间神经损伤,降低术后胸壁疼痛感受[10].

本研究中选择接受手术治疗的老年自发性气胸患者,手术方式包括传统胸腔镜手术及单孔胸腔镜手术.在手术指标及术后恢复方面,单孔胸腔镜组患者手术时间、术后引流时间及总住院时间短于传统胸腔镜组,术中出血量及术后引流量少于传统胸腔镜组,术后24 h、 72 h及1周的疼痛评分低于传统胸腔镜组,充分表明在熟练掌握胸腔镜技术的前提下,单孔胸腔镜手术并不会增加手术操作的时间,由于其减少了手术切口及腔镜器械对肋间神经的压迫,患者术后胸腔出血及肋间神经疼痛感受均减少,有利于患者的术后恢复[11].

手术及疼痛均会造成患者的应激状态,出现交感神经兴奋、肾上腺皮质分泌增多,由此引发各种微环境和代谢的变化,若应激反应过激时,机体抵抗力降低、各种伤害性反应出现.CRP是反映机体应激程度的敏感指标,属于非特异性炎症标志物,间接反应组织损伤[12-13].手术应激可以激活中性粒细胞、血管内皮细胞,其释放IL-6、IL-1及氧自由基,进一步促使CRP在肝脏内生成.TNF-α是创伤应激的重要调节因子,可以趋化并激活粘附分子的表达,进一步诱导IL-1、IL-6产生,启动炎症反应[14].α1-AT属于弹性蛋白水解酶抑制物,在肺部疾病中当α1-AT缺乏可造成肺气肿出现,是自发性气胸产生的重要因素之一[15].本研究结果显示,单孔胸腔镜组患者的血清hs-CRP、IL-1、TNF-α以及α1-AT水平明显低于传统胸腔镜组,提示单孔胸腔镜手术具有微创手术的特性,对老年患者产生的创伤性应激较轻,术后患者反应性全身炎症反应亦较弱,有利于肺复张及机体全身状态的恢复.

综上所述,单孔胸腔镜手术是一种在外科微创手术指引下,在传统胸腔镜基础上改进的全新胸腔镜手术方式,在减少手术创伤、降低术后疼痛以及促进患者术后恢复方面具有一定优势,是治疗老年自发性气胸的理想手术方式.

[1]Pagès PB,Delpy JP,Falcoz PE,et al.Videothora -coscopy versus thoracotomy for the treatment of spontaneous pneumothorax:a propensity score analysis[J].Ann Thorac Surg,2015,99(1):258-263.

[2]Lopez ME,Fallon SC,Lee TC,et al.Management of the pediatric spontaneous pneumothorax:is primary surgery the treatment of choice?[J].Am J Surg,2014,208(4):571-576.

[3]姜晓萍.胸腔镜与开胸术治疗创伤性血气胸对高敏C反应蛋白的影响[J].当代医学,2014,20(4):104-107.

[4]Chen JS,Chan WK,Yang PC.Intrapleural minocycline pleurodesis for the treatment of primary spontaneous pneumothorax[J].Curr Opin Pulm Med,2014,20(4):371-376.

[5]Kurihara T,Kawano D,Okamoto T,et al.A case of surgical treatment for a bilateral pneumothorax that occurred in a patient with severe asbestosis and advanced emphysema[J]. Fukuoka Igaku Zasshi,2014,105(1):28-31.

[6]徐涛.单操作孔胸腔镜治疗自发性气胸的疗效分析[J].中国当代医药,2011,18(14):184.

[7]Iqbal SI,Molgaard C,Williamson C,et al.Purpos -eful creation of a pneumothorax and chest tube placement to facilitate CT-guided coil localization of lung nodules before video-assisted thoracoscopic surgical wedge resection[J].J Vasc Interv Radiol,2014,25(7):1133-1138.

[8]How CH,Tsai TM,Kuo SW,et al.Chemical pleurodesis for prolonged postoperative air leak in primary spontaneous pneumothorax[J].J Formos Med Assoc,2014,113(5):284-290.

[9]Tsou KC,Huang PM,Hsu HH,et al.Role of computed tomographic scanning prior to thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].J Formos Med Assoc,2014,113(9):606-611.

[10]黄立志,曹庆东.单孔胸腔镜手术与传统胸腔镜手术治疗自发性气胸疗效的对比研究[J].宁夏医科大学学报,2014,36(6):650-652.

[11]Deviri E,Zuckermann B,Naftali Y,et al.Initial treatment of primary spontaneous pneumothorax by a team which does not include a thoracic surgeon[J].Harefuah,2013,152(9):534-538.

[12]温佳新,初向阳.单孔胸腔镜手术在自发性气胸治疗中的应用[J].中国内镜杂志,2012,18(4):428-430.

[13]Saikawa D,Okushiba S,Kawata M,et al.Efficacy and safety of artificial pneumothorax under two-lung ventilation in thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer in the prone position[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2014,62(3):163-170.

[14]梁柱,陈捷,林立尧,等.单孔与三孔法电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸的效果比较[J].广东医学院学报,2013,31(4):379-382.

[15]Kawashima M,Murakawa T,Takahashi T,et al. Secondary spontaneous pneumothorax due to a ruptured bulla at a left-sided azygoesophageal recess in a patient with right aortic arch[J]. Kyobu Geka,2013,66(7):563-565.

Effect of single-hole thoracoscopic surgical treatment on elderly spontaneous pneumothorax patients' postoperative assessment and serological markers

XIANG Jia, LI Xiao-yan

Objective: To analyze the effect of single-hole thoracoscopic surgical treatment on elderly spontaneous pneumothorax patients' postoperative assessment and serological markers and explore single-hole thoracoscopic surgery application. Methods: 78 cases of elderly patients with spontaneous pneumothorax were retrospectively analyzed, and divided into single-hole thoracoscopy group with 35 patients and conventional thoracoscopic group with 43 patients. Then the surgery indicators, postoperative pain scores and perioperative serum target level differences were compared between the two groups. Results: The operative time, postoperative drainage time and total hospital stays of singlehole thoracoscopic surgery patients were shorter than that of conventional thoracoscopic group. The differences were statistically significant (t=7.183, t=5.294, t=6.938; P<0.05). The blood loss and postoperative drainage were less. The differences were statistically significant (t=6.883, t=8.735; P<0.05). The postoperative pain scores within one week was less than conventional thoracoscopic group. The differences were also statistically significant (t=6.882, t=5.724, t=5.284; P<0.05). The serological indicators, CRP, IL-1, TNF-α, α1-AT levels of patients in the single-hole thoracoscopy group were lower than the conventional group (t=8.293, t=7.274, t=9.284, t=7.183; P<0.05). Conclusion: VATS and conventional hole thoracoscopic surgery can be used for treatment of spontaneous pneumothorax in elderly, but singlehole thoracoscopy has more advantages in reducing surgical trauma and postoperative pain and optimize systemic inflammation associated factors.

Spontaneous pneumothorax; Single-hole thoracoscopy; Elderly; α1-Antitrypsin

1672-8270(2016)07-0084-04 [中图分类号] R655.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.07.026

①绵阳市中心医院手术室 四川 绵阳 621000

zjqlj7602@126.com

2015-09-24