系统性红斑狼疮合并视网膜微血管阻塞的临床观察

陈　乔　聂尚武　王晓琴　陈　盼.湖北省荆州市中心医院眼科，湖北荆州　43400；.湖北省荆州市中心医院风湿免疫科，湖北荆州　43400

系统性红斑狼疮合并视网膜微血管阻塞的临床观察

陈乔1聂尚武1王晓琴1陈盼2
1.湖北省荆州市中心医院眼科，湖北荆州434020；2.湖北省荆州市中心医院风湿免疫科，湖北荆州434020

目的 观察合并视网膜微血管阻塞的系统性红斑狼疮（SLE）患者的临床特点及视网膜微血管阻塞的临床转归情况。方法 选取2011年1月～2014年6月荆州市中心医院合并视网膜微血管阻塞（棉绒斑）的SLE患者32例55眼为实验组，另选取同期不合并视网膜病变的SLE患者30例60眼为对照组。记录两组患者临床症状和体征，完善相关实验室检查（血尿常规、肾功能、血沉、自身抗体及胸片、心脏彩超）。眼科随访12个月，记录随访开始及结束时最佳矫正视力（BCVA）、眼压（IOP）、SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分、棉绒斑变化及治疗情况。结果 实验组皮肤红斑、中枢神经系统症状发生率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；抗ds-DNA抗体阳性率、补体C3降低和血沉升高发生率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随访开始时实验组SLEDAI评分［（14.24±4.27）分］显著高于对照组［（9.03±3.16）分］（P＜0.01），随访结束时评分为（9.38± 2.81）分，较开始时显著降低（P＜0.01），且与对照组［（8.75±2.64）分］比较差异无统计学意义（P＞0.05）。棉绒斑显著减少（46眼缓解），其中6眼行局部视网膜光凝治疗。两组患者随访开始及随访结束时BCVA和IOP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论合并视网膜微血管阻塞的SLE患者多处于疾病的中度活动期，与全身多系统受累表现一致。棉绒斑可提示疾病的进展及控制情况，应定期行眼底检查，同时进行积极眼部治疗可防止视功能受损。［关键词］系统性红斑狼疮；视网膜微血管病变；棉绒斑；自身抗体

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）［1］是自身免疫介导的弥漫性结缔组织病，好发于中青年女性，多见于15～45岁。文献报道［2］SLE患者视网膜病变的发生率为3.3%～28.1%，且与SLE的病情活跃程度有关。早期典型表现为毛细血管前小动脉阻塞引起的棉绒斑或伴视网膜内出血。现将荆州市中心医院（以下简称“我院”）收治的合并视网膜微血管阻塞（棉绒斑）的SLE患者的研究情況报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月～2014年6月我院风湿免疫科确诊为SLE且经眼科会诊合并视网膜微血管阻塞（棉绒斑）的SLE患者32例55眼为实验组，其中女29例，男3例，平均发病年龄（33.65±11.21）岁，平均病程（52.13±22.69）个月；另选取同期我院SLE不合并视网膜病变的患者30例60眼为对照组，女28例，男2例，平均发病年龄 （35.14±9.87）岁，平均病程（55.75±25.12）个月。两组患者性别构成、发病年龄、病程差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均符合1997年美国风湿病学会推荐的SLE诊断标准［3］。排除标准：合并视网膜大血管阻塞包括视网膜中央动脉、中央静脉、分支动脉、分支静脉阻塞者；合并视神经病变者；各种原因引起的继发行红斑狼疮者；合并原发性高血压、糖尿病及其他原发性各系统靶器官严重病变者；怀孕及哺乳期妇女；近1周内服用氯喹或羟氯喹等抗疟疾药物者。

1.2方法

1.2.1临床资料血常规、尿常规、肾功能、血沉（ESR）、抗核抗体（ANA）、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、补体C3及抗磷脂抗体（APA）检测结果；心脏彩超观察心包及心脏情况；胸片观察肺部病变；临床症状和体征如皮肤红斑、发热、口腔溃疡、关节炎、中枢神经系统（CNS）症状（包括头痛及精神神经异常）等。根据上述资料进行SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分。采用Bombardier等［4］提出的评分标准，其中0～5分基本无活动，6～10分为轻度活动，11～20分为中度活动，＞20分为重度活动。

1.2.2眼科检查及随访所有患者经风湿免疫科积极治疗后行眼部检查，包括最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜检查、散瞳后眼底照相及眼底荧光造影检查，重点观察视网膜微血管病变。眼科随访12个月，记录末次随访时BCVA、眼压、SLEDAI评分及视网膜病变进展和治疗情况。

1.2.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者临床症状和体征比较

实验组皮肤红斑、CNS症状发生率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），两组发热、口腔溃疡、关节炎、心包炎、胸膜炎发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1　两组临床症状和体征比较（例）

2.2两组实验室检测结果比较

两组患者ANA均为阳性。实验组抗ds-DNA抗体阳性率、补体C3降低和ESR升高发生率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组抗Sm抗体和APA阳性率、白细胞减少、血小板减少、肾功能损害（尿蛋白≥+++，肌酐升高，尿素氮升高）发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组实验室检测结果比较（例）

2.3实验组和对照组视力及眼压情况比较

随访开始时对照组BCVA均≥1.0，眼压、眼底均正常；实验组BCVA为0.3～1.0，有5眼BCVA≤0.5，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。随访结束时对照组有1眼因视网膜棉绒斑形成伴黄斑水肿BCVA 为0.4，实验组有3眼BCVA≤0.5，两组差异也无统计学意义（P＞0.05）。两组患者随访开始及随访结束时BCVA和眼压组内、组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4两组视网膜病变、治疗情况和SLEDAI评分

随访开始时，实验组视网膜病变（棉绒斑）发生率及SLEDAI评分显著高于对照组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。随访结束时实验组SLEDAI评分较随访开始时显著降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01），与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。眼科检查仅发现9眼合并棉绒斑（46眼缓解），较随访开始时显著减少（P＜0.01）；其中6眼因合并视网膜无灌注区而行局部视网膜光凝治疗，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。随访结束时对照组发现5眼合并棉绒斑，但较随访开始差异无统计学意义（P＞0.05），SLEDAI评分亦无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3　讨论

SLE是一种原因不明好发于青年女性的自身免疫性疾病，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征［1］。本次研究观察到两组SLE患者合并不同程度的多个脏器受累，包括皮肤、黏膜、关节、肾脏、血液系统、CNS及呼吸系统等。在SLEDAI评分标准［4］中，视觉障碍列居第4位，评分为最高分8分，由此可见，SLE患者眼部有无受累与疾病的活动性明显相关。眼部损害主要表现为眼险皮肤受累、千燥性角结膜炎、巩膜炎、SLE眼底病变等，其中眼底病变包括视网膜血管病变、视神经损害及其他较为少见的如渗出性视网膜脱离、脉络膜病变、葡萄膜炎等［5］。

表3　两组视力和眼压情况比较

表4　两组视网膜病变和治疗情况、SLEDAI评分比较

视网膜微血管病变是SLE患者最常见的眼部表现之一，发病率为15%～26%，多累及双眼，也可单眼受累［6］。典型的表现［7］为棉绒斑，可伴发视网膜水肿、缺血、硬性渗出及出血，如不波及黄斑，则对视力影响相对较小。发病机制［8］是免疫复合物在血管壁的沉积，导致毛细血管小动脉闭塞，局限性视网膜缺血；组织病理学检测显示免疫复合物沉积，血管周围细胞渗漏和少见的纤维蛋白样坏死。Ushiyama等［2］认为SLE视网膜血管病变多发生于处于活动期的患者，与疾病表现及进展密切相关，与病程长短无关。本次研究观察到随访开始时实验组SLEDAI评分为（14.24±4.27）分，明显高于对照组。提示实验组患者大部分处于中度活动期，经风湿免疫科积极治疗，随访结束时棉绒斑明显减少（P＜0.01），伴随SLEDAI评分明显下降，差异有高度统计学意义（P＜0.01），且与对照组无显著差异（P＞0.05）。

一般认为发热、乏力、头痛、新出现皮疹、关节炎、CNS病变、血补体C3水平降低、血ESR升高可作为病情活动的标准［1，3］。在实验室检验方面，抗ds-DNA抗体是诊断SLE的金标准［9］，又可以作为评价SLE疾病活动期的指标；同时刘开美等［10］认为补体C3下降、抗ds-DNA抗体不仅对SLE诊断有重要价值，而且可以作为监测SLE疾病活动的指标；Calamia等［11］认为ESR为敏感性较高的反应病情活动的指标。本次研究观察到合并视网膜微血管病变的患者，皮肤红斑、CNS症状（包括头痛及精神神经异常）发生率显著高于对照组（P＜0.05或P＜0.01），相关化验结果中抗ds-DNA抗体阳性率、补体C3降低、ESR升高等均显著高于对照组（P＜0.05），亦证实疾病处于活动期。

王育新等［12］对23例合并视网膜血管病变（包括大血管阻塞）的SLE患者临床观察发现，患者皮疹的发生率、抗ds-DNA抗体阳性率、ESR升高、补体C3降低显著高于无视网膜病变组，与本次观察结果一致。最早Stafford等［13］发现狼疮性视网膜病变患者中有73%患者同时合并有中枢神经系统狼疮。Errnakova等［14］对194例SLE患者的研究发现，部分合并视网膜血管阻塞者同时出现精神神经症状，轻者仅有头痛、注意力不集中等，重者表现为脑血栓、脑出血、癫痫发作等，提示视网膜血管阻塞与CNS病变之间可能有着重要的联系。洪小平等［15］对13例（26眼）SLE患者观察发现，合并的视网膜病变多出现在狼疮的活动期，眼底病变中以棉絮样斑及视网膜血管阻塞最常见，部分患者合并有中枢神经系统损害。本次研究中亦发现实验组CNS症状发生率显著高于对照组。

Alicia等［16］认为棉绒斑是相对良性的视网膜病变，对视力影响较小，同时部分学者［17-18］发现棉绒斑可在接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗过程中随着血清学指标的缓解而逐渐溶解。本次研究中实验组虽然合并棉绒斑改变，但在随访开始及结束时视力情况与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且经过治疗随访结束时棉绒斑较随访开始时明显减少（P＜0.01）。随访结束时实验组仍有9眼眼底合并棉绒斑，经眼底荧光造影检查证实其中6眼有大片视网膜无灌注区形成，行局部视网膜激光（532 nm）光凝治疗封闭无灌注区，由于治疗得及时，患者视力并未受影响。Ho等［19］报道，以严重的视网膜血管闭塞为首发症状的SLE患者，早期视网膜光凝术能有效预防新生血管的形成。陈雪梅等［20］在25眼SLE合并眼底病变的患者中发现4眼出现视网膜毛细血管无灌注区，并行532 nm激光光凝治疗取得了良好疗效，证实激光治疗在SLE合并眼底病变中安全有效。本次研究同时观察到实验组和对照组随访开始及结束时眼压均在正常范围内，未见视网膜新生血管形成。

综上所述，通过本次观察发现合并视网膜微血管阻塞的SLE患者多处于疾病的中度活动期，与全身多系统受累表现一致。棉绒斑对视力影响相对较小，但可能提示着疾病的进展及控制情况，故应定期行眼底检查，在出现视网膜无灌注区时予以视网膜光凝治疗，可防止视功能损害，也可为疾病的治疗及预后评估提供参考依据。由于大部分SLE患者病程较长，本次随访时间相对较短，故SLE对视网膜微血管的损害可能还需更长时间的严密观察。

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Clinical observation of systemic lupus erythematosus complicated with retinal microvascular obstruction

CHEN Qiao1NIE Shangwu1WANG Xiaoqin1CHEN Pan2
1.Department of Ophthalmology，Jingzhou Central Hospital，Hubei Province，Jingzhou434020，China；2.Department of Rheumatology，Jingzhou Central Hospital，Hubei Province，Jingzhou434020，China

Objective To observe the clinical characteristics of SLE patients complicated with retinal microvascular obstruction，and the clinical outcome of retinal microvascular obstruction.Methods 32 SLE patients（55 eyes）with retinal microvascular obstruction（cotton-wool spot）were selected as the experimental group in Jingzhou Central Hospital from January 2011 to June 2014，and 30 SLE patients（60 eyes）without retinopathy as the control group.The clinical symptoms and signs of the two groups were recorded；the related laboratory tests（routine blood and urine tests，renal function，erythrocyte sedimentation rate，autoantibody and chest X-ray，echocardiography）were carried out.In 12 months ophthalmic follow-up，the best corrected visual acuity（BCVA），intraocular pressure（IOP），SLEDAI score，the changes of cotton-wool spots and treatment condition were recorded.Results Incidence rate of skin erythema and central nervous system symptoms in the experimental group was significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）.The positive rate of anti ds-DNA antibody，the incidence rate of complement C3 decreased and erythrocyte sedimentation rate increased were significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.At the beginning of the follow-up，the SLEDAIscore of the experimental group［（14.24±4.27）scores］was significantly higher than the control group［（9.03±3.16）scores］（P＜0.01），and at the end of follow-up，the score［（9.38±2.81）scores］was significantly lower than the beginning of follow-up（P＜0.01），and there was no significant difference between two groups（P＞0.05）.Cotton-wool spots decreased significantly （46 eyes relief）；6 eyes received local photocoagulation treatment.There was no significant difference in visual acuity and intraocular pressure between the two groups at the beginning and end of the follow-up（P＞0.05）.Conclusion SLE patients complicated with retinal microvascular obstruction are in the moderate active stage with multiple system involvement.Cotton-wool spots can prompt the progress and control of the disease，fundus examination should be performed regularly，while actively ophthalmologic treatment can prevent visual impairment.

Systemic lupus erythematosus；Retinal microangiopathy；Cotton-wool spot；Autoantibody

R593.241

A

1673-7210（2016）01（b）-0125-04

2015-09-28本文编辑：任念）

陈乔（1983.7-），男，硕士；研究方向：玻璃体视网膜疾病。