低级别宫颈上皮内瘤变LEEP锥切术与期待治疗的效果观察

叶优春　张宜群

[摘要]目的：比较LEEP锥切术和药物期待治疗低级别宫颈上皮内瘤变的临床效果，分析病变进展危险因素，探讨CIN Ⅰ的最佳治疗方式，防止病情进展。方法：选取160例CIN Ⅰ患者随机分为观察组和对照组，观察组采用LEEP锥切术治疗，对照组采用药物期待治疗，比较两组病变转归及HR-HPV阳性转阴情况，分析病情进展危险因素。结果：观察组进展率为2.4%（2/82），持续率8.5%（7/82），逆转率89.1%（73/82）：对照组进展率2.6%（2/78），持续率12.8%（10/78），逆转率84.6%（66/78），两组逆转率差异有统计学意义（P<0.05）；观察组随访期间HR-HPV持续阳性38.0%（19/50），转阴率62.0%（31/50）；对照组HR—HPV持续阳性30.2%（13/40），转阴69.8%（30/40），两组差异无统计学意义（P>0.05）；持续HR-HPV阳性是CIN Ⅰ病变转归独立危险因素。结论：采用期待治疗低级别宫颈上皮内瘤变安全有效，对于持续HR-HPV阳性患者应密切随访观察，防止病变进展。

[关键词]低级别宫颈上皮内瘤变；LEEP锥切术；期待治疗

[中图分类号]R737.33 [文献标志码]A

宫颈癌属于女性最常见的恶性肿瘤。据报道，每年全世界新发宫颈癌病例超过50万，每年约30万人死于宫颈癌，且发病呈年轻化趋势。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neo-plasia，CIN）是与宫颈癌相关的癌前病变的统称，是宫颈癌进展过程中的必经阶段。上皮内瘤变概念首次由Richart于1968年提出，其中低级别宫颈上皮内瘤变（CIN Ⅰ）并不完全属于肿瘤性，部分可自行消退。资料显示，约3/5的CIN Ⅰ患者可自行消退，仅1%-11%的病变继续发展。因此，部分学者认为CIN Ⅰ可不加以治疗，但超过20%的CIN Ⅰ患者经LEEP术后病理分级变为CINⅡ或CIN Ⅲ。本研究比较分析LEEP锥切术与药物期待治疗低级别宫颈上皮内瘤变的效果，同时分析病变进展的危险因素，旨在为CIN Ⅰ的临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2013年1月至2014年12月我院收治的CIN Ⅰ患者中选取160例作为研究对象，均经宫颈液基细胞学检查、阴道镜检查及宫颈活检确诊。采用随机数表法分为观察组和对照组，其中观察组82例，年龄18～71岁，平均年龄（39.2±10.8）岁，已婚58例，未婚24例，伴中度宫颈糜烂7例，重度糜烂5例：对照组78例，年龄18～71岁，平均年龄（39.2±10.8）岁，已婚54例，未婚24例，伴中度宫颈糜烂6例，重度糜烂3例，两组患者在性别、婚育史及病情等方面比较无显著性差异，具有可比性（p>0.05）。纳入标准：（1）既往无宫颈癌和癌前病变病史；（2）无言语沟通及意识障碍；（3）不处于妊娠期、哺乳期；（4）愿意接受为期至少1年的随访。排除标准：（1）临床资料不全；（2）接受过盆腔放疗、免疫治疗及物理治疗等；（3）合并血液系统疾病及其它恶性肿瘤。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者或家属了解所有治疗方案并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组采用LEEP锥切术治疗，手术方法如下：嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒，暴露宫颈。采用5%冰醋酸和碘液涂擦宫颈显示病变部位。以宫颈外口为中心，由内向外行锥形环状切除宫颈。LEEP刀切除范围为深度0.7～1.0cm，锥底宽度1.5～2.0cm。切除标本用10%甲醛固定，送病理检查。对出血部分采用球形电极电凝止血，术后7d口服抗生素以防止感染。观察组采用药物期待治疗，包括重组人干扰素栓、聚甲酚磺醛栓等阴道局部给药。

1.3 检测方法、随访内容及判断标准

1.3.1 检测方法 采用新柏氏宫颈薄层液基细胞学检查（thin-prep cytologic test，TCT）进行细胞学筛查，参照国际癌症协会2001年修订的TBS分级标准进行诊断。采用美国Digene公司第二代杂交捕获（hybrid capture 2，HC-2）方法检测HR-HPV。细胞学、HPV任意一项阳性，即细胞学为ASCUS及以上病变，和（或）HR-HPV阳性者均移行带3、6、9、12点活检，绝经后患者不满意阴道镜者行子宫颈管搔刮术。

1.3.2 随访内容 内容包括常规妇科检查、TCT、HR-HPV检测，对照组术后1年内每3个月复查1次，第2年开始每6个月复查1次，观察组每3个月复查1次连续2次复查结果为阴性则每6个月复查1次。

1.3.3 病变转归判断标准 CIN Ⅰ病变转归结局分为进展、持续及逆转三类，结合细胞学与HPV检查进行如下判定：TCT结果>HSIL伴或不伴HPV阳性为进展；TCT结果

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件对文中所得数据进行统计学处理并作比较分析，计数资料采用x²检验，P<0.05为有统计学意义。多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组病变转归比较

两组随访1～5年，平均（2.3±0.6）年。观察组进展2例（2.6%），持续7例（9.0%），逆转73例（89.1%）；对照组进展2例（2.4%），持续10例（12.2%），逆转66例（84.6%），两组逆转率差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组HR-HPV阳性转阴情况比较

观察组HR-HPV阳性50例，随访期间持续阳性19例（38.0%），转阴31例（62.0%）：对照组HR-HPV阳性43例，随访期间持续阳性13例（30.2%），转阴30例（69.8%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 影响CIN Ⅰ病变转归单因素分析

将影响CIN Ⅰ病变转归因素年龄、初次性生活年龄、性伴侣个数、是否绝经、是否累及颈管腺体、初筛TCT、初筛HR-HPV及持续HR-HPV进行单因素分析，得到初筛TCT、初筛HR-HPV及持续HR-HPV是CIN Ⅰ病变转归危险因素。见表3。

2.4 影响CIN Ⅰ病变转归多因素Logistic回归分析

将上述3个因素纳入Logistic回归分析，得到持续HR—HPV阳性是CIN Ⅰ病变转归独立危险因素，CIN Ⅰ患者持续HR-HPV阳性病变转归风险为HR-HPV阴性者的16.73倍。见表4。

3 讨论

宫颈上皮内瘤样病变（CIN）是一种局限于上皮内的与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变，虽可能发展为宫颈癌，但本身并不具有恶性肿瘤生物学特征。目前CIN的分类根据细胞异型程度沿用CIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，其中CIN Ⅰ级因其具有较高自然消退率且较少进展至浸润癌而被称为低级别CIN，有关CIN Ⅰ级的诊治仍存在较多争论。有研究表明，CIN Ⅰ进展率仅为1.0%～11.0%，持续不变率为22.0%～32.0%，自然消退率则高达57.0～60.0%。2001年美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）制定的宫颈细胞学异常及组织学诊断指南对CIN Ⅰ的临床处理方式进行了如下阐述：大部分CIN Ⅰ患者在不接受治疗的情况下可自然逆转，因此临床处理以随访观察为主，6、12个月复查宫颈细胞学，或12个月行HPV检测。如随访期间细胞学检查发现HPV阳性或ASCUS以上病变，则行阴道镜检查。

宫颈锥切术是美国阴道镜检查与子宫颈病理学会（ASC-CP）推荐的治疗CINⅡ、Ⅲ期的主要方法，主要包括冷刀锥切术及LEEP锥切术。其中LEEP刀首次由Cartier在1981年报道，并于20世纪90年代被广泛应用于临床。其具有操作方便、患者易于接受及费用低等优点，是治疗包括低级别CIN在内的宫颈疾病的有效方法。LEEP刀电极尖端可产生高频电波，当其接触具有阻抗的组织时组织吸收大量电波而产生高热，进而切割组织。但LEEP术切缘阳性率高，切除范围小，术后复发率高。本研究采用LEEP锥切术及期待治疗CIN Ⅰ，得到两组病变转归进展率、持续率及随访期间HR-HPV持续阳性、转阴率相近，证实了药物期待治疗CIN Ⅰ的有效性。且文献报道，采用LEEP锥切术治疗CIN Ⅰ不降低病变进展风险。因此，药物期待治疗是CIN Ⅰ的理想治疗方法。

据报道，细胞学筛查为ASC-H、HSIL提示CINⅡ、CIN Ⅲ发生及癌变率极高。对HSIL患者行LEEP锥切术进展为CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及癌变可能性高达53%～66%和84%～97%。本研究经单因素分析得到初筛TCT是CIN Ⅰ病变转归危险因素，证实了初筛TCT与术后病理升级存在一定的相关性。因此，对于筛查TCT为ASC-H、HSIL者，应及时行LEEP锥切术进行明确诊断，防止漏诊高级别病变，甚至早期癌发生。

HR-HPV感染后致癌过程包括获得HR-HPV、HR-HPV持续感染、进展为癌前病变、进展为宫颈癌。本结果显示初筛HR-HPV阳性是CIN Ⅰ病情进展的高危因素，提示对于初筛为HR-HPV感染的患者应警惕病情进展，进而减少癌变发生。90%的感染属于一过性的，多数感染可在1-2年内被机体彻底清除，持续感染则为持续2年以上的感染。HR-HPV持续感染是宫颈癌及CIN发生的必要因素，近99%CIN患者可检测出一种或多种HR-HPV感染。研究显示，与HPV阴性者比较，高危型HPV持续感染者出现高度宫颈上皮内瘤变相对危险性提高10～12倍，表明持续性高危型HPV感染是宫颈癌及癌前病变的主要原因。因此，鉴别持续HR-HPV感染对防止CIN病变转归具有重要意义。Davidson等研究指出，仅CINⅠ表现出炎症的抑制，可能原因为HPV的活跃复制。

本研究对影响CIN Ⅰ病变转归的因素依次行单因素分析及多因素Logistic回归分析，得到持续HR-HPV阳性是CIN Ⅰ病变转归独立危险因素，因此，针对CIN Ⅰ患者应积极清除HR-HPV感染，防止CIN Ⅰ病理升级为CINⅡ、CIN Ⅲ。综上所述，对于不具有危险因素初筛TCT结果为ASC-H、HSIL及HR-HPV阳性的CIN Ⅰ患者应采取期待治疗，对于持续HR-HPV阳性患者则应密切随访观察，防止病变进展。

（收稿日期：2015-06-24）endprint