宫颈原发造血系统肿瘤临床病理分析及文献复习

佐晶程敏李卓宋艳吴令英#国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院妇瘤科，病理科，北京

宫颈原发造血系统肿瘤临床病理分析及文献复习

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国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院1妇瘤科，2病理科，北京 1000210

目的探讨宫颈原发造血系统肿瘤——宫颈淋巴瘤、宫颈粒细胞肉瘤的临床病理特征、诊疗及预后。方法回顾性分析14例宫颈原发非霍奇金淋巴瘤及2例宫颈原发粒细胞肉瘤（PGS）患者的临床病理资料，复阅病理切片并进行免疫组化检测，分析宫颈原发淋巴造血系统肿瘤的临床和影像学表现、病理特征、治疗及预后。结果宫颈原发非霍奇金淋巴瘤及粒细胞肉瘤的病灶主要局限于宫颈，术前诊断困难，影像学检查可见占位性病变，术后免疫组化是病理诊断的重要依据，全身化疗是肿瘤综合治疗的主要手段。结论宫颈原发造血系统肿瘤病例稀少，治疗可借鉴同类型造血系统肿瘤，以化疗为主的综合治疗对改善预后有重要意义。

宫颈；原发造血系统肿瘤；非霍奇金淋巴瘤；粒细胞肉瘤

Oncol Prog，2016，14（5）

造血系统恶性肿瘤可累及女性生殖系统，但极少原发于此。女性生殖系统的原发造血系统肿瘤可表现为结外淋巴瘤、髓外白血病或粒细胞肉瘤等。位于宫颈的肿瘤易于早期发现，但误诊率高，治疗无统一规范。研究原发于宫颈的造血系统肿瘤的临床病理特征，有助于进一步明确这类罕见疾病的诊断方法及综合治疗方案。本文通过分析14例宫颈原发性淋巴瘤（primary lymphoma of the cervix，PLC）及2例宫颈原发性粒细胞肉瘤（primary granulocytic sarcoma，PGS）患者的临床病理特征，结合国内外相关文献报道，以为此类罕见疾病的综合治疗提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取1990年1月至2013年12月中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科收治的宫颈原发造血系统肿瘤患者16例，其中2例为宫颈原发粒细胞肉瘤，14例为宫颈原发非霍奇金淋巴瘤。患者年龄在42～65岁，平均（57.3±6.8）岁。原发宫颈淋巴瘤的诊断标准：首发于宫颈间质的非霍奇金淋巴瘤，局限于宫颈，也可累及邻近生殖器官或淋巴结；无全身其他部位肿瘤存在或白血病的证据；全身检查未发现有其他部位的肿瘤存在；若远方部位出现复发性淋巴瘤必须与原发淋巴瘤相隔6个月以上；既往无淋巴瘤病史。原发宫颈粒细胞肉瘤的诊断标准：患者既往无急性粒细胞白血病（acute myelogenous leukemia，AML）、骨髓增生异常综合征（MDS）或骨髓增生性疾病（MPD）病史，骨髓活检无AML、MDS和MPD证据存在，且在确诊后30 d内未发展为AML，而仅表现为髓外宫颈局部孤立性肿块。

1.2研究方法

收集包括术前外周血涂片、骨髓穿刺涂片、影像学检查（CT、MRI）、手术记录、术后病理情况、术后治疗情况及肿瘤复发后治疗情况等临床资料，并对患者进行电话随访，随访时间截至2016年1月。由两名病理科医师重新独立复阅HE常规染色切片，根据免疫组化结果进行病理学分类，宫颈原发淋巴瘤病理类型采用2008年版WHO淋巴瘤分类标准。

2　结果

2.1临床表现及治疗转归

研究纳入16例宫颈原发造血系统肿瘤患者，包括2例宫颈原发粒细胞肉瘤及14例宫颈原发非霍奇金淋巴瘤患者。2例宫颈原发粒细胞肉瘤患者资料见表1，患者术前行宫颈肿瘤活检病理均未明确诊断，术前骨髓穿刺及外周血涂片亦为阴性结果，术后病理及免疫组化证实为粒细胞肉瘤。病例1患者治疗期间转化为AML并最终死亡；病例2患者治疗结束后55个月发生牙龈转移，接受放化疗及异基因骨髓移植后至随访截止日期仍生存。14例宫颈原发非霍奇金淋巴瘤患者资料见表2，14例患者均依赖术后病理及免疫组化结果最终确诊，Ann Arbor分期为ⅠE至ⅡE，术后接受了CHOP方案为基础的全身化疗或放化疗，至随访截止日期有4例患者死于肿瘤复发。

表1　2例宫颈原发粒细胞肉瘤患者临床表现及治疗转归

2.2镜下表现及影像学表现

复阅宫颈原发粒细胞肉瘤患者术前CT，可见宫颈占位性病变；复阅患者HE染色病理切片，并行MPO免疫组化染色，提示MPO染色（+）。宫颈原发淋巴瘤患者的术前MRI图像提示宫颈部位的占位性病变；病理切片行免疫组化染色提示AE1/AE3（－）、Ki-67（+）、CD20（+）。（图1、2）

图1　宫颈原发粒细胞肉瘤患者病理及CTCT图像

图2　宫颈原发淋巴瘤患者病理及MRI图像

3　讨论

3.1宫颈原发粒细胞肉瘤

粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）是由原始粒细胞或不成熟的髓细胞在髓外增生和浸润所形成的肿瘤性包块，常作为AML或其复发的髓外表现，极少数GS发生在急慢性白血病或MDS之前，称为原发性粒细胞肉瘤。文献报道PGS累及的组织器官以淋巴结、骨、软组织为主，女性生殖系统PGS罕见，其发病率依次为卵巢、宫颈、宫体。宫颈PGS极为罕见。

文献［1-18］报道的宫颈PGS资料完整者共18例（表3）。宫颈PGS发病年龄为20～65岁，平均年龄39岁，几乎均以不规则阴道出血为首发症状就诊，少数合并下腹部胀痛及发热、体质量下降等系统症状。妇科检查可见宫颈增大，局部灰白，质地硬，触血明显。

表2　 14例宫颈原发非霍奇金淋巴瘤患者的临床表现及治疗转归

表3　既往文献报道的宫颈原发粒细胞肉瘤患者资料

合理的治疗对改善宫颈PGS的预后至关重要。未经治疗的PGS约有90%在12个月左右转化为AML，从出现AML至死亡的时间仅3个月［19］。本研究中的1例PGS患者在术后5个月即转化为AML，并在7个月后死亡。目前PGS的治疗方法主要为局部治疗及AML治疗，局部治疗包括手术切除、放疗（体外放疗及近距离放疗），AML治疗包括系统化疗及骨髓移植（BMT）。复习文献仅1例采取单纯手术治疗，随诊5个月未见病情进展，尚不能判定单独手术治疗是否会刺激GS向AML转变。另有6例化疗后接受手术治疗，术后病理提示5例达到完全缓解，随诊期未见复发，1例因术后病理确诊后更换化疗方案，随诊70个月仍生存。目前PGS的化疗参照AML，首选柔红霉素联合阿糖胞苷为基础的方案，及时化疗可使部分患者避免发生AML，并延缓其余部分PGS患者AML的发生。骨髓移植（BMT）及干细胞移植（HSCT）目前已广泛用于治疗AML，目前已有尝试应用于GS的治疗。文献报道20例宫颈PGS患者，2例在化疗后达到完全缓解并接受了自体骨髓移植（ABMT），1例在移植后4个月死于AML，另一例随诊58个月仍未见异常。本院治疗的患者在初始治疗后55个月发生牙龈转移，放化疗后接受了骨髓移植，存活至今。

3.2宫颈原发淋巴瘤

原发于女性生殖系统的恶性淋巴瘤罕见，最常见的病理类型为非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤。发病部位以卵巢最为多见，其次为子宫、宫颈［20］。最常见的临床表现为阴道异常出血（70%）、会阴部不适（40%）和阴道分泌物增多（20%）等。本院诊治的14例宫颈原发淋巴瘤患者平均年龄48岁，71.4%（10/14）因阴道出血就诊，28.6%（4/10）因查体发现宫颈肿物就诊。

本病诊断困难，由于肿瘤原发于宫颈间质，宫颈液基细胞学涂片检查往往阴性，无法仅靠细胞学检查明确诊断［21］，需要足够深度的宫颈活检，免疫组化是明确病理诊断的关键。盆腔MRI有助于进行术前评估，PET/CT可用于明确骨髓受侵情况［22］。本研究纳入的14例宫颈原发非霍奇金淋巴瘤患者均由术后病理及免疫组化结果最终确诊。

PLC的分期及肿瘤分级是影响肿瘤预后的重要因素，研究提示ⅠE期和低级别肿瘤的患者预后较好于高级别［23］。目前PLC的分期较多采用Ann Arbor系统。Anagnostopoulos等［24］回顾性分析了118例PLC患者，其中Ann Arbor分期Ⅰ期69.2%，Ⅱ期22.7%，Ⅲ期及以上8.1%。本院诊治的14例原发宫颈淋巴瘤患者，ⅡE期患者占21.4%，ⅠE期患者占78.6%。国际预后指数（international prognostic index，IPI）是对治疗反应、复发和生存情况的预后评估因子，预测PLC的预后优于FIGO分期［25］，是根据患者年龄，Ann Arbor分期，结外受侵器官的数量，一般状态和血清LDH水平计算。本院诊治的14例宫颈原发淋巴瘤患者中，IPI评分0分者9例，1分者2例，2分者3例。其中有4例患者死于肿瘤复发，治疗后平均生存期为38个月，与文献报道相近。4例患者中IPI评分0分者1例，1分者1例，2分者2例。

对于PLC的治疗，由于病例稀少，疾病分型复杂，治疗经验有限，无明确的循证医学证据，目前缺乏统一的治疗标准，治疗方案总体参考NHL的治疗原则。多主张采用手术、化学治疗和放射治疗相结合的综合疗法，尤其强调化疗的重要性和必要性［26］，其中CHOP是首选的一线化疗方案。由于PLC的治疗高反应率，早期文献报道的单一治疗方案比例较多，近年的研究提出局部放疗后给予CHOP方案全身化疗可明显提高NHL患者的5年生存率。利妥昔单抗是第一个用于淋巴瘤治疗的单克隆抗体，目前已用于高危组PLC及复发患者的治疗。本研究所纳入的患者中，93%接受了2种以上的联合治疗，100%接受了全身化疗，57.1%接受了手术治疗，50%接受了放射治疗，2例患者接受了利妥昔单抗的靶向治疗。值得注意的是，此两例患者均为IPI评分2分的患者，接受治疗后患者随诊期无肿瘤复发。自体干细胞移植也是PLC治疗的方法之一，但目前缺乏干细胞移植与利妥昔单抗联合治疗的疗效对比，且NHL继发MDS 及AML的风险较高，因此不用于一线治疗［24］。

4　小结与展望

原发于女性生殖系统的造血系统恶性肿瘤十分罕见，与原疾病有诸多相同之处，又各有一些特点。目前临床诊疗多参照相应疾病的诊疗原则，同时发挥综合治疗和个体化治疗的优势，以最大程度地改善患者预后。本文回顾性分析了PGS及PLC患者的诊疗经过及预后情况，为妇科肿瘤医师在处理此类疾病时提供参考。随着新的诊疗手段涌现，相信将来可以进一步改善此类患者的预后，为患者带来更多益处。

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Primary cervical hematopoietic malignancy：a clinicopathologic analysis and literature revviieeww

ZUO Jing1CHENG Min1LI Zhuo2SONG Yan2WU Ling-ying1#1Department of Gynecologic Oncology，2Department of Pathology，National Cancer Center/Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China

ObjectivectiveTo study the clinicopathological characteristics，diagnosis，treatment and prognosis of primary cervical hematopoietic malignancies of cervical primary non-Hodgkin's lymphoma（NHL）and granulocytic sarcoma （GS）.Methodethod14 patients with cervical primary NHL and 2 patients with cervical primary GS were enrolled in this retrospective study.Clinicopathological features，follow-up profile of those 16 cases were retrospectively analyzed.The clinical manifestations，pathological diagnosis，treatment and prognosis of those cases are summarized.ResultesultPrimary cervical GS and NHL are mainly confined to the cervix，thus preoperative diagnosis is difficult.The imaging examinations showed space-occupying lesions，while pathologic diagnosis should be based upon immunohistochemistry.Systemic chemotherapy is a critical part of the comprehensive treatment.ConclusionusionThe primary cervical hematopoietic malignancies are rare diseases with a lack of standard treatment.Similar management as the other hematopoietic diseases may be adopted，which will further improve the prognosis.

rdscervix；hematopoietic malignancy；non-Hodgkin's lymphoma；granulocytic sarcoma

R737.33

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.05.12

（corresponding author），邮箱：wulingying@csco.org.cn

2016-04-25）