医护一体化专项管理在感染性休克患儿急救时效性中的应用效果

李素萍，谢姗姗，刘艾娇，王泽丽，邓晓莉，李智英



医护一体化专项管理在感染性休克患儿急救时效性中的应用效果

李素萍，谢姗姗，刘艾娇，王泽丽，邓晓莉，李智英

[目的]提高感染性休克患儿急救时效性。[方法]对我院儿科4个病区的现状进行调查分析，医生和护士根据结果共同制定医护一体化治疗及专项管理模式并实施。[结果]实施医护一体化专项管理模式后，在抢救时间、单位时间内抢救成功率、病情判断时间、使用扩容剂及抗生素时间等，均优于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]进行医护一体化模式专项管理，既能提高抢救感染性休克患儿的时效性，降低患儿的死亡率，增强了科室的团队精神；又增强了护士主动学习和参与科研的意识，提高了护士的综合素质。

感染性休克；患儿；急救；时效性；医护一体化；专项管理

感染性休克又称脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。美国流行病学调查显示,欧美发达国家感染性休克达15%～30%[1],发展中国家感染性休克病死率高达50%[2]。据世界卫生组织(WHO)统计5岁以下儿童死亡60%为严重感染所致,每年新生儿和年幼儿童有600万例死于脓毒症[3]。由于儿童机体免疫功能不完善,机体抵抗力差,感染后易发展为败血症,病情迅速加重，甚至危及生命，所以一旦诊断明确即要进行早期目标治疗。医疗专业对急救重要时效性提出“抗休克30 min、6 h内达到目标治疗”口号[4]和诊断脓毒性休克后“1 h内应静脉使用有效抗微生物制剂”的要求[5]。急救的时效性(time effectiveness,chronergy)是指伤(病)后的单位时间救治的效果，即救治成功率与时间的比值，也可以叫单位时间内的抢救成功率[6]。因此应早期诊断、及时治疗，阻断病情发展,防止多器官功能受损，提高生存率非常重要。医护一体化是医护之间的一种可靠的合作过程，医生和护士各有分工，同时又有密切联系和信息交流，有共同实现的目标，彼此相互协作，相互补充[7]。我科开展“医护一体化”治疗模式进行专项管理，在医护紧密合作中充分发挥专业优势，共同评估，共同制定治疗方案，来提高感染性休克患儿急救的时效性。取得较好的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

实施前的对象为2015年2月—3月入住儿科(包括儿童肾内科、儿童血液科、儿童重症监护室及新生儿科)4个病区的652例患儿，其中发生感染性休克的23例(狼疮性肾炎1例、慢性肾衰竭2例，小儿急性白血病7例、早产儿4例、新生儿坏死性小肠结肠炎1例、重症肺炎5例、化脓性脑膜炎3例)。实施后的对象为2015年6月—9月同样4个病区的1 420例患儿中发生感染性休克的30例(急性肾衰2例、小儿急性白血病12例、早产儿2例、脐膨出1例、新生儿败血症2例、新生儿肺炎2例、感染性心内膜炎1例、重症肌无力2例、重症肺炎5例、化脓性脑膜炎1例)。感染性休克诊断标准参考2015版“儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识”[8]。

1.2方法

1.2.1成立医护一体化专项管理小组

4个专科主任及区护长作为项目的负责人，负责工作指导及过程监控。由科护长为组长，负责沟通、协调及护理工作的督查。选择各专科高年资主治医师、护理责任组长、专科护士共同组成20人的专项管理小组。小组成员共同制定工作职责及工作流程，团队各成员职责明确，分工合作，各自发挥自己的专业特长，共同讨论制定查检表、评价标准、治疗及护理方案等措施。

1.2.2实施前的调查分析

2015年2月—3月针对23例感染性休克患儿的抢救进行回顾性调查分析，根据结果的主因，医护合作进行分析及制定对策并实施。量表内容：患儿一般资料(日期、病区、姓名、性别、年龄、住院号、诊断)；抢救过程，包括病情变化时间，医护人员到位时间，心电、血氧监测时间，吸氧、吸痰、建立静脉通道时间，采血时间，扩容医嘱、抗生素医嘱、血管活性药医嘱开立及执行时间等。

1.2.3干预方法

1.2.3.1完善医护工作流程及指引

制定新生儿、儿童感染性休克的评价标准，完善感染性休克的诊疗常规，并纳入到《诊疗常规手册》，方便医生学习和查阅。

1.2.3.2强化医护理论及技能的培训

制定医护培训计划，对感染性休克判断、诊疗等进行针对性培训，科内根据核心能力的层级进行培训：包括理论、操作示范、病例讨论等。二线值班护士每晚抽查考核护士的抢救技能，保证培训全面到位。

1.2.3.3医护共同参与医疗查房

落实医护共同查房制，管床护士与管床医师对所管的患儿特别是危重、新入院的、手术患儿等进行重点查房与交接。为了增加医护双方对病例的了解，纠正可能存在的偏差。护士参与并讨论每月1 次的疑难危重病案、死亡病例讨论。医护一体化知识讲座等活动中，对于护士不仅拓宽了专业知识，加深了对难点、疑点问题的掌握，也增强了学习和科研意识。

1.2.3.4改革护理人员排班模式

采用APN 排班模式，尽量减少护理班次的交接，保证责任护士护理工作的连续性。排班时结合值班医生的资质，做到新老搭配，保证医疗安全。

1.2.3.5抢救定位分工配合法

包括三人抢救分工配合法和二人抢救分工配合法。三人抢救分工配合法：A由医生/护长/高年资护士，主要负责气道和呼吸，注意评估患儿的病情变化，负责抢救现场的全程指挥；B 高级责任/管床护士,主要负责循环系统的管理，快速建立多个大的静脉通道，执行口头医嘱，参与和配合医生的抢救工作；C 由低年资/进修护士/学生,主要负责临时抢救记录及联络工作及抢救现场的环境管理。二人抢救法：A由医生/护长/高年资护士，负责气道和呼吸，评估病人病情变化，负责抢救现场的全程指挥;B 高级责任/管床护士,主要负责循环系统的管理，心电监护，快速建立多个大的静脉通道，执行口头医嘱，做好抢救护理记录及外援工作。

1.2.3.6提高医护评估病情的能力

将“不同年龄段生命体征的范围”及“感染性休克的评价标准”粘贴在监护仪上，将“新生儿休克快速评分表”“儿童休克评分表”夹在床边的护理记录本上，能快速获得不同年龄段生命体征正常值，及时评估及判断休克的发生。

1.2.3.7其他

规范急救生命支持设备的管理。设置简易儿童休克急救箱，包括肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、力月西及扩容液及常用抗生素。对常见抢救药物设计快速配置方法图表，缩短药物的配置及及时使用到位的时间。

1.2.4评价方法

1.2.4.1查检人员

为儿科4个病区的医务人员，为了保证观察标准及资料统计的完整性及一致性。统一对查检人员进行标准培训，采用隐蔽式现场观察记录医护人员抢救感染性休克患儿的过程。观察过程定义为: 从患儿符合感染性休克诊断标准开始到符合抢救成功标准为结束。

1．2.4.2儿童感染性休克(脓毒性休克)成功抢救标准

目标是维持正常心肺功能,恢复正常灌注及血压。①毛细血管再充盈时间<2 s,②外周及中央动脉搏动均正常,③四肢温暖,④意识状态良好,⑤血压正常,⑥尿量>1 mL/(kg/h)[8]。

1.3统计学方法

全部数据采用SPSS 19.0 统计软件进行统计处理。计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1调查结果

根据为期两个月调查结果，影响感染性休克抢救时效性的主要因素见表1。

表1　影响感染性休克抢救时效性的主要因素

2.1．1病情判断时间过长

医生/护士年资低、理论知识欠缺、经验不足，导致病情观察不到位为主要原因。现状调查显示：参与抢救医生年资1年～5年占总人数57.6%，其中年资1年～3年的占总人数50.0%，参与抢救护士年资1年～5年占总人数76.2%。同时患儿个体差异、临床表现不明显，医护人员不能及时发现病情变化。

2.1.2抗生素未及时应用

等级医院评审及药物管理规范要求病房不能存放过多的药物，不同病原菌导致的感染性休克选择的抗生素种类多，现状调查显示：50.0%的儿科病房没有存放抗菌药物，85.7%的儿科病房在抢救感染性休克患儿时存在去药房取药的现象。取药流程不通畅，需要使用抗生素时需要医生开具医嘱、护士审核，由病房护士或后勤支援人员到药房取药。现场调查显示：到药房取药时间为(48.73±14.38)min。

2．1.3未及时建立静脉通道

患儿年龄小，在休克的状态下建立静脉通道的难度增加。现状调查示：88.9%患儿留有PICC或外周静脉通道，有6.3%因外周静脉堵塞、外渗或休克严重不能及时建立静脉通道导致未能及时进行扩容。

2.2开展医护一体化专项管理效果(见表2)

表2　实施医护一体化专项管理前后的效果

3　讨论

在传统的医疗模式中医生占主导地位，护士被动、机械地执行工作，导致护士工作缺乏自主性与创新性。而医护一体化是医生和护士之间的一种可靠的合作过程，医护双方都能认可并接受各自的行为和责任范围，能保护双方的利益和有共同实现的目标，同时医护之间有分工，有密切联系和信息交换、相互协作、补充和促进[9-11]。医护一体化模式的实施， 使医生和护士共同参与了医疗全过程，使整个抢救工作变得高效、有序 既能提高抢救感染性休克的时效性，降低患儿的死亡率，增强了科室的团队精神。同时，增强了护士主动学习和参与科研的意识， 也提高了护士的综合素质。

[1]Hartman ME.Linde-Zwirble WT,Angus DC,etal.Trends in the Epidemiology of Pediatric Severe Sepsis[J].Pediatr Crit Care Med,2013,14(7):386-693.

[2]Santiago CE,Menzes AM,de Carvalho WB,etal.Epidemiologic challenges in sepsis to the developing countries[J].Pediatr Crit Care Med,2013,14(3):336.

[3]王莹,钱素云.儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版) [J].中华儿科杂志,2015，53(8):9.

[4]何忠杰,马俊勋.论战创伤急救的时效性[J].解放军医学杂志,2005,30(7):566-567.

[5]中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科组，《中华儿科杂志》编辑委员会．儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案[J]．中华儿科杂志，2006，44(8)：596-598.

[6]刘燕,刘华英.运用医护一体化模式提高护士临床科研能力的实践与效果[J].护理管理杂志,2011,11(4):273-274.

[7]何忠杰.论急救的时效性[J].中国急救医学,2008,28(7):659-661.

[8]中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会科学组，中国医师协会儿童重症医师分会.儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)[J].中华儿科杂志，2015，53(8)：576-580.

[9]Cypress BS． Exploring the concept of nurse- physicion communication within the context of health care outcomes using the evolutionary method of concept analysis[J]． DemensCrit Care Nurs，2011，30(1):28-38．

[10]Hugh P，Mckenna KA，Parahoo RP．The evaluation of a nursing model for long-stay psychiatric patient care． Partl:Literature review and methodology[J]．Im J Nurs Stud，1995，32(1):79-94．

[11]American Nurses Association．Nursing’s social policy statement[M]．Washington:American Nurse’s Pubishing,1995:104-108．

(本文编辑王丽寇丽红)

Application effect of special management of healthcare integration in first aid timeliness of children with septic shock

Li Suping，Xie Shanshan，Liu Aijiao，et al

Affiliated First Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong 510080 China

李素萍，主管护师、专科护士，本科，单位：510080，中山大学附属第一医院；谢姗姗、刘艾娇、王泽丽、邓晓莉、李智英(通讯作者)单位：510080，中山大学附属第一医院。

R473.72

B

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.02.014

2095-8668(2016)02-0125-03

2016-03-06;

2016-06-08)