子宫动脉插管化疗栓塞术治疗产后胎盘植入伴感染

何丽丹，陈丽红，吴建波，胡继芬*，陈一平

（1.福建医科大学附属第一医院妇产科，2.介入科，福建福州　350005）

子宫动脉插管化疗栓塞术治疗产后胎盘植入伴感染

何丽丹1，陈丽红1，吴建波1，胡继芬1*，陈一平2

（1.福建医科大学附属第一医院妇产科，2.介入科，福建福州350005）

目的探讨子宫动脉插管化疗栓塞术（UACE）治疗产后胎盘植入伴感染的临床疗效。方法采用UACE治疗12例产后胎盘植入伴感染的患者，并评价治疗效果。结果12例患者均顺利完成手术，术后彩色多普勒超声检查示胎盘植入区域血流灌注明显减少甚至消失，人绒毛膜促性腺激素（HCG）较入院时有显著下降（P＜0.002），其中6例患者7天内胎盘组织自行排出，5例患者接受辅助清宫术。术后随访3～34个月，所有患者均未出现介入治疗相关的远期并发症，患者均月经复潮，其中1例患者再次妊娠。结论UACE是治疗产后胎盘植入伴感染的一种微创有效的治疗方法。

化学栓塞，治疗性；胎盘，侵入性；感染；绒毛膜促性腺激素；微创治疗

胎盘植入产前诊断困难，是一种威胁产妇生命和预后的疾病。胎盘植入常导致分娩时或分娩后大出血、失血性休克、弥散性血管内凝血、多器官衰竭等并发症［1］，甚至导致产妇死亡。既往胎盘植入治疗多以子宫切除为主，导致孕妇失去再次生育的能力。近年，随着医疗技术的不断发展，介入技术越来越多地应用在产科出血性疾病的治疗中［2］，其中子宫动脉插管化疗栓塞术（uterine artery chemoembolization，UACE）逐渐成为治疗产后胎盘植入的有效手段。本研究回顾性分析12例产后胎盘植入伴感染患者的相关资料，评估UACE治疗产后胎盘植入伴感染的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月—2015年10月我院产科收治外院转诊的产后胎盘植入伴感染患者12例，均接受UACE治疗。患者年龄24～41岁，平均（33.0±6.2）岁，终止妊娠时孕周16+1～41+3周，平均（31+4±7+2）周，均有人工流产史，平均1.8次/人，其中剖宫产史8例。外院处理情况为促宫缩，徒手剥离胎盘或超声引导下清宫术，个别患者口服米非司酮或肌注甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。入院时患者临床表现为引产或顺产后胎盘未娩出或娩出不全，伴发热或腹痛等症状，宫体压痛明显，彩色多普勒超声均可见宫腔内实性占位，探及丰富血流信号，与子宫壁分界模糊（图1）；人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）值203.56～18 646.00 IU/L。见表1。

表1　12例患者的临床资料

图1　产后胎盘植入声像图　A.胎盘位于右侧壁及前壁，大小14.20 cm×12.80 cm×5.10 cm，内部回声不均，前壁胎盘部分与宫壁回声分界不清，浆膜层尚完整；B.CDFI示胎盘内探及较丰富的血流信号，以静脉样频谱为主

1.2治疗方法采用Toshiba DSA系统引导下双侧UACE。患者取平卧位，建立静脉通道，留置尿管，常规消毒铺巾后，采用5 ml的1%利多卡因在右股动脉周围行局部麻醉，按Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，成功后引入5F Yashiro导管，在泥鳅导丝的配合下，先分别进行双侧髂动脉及超选择双侧子宫动脉DSA造影（对比剂采用320 mgI/ ml碘海醇），观察子宫动脉显影的情况，根据显影情况采用导管或微导管分别超选择插入双侧子宫动脉；经导管或微导管将MTX 50 mg低压、缓慢注入双侧子宫动脉，总量100 mg；再用明胶海绵颗粒（直径350～560 μm或560～700 μm）或明胶海绵细条（大小2 mm×2 mm×10 mm）栓塞双侧子宫动脉，造影复查见双侧子宫动脉大部分分支不再显示（即异常染色消失，供血动脉分支闭塞未见显示）后保留主干（图2）；术毕拔管压迫止血、包扎。

1.3术后处理嘱患者平卧，右下肢制动24 h，观察患者生命体征、穿刺部位有无出血或血肿、双下肢的足背动脉搏动和皮温、阴道出血、胎盘排出等情况。术后采用静脉营养支持及抗感染、促宫缩等治疗。定期复查血常规、肝肾功能和HCG。术后第7～14天行彩色多普勒超声检查，如有胎盘残留则在B超引导下行清宫术。

1.4统计学分析采用SPSS 18.0统计分析软件。入院前、后HCG水平的比较采用Wilcoxon符号秩检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗效果12例患者均栓塞成功，术中造影显示双侧子宫动脉大部分分支不再显示，主干保留。手术时间40～90 min，平均（60.52±15.31）min，无子宫切除手术。6例患者7天内自发出现规则宫缩，自行排出组织；其中4例复查超声未见残留，定期复查HCG下降；1例有残留患者，制定个体化清宫方案，在超声引导下行清宫术；1例有残留患者拒绝清宫出院后自行排出组织。另6例患者1周内无宫缩，复查彩色多普勒超声示胎盘植入区域血流灌注明显减少甚至消失，其中4例感染控制后制定个体化清宫方案，在超声引导下行清宫术；1例因HCG下降明显，患者拒绝清宫；1例因宫腔感染严重并发败血症，未行清宫，两者出院后均自行排出组织（表1）。

2.2并发症所有患者术后均未出现器官局部缺血坏死、神经损伤，假性动脉瘤、动脉夹层、血栓等严重并发症。1例患者栓塞术后出现下肢酸胀、沉重感，行下肢彩色多普勒超声未见血栓，后症状缓解。由于12例患者中，6例排出组织后体温下降、腹痛缓解，4例清宫后症状缓解，故考虑患者发热、下腹痛可能为感染所致，但不排除栓塞后综合征可能，对症处理后好转。12例患者均未出现肝肾功能损害、脱发等化疗不良反应。2.3随访随访3～34个月，均未发现闭经、子宫卵巢坏死、输尿管损伤、下肢坏死等远期并发症。12例患者栓塞术后，HCG均较入院时下降显著，差异有统计学意义（P＜0.002），术后患者均月经复潮，月经复潮时间2～10个月，平均（5.00±2.63）个月，其中1例患者随访时已妊娠5个月。

图2　患者女，31岁，产后胎盘植入　A、B.栓塞前左右侧子宫动脉侧支丰富，成“抱球样”改变；C、D.栓塞后左右侧子宫动脉呈“残根样”改变，大部分分支均未显示

3　讨论

产后胎盘植入由于胎盘绒毛组织侵入子宫肌层形成植入性附着，在分娩或引产后胎盘无法自行脱落，徒手剥离困难或不全，剥离面出血、粗糙；钳夹或清宫术后仍有宫腔残留等；超声表现为胎盘附着处子宫肌层变薄或消失，胎盘后间隙消失，植入处见丰富彩色血流信号［3］。MRI多提示子宫腔内残留胎盘组织与子宫肌层分界不清，可见血管腔影。可能与子宫内膜创伤性损伤、胎盘附着处异常、孕妇高龄、子宫内膜先天发育不良、产褥期感染等因素有关［4］。本组12例患者中，8例有剖宫产史，均有流产清宫史（1.80次/人），故推断胎盘植入可能与宫腔操作、子宫内膜不同程度损伤有关。由于胎盘组织侵入子宫肌层，清宫或剥离胎盘可能导致子宫穿孔或致命性大出血，最终切除子宫。

1979年子宫动脉栓塞术开始用于治疗产后大出血［5］。近年来UACE治疗产后胎盘植入逐渐增多，并取得满意效果［6-7］。在子宫动脉栓塞的同时使用MTX化疗灌注治疗产后胎盘植入伴感染，其优势在于：①相对于MTX全身给药，子宫动脉MTX局部给药可显著提高病灶处的药物浓度，减少药物用量及不良反应，术后恢复快，还可以加速胎盘绒毛的坏死脱落。②胎盘和植入性胎盘的主要血供均源于子宫动脉，故UACE可迅速终止胎盘从子宫获取营养，促进胎盘组织与子宫壁逐渐分离并排出［8］。③明胶海绵仅栓塞末梢动脉，子宫可通过毛细血管前动脉和毛细血管网等获得血供，不会出现坏死；采用可降解栓塞颗粒，一般2周左右被栓塞的血管复通，子宫恢复血供，故对于术后无法自行排出组织者制定个体化清宫方案后行清宫术，可大大减少术中大出血的发生率［9］。④对于植入性胎盘滞留时间长且合并感染者，若直接宫腔操作极易导致感染扩散，故此时超声聚焦法［10］、胎盘局部注射MTX［11］、宫腔镜下电切术［12］等均不可取，而UACE加术后静脉营养支持及抗感染、促宫缩等对症治疗，一方面可促进胎盘变性、坏死后自行排出，另一方面对于胎盘未自然脱落等待行清宫术的患者，争取了清宫术前抗感染的时间。

尽管本组研究病例少，随访时间短，仅1例患者再次妊娠，无法全面了解UACE术后患者的子宫内膜、卵巢功能及再次妊娠情况，但从术后治疗效果分析，UACE是治疗产后胎盘植入伴感染的一种安全、微创且有效的方法。在充分了解病情影响因素的情况下，制定个性化的治疗方案，能有效促进产后植入性胎盘脱落和排出，降低清宫时大出血及感染扩散的风险，避免切除子宫［13］。

［1］ 何丽丹，陈丽红，胡继芬，等.胎盘植入患者剖宫产术前腹主动脉球囊预置阻断术的疗效.中国介入影像与治疗学，2015，12（6）：323-326.

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Uterine artery chemoembolization in treatment of patients with postpartum placenta implantation and infection

HE Lidan1，CHEN Lihong1，WU Jianbo1，HU Jifen1*，CHEN Yiping2
（1.Department of Obstetrics and Gynecology，2.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，China）

ObjectiveTo explore the clinical effect of uterine artery chemoembolization（UACE）in treatment of patients with postpartum placenta implantation and infection.MethodsTotally 12 patients with postpartum placenta implantation and infection in patients underwent UACE，and therapeutic effect were evaluated.ResultsAll of 12 patients were successfully completed surgery.Color doppler ultrasound showed perfusion was significantly reduced or even disappear in placenta increta region.Postoperative human chorionic gonadotropin（HCG）decreased significantly，compared with preoperative HCG（P＜0.002）.Placenta tissue spontaneously discharged in 6 patients within 7 days and 5 patients underwent curettage of uterus.Following up 3—34 months，all patients were not present intervention related to long-term complications and had restored menstruation including 1 case of pregnancy again.ConclusionUACE in treatment of postpartum placenta implantation and infection is a minimally invasive and effective.

Chemoembolization，therapeutic；Placenta accerta；Infection；Chorionic gonadotropin；Minimally invasive treatment

R714.46；R816.91

A

1672-8475（2016）08-0468-04

10.13929/j.1672-8475.2016.08.004

何丽丹（1983—），女，福建建瓯人，硕士，主治医师。研究方向：围生医学、危重症产科医学。E-mail：doctor.helidan@163.com

胡继芬，福建医科大学附属第一医院妇产科，350005。

E-mail：hujifenwy@163.com

2016-04-28

2016-06-13