高压下的社会技术系统：土耳其采矿业的风险管理*1

[土耳其]布尔卡·埃尔坎　居内什·埃尔坦　[美]姚俊源　路易斯·K.康福



高压下的社会技术系统：土耳其采矿业的风险管理*1

[土耳其]布尔卡·埃尔坎居内什·埃尔坦[美]姚俊源路易斯·K.康福

内容提要土耳其采矿业面临多重目标相冲突的困境。地下开采的高危险性使矿工长时间暴露在各种风险下。然而，煤炭作为土耳其经济发展的必需品，促使许多私人企业以寻求利益最大化为目标进行非安全标准下的开采工作。虽然土耳其已将管理采矿工作、增进工人安全的战略内容纳入了相关法律政策，但要使其彻底贯彻落实，仍需大量的资源和时间投入。实际上，这些战略内容将会影响矿业公司的收益，减缓生产。采矿业面临的挑战就在于如何平衡相冲突的多重目标，既实现社会廉价能源的供给、保证矿工的安全，又能让矿业公司获取合理的投资收益。这是一个经典的集体行动问题，即在有限的时间和资源下，多重主体需要适应变化形势，采取理性的、明确的行动来实现全社会的利益最大化。这期间需要实时监管不明情况、校准与安全相关的投资、及时调整策略以适应变化的运营状况。本文将多重目标的冲突视为全球采矿业的政策难题，以探究二零一四年五月十三日的土耳其索玛矿难的成因为案例，研究高压下社会技术系统。

社会技术系统工业风险煤炭资源矿业安全

作为社会技术系统的采矿业

相互依赖主体间的目标冲突给采矿业带来了持续不断的压力。这些多重目标包括增进地下开采的技术、降低矿工面临的伤害风险、确保矿产公司的利润回报等。在经济增长压力巨大的中国、南非、印度和土耳其等国家，这种冲突情况更加严重(Sari et al. 2004：675-690；Geng and Saleh，2015：36-48；Leger，1991：169-185；Maiti et al. 2009：1033-1042)。从严格线性角度看，每个独立目标都会限制其他目标的实现：采取措施减少地下开采事故和矿井火灾可以增加矿工的安全，但是会增加矿业公司的运作成本、减少边际收益；边际收益的降低会限制矿业公司投资的积极性，减少工人们的就业机会，从而导致经济领域的其他活动减缓，阻碍社会的进一步发展。同时，地下开采的风险不仅源于开采工作固有的不确定性，还来自于煤炭进一步向社会开放所带来的资源流失的不确定性。

针对地下采矿带来的巨大生命损失和生产成本，再考虑其运作依赖于法律条款、市场激励和现实运营情况，我们将采矿业的风险管理问题重新组织为一个共生的社会技术系统。在这个前提下，本文探究四个基本问题：第一，地下开采的主要风险和利润来源是什么？第二，参与地下开采的主体有哪些，他们之间的冲突与合作情况？第三，多重主体之间的交互模式是什么？第四，哪些信息和激励机制可以促使多重主体构建一个可持续的、生产效率高的安全采矿业？

三个交互条件导致了冲突的不断循环：第一，地下开采的固有风险，包括与传统的(非机器的)盘区相关的风险(Sari et al.2004：675-690)。第二，矿产公司追求的边际效益。第三，安全措施、设备和矿工培训的成本。三者交互作用，使得公共部门、私人部门和非营利管理者在寻求地下采矿业特有的、冲突的利益时，呈现出相互依赖关系。

采矿业的风险增加，安全措施的成本也增加。

安全措施成本增加，边际收益降低。

边际收益降低，安全措施的投资减少。

安全措施的投资减少，采矿业风险增加。

这些循环的难题阻碍着调查的进一步展开。首先，实施地下开采有固有风险，包括自燃、有害气体的排放、坍塌和开采通道里的巨石坠落(Duzgun 2014； Saleh and Cummings, 2011：764-777)。进一步说，大量矿工在井下作业，而井下却缺少机械化盘区(矩形采煤区)，一旦发生事故，落后的设备将会加剧事故的危害。若想减少井下运作产生的突发风险，就必须要求长期的投资用来监控日常运营情况、培训矿工遵守安全程序、维持设备的良好运作、向所有参与者普及安全生产的专业知识(Expert interview, Zonguldak, June, 2014)。这些举措都非常关键，但势必会提升生产成本，并且增加煤炭加工所需的时间。而准确计算和考量管理成本、劳动力成本和普及专业知识所需的成本，是有效管理采矿业的基本要求。

第二，商业公司参与采矿以谋求高利润，必然追求低成本。在采矿业短期利润和长期可持续性的冲突下，这一目标变得更加复杂。如果风险被忽略，安全措施没有被采取，该矿井可能在短期内产生利润，并且赢得暂时的政策支持，但是事实上，却隐藏了这样一个高固有风险的产业长期运营的成本。结果就是，不可预期的火灾、人力资源及生产上的突发损失将会远远超过短期的收益，使该矿井呈现出非盈利状态。

第三，安全成本包含了可信度的隐含价格。这个可信度的主体有二，一是矿业作为发展经济体支柱产业的可信度，二是该体系中作出决策的公共或私人部门责任人的可信度。安全成本关系到矿业部门的隐形价格的可信度，以及同样作为该体系责任人的决策者、公众和私人企业三方的可信度。如果采矿业的大范围盈利、为社会福利提供能量是以缺乏保护措施而丧生的矿工生命为代价，那么政治决策者和私人管理者的判断势必会遭受怀疑。

总体来说，这种动态冲突不仅驱使研究人员关注如何减少风险、增加利润和提升安全水平，也促使多重主体尽量减少自身管理失误。地下开采的管理工作包括衡量投资者的经济风险、关注矿工的生命和身体安全，考虑私人公司的潜在利润和矿工的工作稳定性，还要面对这个一个不确定性高、交互运作复杂的产业的高失败成本。为了探索这种复杂情况的更多细节，设计高效管理模型，我们以二零一四年五月十三日土耳其索玛矿难的现场情况、应急行动和决策为案例进行分析。这篇文章的剩余内容主要分为五个部分。第二节叙述复杂适应性系统的理论架构；第三节简要介绍案例分析所用的方法和数据；第四节分析索玛矿难时期土耳其采矿业的具体情况；第五节简要描述发生火灾的索玛艾内兹矿井的运作情况、参与矿井运作的主体和他们之间的交互关系、故障的真实原因、系统内部潜在的合作等；第六节会总结主体间的交互联系，分析导致火灾后果更加严重的一连串决策，同时根据贝叶斯影响范式重新规划一个更具建设性的交互策略；第七节进行总结，把采矿业视作一个复杂适应性系统来提出意见建议，设计一种更加灵活的、交互式的框架，以实现对固有风险管理的高效管理。

分析框架

1.作为一个“系统中的复杂适应性系统”的采矿业

矿井安全和职业健康吸引了来自各个领域研究者的关注，包括机械工程，工业安全，职业健康，地质学，政策决策和心理学(Mallet et al. 1993； Braithwaite，1985； Jiping，2011：69-71；Bahn，2013：129-137)。许多早期研究都将采矿业看作是由一系列可以被分开管理的、相互独立的部分组成的，而忽略了它们之间对整个系统产生重要影响的交互关系。比如说，研究者设计了安全采矿所需的机械化战略，但忽视了矿工们实行这些策略所需要的训练(Expert reference, Zonguldak，June 2014)；设计了监控有害气体的机械设备，却忽略了安装这些设备所需要的时间和人力，以及对设备收集的数据信息的后续处理(Expert reference, Istanbul, June 2014)；政策法规明确规范了检查矿井内运营情况的正常程序，但却没有安排经验丰富的检查者进入矿井，主持检查工作(Mining Law，1985； expert reference, Soma, May 2014)。近期的研究将采矿业视作一个系统(Saleh and Cummings，2011:764-777)，这种方法具有一定的深刻性和独到性，但是，这些研究者还局限在将采矿业的各个部分独立开来进行研究的情境中。

相反，我们假设采矿工业是镶嵌于宽广社会这个“大社会技术系统”中的一个子系统。桑迪亚国家实验室开发了一系列概念和度量来描绘和测量在动态的、相关的系统适应新环境和其各个部件发生的新交互时，“系统中的复杂适应性系统”(Glass et al. 2011)会发生的变化。这一方法使用了交互式方法来定义问题，设计解决方案的概念模型，并且在现实中运用试探求解法，来评估结果和改变模型以使其适应变化的交互过程(Glass et al. 2011)。这一交互过程意味着所有参与者都被高度囊括在设计、监控、评估和演变过程的重新设计之中。

被视为社会系统的子系统的采矿业，实际上是公共法律、私人投资、对能量生产的产业标准和自愿服从以及社会重要资源之间互相依赖的系统。认清主体和他们之间的交互关系，可以帮助我们将采矿业作为一个复杂适应性系统进行更系统和详细的分析。不论采矿业是作为一个整体，还是作为广泛社会系统的一个参与贡献者，都如同所有的动态系统一样，任何一个部件的失效都会引发其它部件的运行失效，并阻碍整个系统的功能发挥。反之亦然，子系统一个部件的良好运作，会催发其他部件的运行，并且促使整个系统进行重新调整。

2.土耳其采矿工业的法律架构

以土耳其为例，采矿业的结构已经被安排在现行的法律政策中，并把该产业视作一个独立的、可通过规则管理的系统。三项特殊立法管理着土耳其采矿业。首先，土耳其宪法的第168号条款(Chapter 2, Sec. 3, 1982)指明，政府拥有所有自然资源，包括煤矿。因此，国家政府对管理土耳其采矿业负有最终责任。其次，法案3213规定土耳其政府可以向私人公司颁发开采矿产的执照，得到许可的私人公司将对安全开采负有责任(Mining Law, 1985)。最后，法案6331规定，只要工人们认为存在安全隐患，有权利随时停止工作(Occupational Health and Safety Law, 2012)。图1表现了法案之间的连锁关系。

图1　土耳其管理采矿业的法律、组织和职能部门图解

虽然这三项立法明确规定了采矿公司的责任和矿工的权利，但实际操作却困难重重。如图1所示，现存的立法结构缺乏工人对管理的直接反馈机制。工会组织的职能是保护工人权利，却要依附矿产公司的庇护进行运作(Expert interview, Ankara, June, 2014)。在实践中，法律的强制性没能在保证矿工安全和把煤炭作为公共资源进行持续管理两方面上起到作用(Expert interview, Ankara, June, 2014)。对比法律条文和实践操作，我们发现法律架构虽然清晰表明了保护工人和管理公共资源的目的，但缺少相应的执法能力，这一关键部分的不良运作对整个行业造成了不利的影响。

3.商业驱动下的利益

相关法律架构的部分失效被采矿公司所表现出的强烈的利益驱动所抵消。土耳其经济的迅速增长使该国对能量的需求与日俱增，增加了煤炭生产的压力。2013年，土耳其成长为世界第十七大经济体，并以8518亿美元的国内总收入排名世界第七。有预测表示，这两项排名有望在2023年上升到第十和第六。2013年，土耳其的国内总收入为0.7万亿美元，是2002年的4.5倍，而矿产行业的经济总量是100亿美元，为2002年的6.8倍。在2002年，矿产部门占到国内总收入的0.92%，而2013年，占到国内总收入的1.5%。

在煤炭市场不断扩张的情况下，政府开始大量向私人企业颁发矿井执照，由他们接管那些曾由政府代理、运营不良的矿井。这些私人企业以效率和利益为上，但又允诺要为工人们提供就业、为社会提供利益，因而不得不重新定义煤炭的生产模式——多组织参与商业发展、以产量支撑经济、不受保护工人生命和安全的法律所限制。采矿业的开采运作及呈现出的优劣势，一部分是由土耳其宏观经济、政治和社会系统中的多重主体之间相互依赖关系造成的。

采矿业是劳动密集型产业。无论是作为提供能源的生产部门还是作为提供岗位的就业部门，都对经济发展有重大意义。就附加价值和提供就业的能力而言，采矿业占据了经济的最大比重。每有一个工人在采矿业工作，就能在相关产业创造12个工作岗位，同时还具有极高的投资吸引力，可以极大促进地区经济的发展。

图2　历年土耳其生产电能的资源使用情况

图2显示了各种用于生产电能的资源使用比例。从21世纪早期，天然气逐渐成为了最主要的产电资源。煤炭的使用率虽逐步下降，但仍旧以27%的份额占据第二。

4.工人安全的成本

地下开采的最基本主体是矿工。如果没有矿工愿意做又脏又危险的地下开采工作，矿产公司将没有利润，社会也会缺乏廉价能源。尽管如此，这也未能给矿工提供更好的保护，他们依旧面临矿难带来的风险和伤害。另外，对失业的恐惧，也让他们鲜少运用法律捍卫自己要求安全工作环境的权利。采矿业与死亡高度联系，在2012年，13%的工伤事故发生在采矿业。产业内，大部分的事故又发生于“煤和褐煤”矿井中。在1998-2001年间，2554人丧生于工伤事故和与煤矿开采有关的职业病。同一时间段内，永久残疾的数目为13087。

在索玛矿难中丧生的矿工有78%在的人，年龄在40岁以下。总平均年龄为34岁。多于80%的矿工是小学或者初中毕业，仅有17%是高中毕业。剩余的3%基本为职业学校毕业生或者大学毕业生。矿工的低教育水平暗示，尽管矿工们被赋予了权利，但他们没有足够的意识和能力去挑战现存的权威。

虽然新的科学技术可以大幅度提高工人们的安全，但其成本也是昂贵的。被国际职业健康和安全标准所看重的矿工安全技能培训课程都相当耗费时间和金钱。这些投资都会减少矿产公司的收益。利润和安全相互冲突，公司和矿工之间产生了一架此消彼长的风险天平。投资安全能减少矿工面临的风险，但也减少了公司的利润。减少对安全措施的投资会增加风险，但是又带来了公司的利润的增长。长期看来，要将采矿业发展为一个可持续产业，就要求提高劳动力的教育水平和能力，以进行更好的设计、运营和维护工作(Expert interview, Zonguldak, June, 2014)，然而这些都需要大笔的社会投资。

5.在地下开采的复杂适应系统中寻求平衡

管理采矿业的固有风险要求确定主体网络和监控系统。通过监控系统可以确定失败的节点、确定维持经营的改变路径。由采矿业的物理特性、设计工程和组织结构之间的相互作用带来的不确定性几乎不能容许任何一个细小错误。把采矿业重新定义为一个主体相互依赖、与环境相互作用的社会技术系统，使其可以更好地调整内部情况以适应变化，从而实现社会贡献的可持续性。这同时要求普及所有参与者的专业知识，形成牢固的知识基础。

图3表明采矿业管理风险的现存通用系统中缺失的部分。索马矿难的高伤亡率再一次强调了安全采矿作业的重要性。

图3　土耳其矿难管理组织系统方法和数据

1.方法

我们运用案例研究的方法来阐明地下开采所面临的政策难题(Yin 2013； George and Bennett 2005)。这一方法在分析复杂政策问题的初期阶段极为有效，因为它通过对现实问题进行特征描述后，再进一步采取分析性调查和建模(George and Bennett 2005)。在分析过程中，我们明确了多重主体的网络，以及在2014年5月12日对管理土耳其采矿业有法律效力的法律法规。2014年5月13日发生的索玛艾内兹矿难引发了井下火灾，夺取了301位矿工的生命。我们对比了正规主体网络结构和索玛艾内兹矿中的真实网络结构，并研究矿难发生后四天内的应急响应情况。

2.数据

本文中使用的数据有三个主要来源。首先，我们对矿井进行了现场检测,并且对土耳其马尼萨索玛当地的人事官员进行半结构化访谈。我们用与来自国家层面及安卡拉、马尼萨和宗吉尔达科的省级层面的司法部门官员的半结构化访谈中得到的数据，确证参与现场运作的当地人事官员的观测情况。之后，我们对来自安卡拉和伊斯坦布尔管理采矿业的人事专员进行了更深入的采访调查。所有的采访都在专业机密的标准下完成，尽量减少了个人偏见和其他干扰因素，从而保证调查和评估工作的公正。

接下来，我们查阅了土耳其相关政策法律，深入了解管理采矿业的组织结构和管理程序，明确保护矿工健康和安全的相关条款，并与美国、中国和乌克兰的类似政策进行了比较。我们同时也对与该事件相关的新闻报道和专业文献进行了系统回顾，以更好地分析政府机关、矿业公司和非营利组织在矿难发生后的应急决策。

3.分析方法

访谈和内容分析中得到的数据都用于研究索玛矿难的真实决策过程。我们运用QGeNIe 2.0环境建模(Decision Systems Laboratory, 2013)，构造了一个定性的、描述各因素间关系和决策过程的贝叶斯网络模型。该贝叶斯模型基于采矿企业、政府机关和矿工的行为，分析主体的决策，和决策对采矿业实现提供可持续能源这一目标的影响。

运营情况：土耳其采矿工业的风险管理

1.在充满危险的领域保证安全标准

根据矿业法第3213条，土耳其煤矿公司(Turkish Coal Enterprises，以下简称TKI)是土耳其境内主要承担矿产管理责任的公共组织①。虽然国家拥有所有的矿井，TKI却可以将矿井出租给私人公司。在“开发矿产特许权”这一系统上运行的公司，将他们从开采煤矿中收获的部分利润交给国家，作为租赁合同的付款。2005年，政府将所有煤炭开采的权力都下放给运营公司，而不再对他们所开采出来的煤矿收费②。在实行这个新系统后，索玛矿业公司的持有者阿尔普·古坎声称，公司一吨煤的成本从130-140美元下降到23美元③。根据2010的矿业法第3213修正案，获得许可证进行煤炭生产的公司必须承担所有保证工作安全的法律、财务和行政责任。

索玛矿井的执照持有者是TKI，承租人是索玛矿产公司。2009年，在辛纳集团取消与TKI的租约后，索玛矿产公司签下索玛矿井的合约。根据辛纳集团相关人员的声明，辛纳集团因为频发的火灾和无法修缮的安全隐患而舍弃了这块矿井，并指出该矿井的原始设计中有非常多漏洞④。

表1表明了自“开发矿产特许权”这一系统开始后，国有矿井和私营矿井的煤炭产量。排除一些细微波动，从2000年到2014年，私营矿井的煤炭开采量呈现了快速增长。

表1　2000-2014土耳其烟煤生产量(单位：吨)

来源：土耳其硬煤公司部门报告，2015年。

2.工会在实施矿业标准过程中的角色

工会的目标是保护工人的权利和生命安全。但随着经济形势的迅速变化，工会的权力已经被大大削弱。正如在大部分高级经济领域中，工会化率已经大幅下降(Visser，2006：38-46)，土耳其采矿业中的工会化率也非常低。根据劳动和社会保障部的记录，截止到2013年底，土耳其有大约200000名矿工，而只有35000人，即17.5%参加了工会⑤。虽然土耳其不允许矿井再分包，但许多工人的证词表明索玛公司仍旧雇佣了许多临时工，并且不给他们相应的福利和保险⑥。该公司利用法律上的漏洞，不以书面形式雇佣矿工，直接安排临时工去井下工作。在遵循保护工人安全的国际标准方面，土耳其仅仅批准了国际劳工组织关于工作场所安全的二十条条约中的三条⑦。在剩下的17条未签署的条约中，第176号条约，矿井安全和健康条约，恰恰是保证矿工安全最重要的条约⑧。

3.工作场所健康和安全

除了矿业法3213，职业健康和安全法6331也为测评和保证工作场所安全提供了法律支持⑨。6331号法案中最重要的一条就是只要工人认为工作场所存在威胁生命安全的隐患，就有权利终止劳作。然而，在现实中，没有工人运用过该项权利，这不仅表现出工人接受的安全教育培训不充足、整个产业的风险文化存在问题，也显示出由于上级部门忽视安全管理而造成的压力和问题⑩。

4.矿井监管程序

矿业事务总署(MIGEM)每六个月召开一次采矿业的听证会，以保证其在矿业法和规制法令中运营。少数大范围检测每三个月进行一次。MIGEM的检查标准并不明确，并且主要由定性评估构成。定量评估的缺少阻碍了相关机构获取进行风险分析的相关数据，因而难以确定哪些矿井安全条件不合格，应该被强制关闭(Duzgun, 2014)。

在索玛矿难事件发生之前，就有许多评定报告指出，MIGEM的调查人员接受的训练太过局限，并且经验缺乏(DDK, 2011)。除此之外，还有证据表明，许多矿井管理者早就知道检查的具体时间，从而可以及时掩盖安全隐患。除了MIGEM，劳动与社会保障部也定时举行采矿业听证会。根据劳动与社会保障部的声明，索玛矿井在发生事故的两个月前曾经被检查，当时并没有被检查出任何违反安全法的安全隐患。劳动与社会保障部的听证会因为审计员缺乏采矿业相关的专业知识，或者没有运用相关的检查标准而广受诟病。劳动与社会保障部的调查员的检查仅仅局限在工作场所的一般安全设施，例如工作场地医生是否存在，或者应急设备是否充足等。

5.实践中风险、收益和安全的紧张关系

虽然又适当的正式政策和程序来治理采矿业，但缺少了矿工和工会的维权行动和反馈机制，使得执行机制在实践中显得相当疲软，没能创造一个平衡风险和利益的共识。明确多重目标之间的冲突，可以帮助我们从更高层面理解采矿业的固有风险，并且认识到采矿业的投资回报同时也是一个长期的政策问题。

极端事件：2014年5月13日的索玛矿井火灾

1.火灾发生前索玛艾内兹矿井的运行状况

索玛艾内兹矿井位于索玛的艾内兹盆地，索玛是一个坐落于土耳其西部马尼萨省的小城市，拥有约10万人口。2009年，该矿井被索玛资产公司接管。艾内兹盆地拥有丰富的褐煤储备，这里的煤炭产品通常用于钢铁产业生产和索玛热电厂。此处矿井开采方法多样，包括传统的长壁开采法——这是一种较低比率运用机械化盘区的方法。因为缺少机械设备，每天都有大量工人在井下作业。

图4　西土耳其，马尼萨省，索玛

索玛艾内兹矿井全年实行每日三班倒，每班八小时的运作模式。每一班有700-800名工人。公司聘用了约3000名工人和100名机械工程师。从许多实证调研的结果看来，和土耳其其他褐煤矿井一样，索玛艾内兹矿井中的煤矿资源极易受环境影响，随后发生自燃(Ozdeniz and Sensogut，2006：97-101；Kevin and Nicoloas，1986：434-436)。

索玛艾内兹矿井的煤矿开采方法会遗留大量的煤炭在井中，增加了自燃的风险。目击者的证词中提到，分包者的工资是根据挖掘的距离，而不是生产煤炭的总量支付的，所以会有大量来不及运输的煤炭被遗留在矿井内。激励机制导致分包者只着眼于挖掘面积，而被开采后与氧气接触面积更大、自燃风险增加的煤炭却被他们忽视了。

其他引起这场火灾的因素还包括：(1)缺乏对温度、CO2、CO、CH4和甲烷气体进行监测的传感器。(2)缺少先进的追踪和沟通技术。(3)存在易燃设备。(4)防毒面具数量不足、技术落后(Expert Witness Report 2014； Ulutas, 2014；TMMOB 2014)。

根据应急行动的协调中枢——灾难与应急管理委员会——给出的信息(AFAD,2014)，艾内兹矿井火灾始于2014年5月13日下午两点五十九分。应急行动汇总于5月17日中午。接下来我们将描述事件的发展过程。

5月13日：15:10分媒体接到了爆炸的相关信息。后续调查显示，爆炸过去一段时间后，矿井的隧道C，尤其是那些挖掘后清空了的场所，已经充满了CO和CH4气体。在发生事故的当天，有害气体到达了主要通风口——隧道A。由于接触到高浓度氧气和传送带等易燃设备，隧道A中火势迅速蔓延。虽然隧道A中的大部分工人及时撤离，隧道S中却发生大量的死亡。隧道S距离隧道A有一定距离，但是因为缺乏有效的沟通工具，使在隧道S中的工人没能及时撤离。

能源和自然资源部部长塔纳·伊尔迪兹在事故发生后几小时内到达了索玛，并告诉记者暂时没有明确的死亡数据，也没有被困矿工的具体人数。灾难与应急管理委员会于22:00点宣布有17名矿工死亡，11名矿工受伤，但仍然没有给被困矿工的具体人数。直到午夜，400名搜索救援人员仍在解救被困矿工。

5月14日：塔纳·伊尔迪兹宣布有205名矿工丧生，80人获救。他告诉媒体，大部分的伤亡是由一氧化物中毒造成的。总理办公室宣布全国哀悼三天。总理埃尔多安取消了他的原定计划并前往索玛。马尼萨消防部门向记者表示，火势仍在蔓延。

5月15日：塔纳·伊尔迪兹声明死亡人数上升至282人，并且宣布开始对该爆炸事故进行调查。家庭和社会政策部部长发起了帮扶已故矿工家属的行动。

5月16日：官方死亡人数上升至284人。舆论批评有关部门不公开相关信息和被困矿工的名字。针对这种情况，能源和自然资源部随后公布了死亡者姓名。塔纳·伊尔迪兹声明还有18名矿工被困井下。负责调查事故的官员发布了新闻稿件，声明他们已经开始取证。索玛矿产公司的持有者阿尔普·古坎首次出现在大众视野中，并声明事故中并没有任何不正当行为。对于灾难与应急管理委员会提出的，事故是由于火电厂的火灾引起的这一说法，他也进行了反驳。

5月17日：塔纳·伊尔迪兹宣称总死亡人数为301人。他同时提供了救援情况、获救人数和伤亡情况。搜寻和救援工作也在当天停止。正发党请求国会发起索玛事故的调查，同时成立了索玛事故无党派委员会。

3.参与艾内兹矿难应急行动的主体网络

艾内兹矿难从地方性矿井火灾升级成了全国性事件，其应急行动中出现的组织机构迅速突破了区域和行业界限。回顾新闻报道和专业文献，我们确认该事故的应急系统包括35个直接参与救灾和救援行动的机构组织，其中有11个国家机关、17个省级机关、7个私人和非营利机构。全国性的组织机构包括主要的国家机关：能源和自然资源部、家庭和社会政策部、内部事务部、健康部、土耳其煤炭公司、土耳其军方和灾难与应急管理委员会。其中灾难与应急管理委员会是总理办公室直属的全国性灾害管理机关。17个省级部门包括向灾害发生地输送救援队伍、提供协助的邻近省级政府。私人企业则包括索玛矿产公司、响应灾害速度极快的艾伯特矿产公司、两家通信公司和一支足球队。土耳其红十字会是报道中唯一的非营利组织，同时也有一些小型的地方组织参与了矿工家属的照料工作。参与行动的组织名单来源于马尼萨灾难与应急管理委员会的事故情况报告，这些报告主要记录灾难与应急管理委员会自身的活动和它与其他参与应急行动的组织之间的互动，所以我们从中得到的是以灾难与应急管理委员会为中心的星形网络组织模型。而各个组织间的互动并没有被详细记录。

4.实际情况和法律框架的对比

法律目标和索玛事故的实际情况之间的对比，揭露了土耳其灾害响应系统在令人震惊的缺陷。在1999年马尔马拉毁灭性的地震之后，应急管理的相关法律发生了巨大改变，应急准备也大幅度改进(Corbacioglu and Kapucu，2005：53-72)。但是大部分法律和机制的改变都是针对地震做出的，因而在索玛矿难发生的时候，应对其它风险的法律条文还没有得到较好的建设。极为严重的矿难需要特殊的救援队伍，无论是国家还是自愿搜救队伍都不能达到索玛矿难的救援要求。只有宗吉尔达克的塔里斯叶训练学校(Tahlisiye Training School)领导下的17支塔里斯叶救援队伍能够执行救援任务。

现行的规章制度使灾难与应急管理委员会充当了协调者的角色。然而，作为一个协调者，灾难与应急管理委员会并没有充分的准备，没有配备经验足够的人员来处理具体事项，也不能协调好事故发生后黄金救援时间的救援工作。总的说来，塔里斯叶训练学校的专业化队伍应该被更好地融合到现行灾害响应系统中，以避免再次发生这样的救援协调问题。

5.失败和转机的临界点

分析索玛事故中，地下开采风险管理系统失效的原因，为社会提供了一个反思和重新设计管理系统的机会。审视以安全开采为目标的现行法律架构，我们发现有三个组织问题导致了索玛事故中管理系统的瘫痪。第一个问题的主体包括省级灾难与应急管理委员会办公室和来自社会的、可以提供地区性资源支持的小团体：(1)驻扎在当地的土耳其军方。(2)志愿团体，如心理学家和心理健康工作者。(3)非政府组织，如土耳其红十字会。虽然这些组织都切实提供了协助，然而这些由自愿组织发起的协调、协助行动，并没有被清晰地记录，例如已接受帮助家庭和还需要继续帮助的家庭的档案缺失，导致协助工作出现重复而产生资源浪费(Expert interview, Soma, May, 2014)。第二个问题的主体是劳动与社会保障部下的职业健康和安全计划与索玛矿产公司。虽然二者都强调了他们共同的、保护矿工的责任，两者之间责任混淆却加速了安全实践规范失灵。第三个问题的主体是塔里斯叶学校的救援队伍和索玛矿产公司。在二者关系上，采矿业安全和利益的目标冲突达到了最高峰。很明显，这些问题都导致了索玛矿难中组织系统的功能紊乱，但是，这也促使我们迈出矫正的第一步。

运行系统中的相互依赖

救援行动的时间轴记录了救援主体的活动情况。保护工人的法律诉求并没有实现，而追逐利益的目标主导了这个复杂的系统。讽刺的是，对效率的重视只局限在一些产生短期利润的规定上，例如每天应当生产的煤炭数量，而并没有包括长期训练、设备的维护和提取煤炭机械化等的成本。想方设法减少短期成本最终导致了对日常运营、设备和培训的监管不足，反而使得工作失误、事故和受伤频频，减少了长期利润。这些隐藏问题会被任何一个微小的错误放大，酿成大祸。为了维持理想的收益率，索玛矿产公司明显推迟了用于培训、机械化、维修和购买安全设备的投资，以至于任何意料之外的故障都会导致矿难危机决策的一系列错误。这些错误的决策包括：第一，机械工程师没有在火灾发生的第一时间将矿工疏散。第二，工程师们没有给相关管理人员清晰准确的火势评估，也没能给被困矿工们指出安全的撤离路线。第三，工人们没能够在矿井情况出现问题时就停止工作，撤离矿井。总体来说，减少矿井内事故的法律要求常常被忽略，公共监督作用也极为有限。

紧耦合管理策略的成本很高。就工人而言，301名工人失去了生命；生产效率方面，索玛艾内兹矿井关闭，停止生产达数月之久；就对人类社会的影响而言，失业和对遇难矿工家庭带来的伤害造成了不可估量的人力成本和经济成本损失，为了弥补伤害，国家政府不仅支付了高额的赔偿金，还在许多方面向矿工家属让步；多维视角下，该事件引起了经济、社会和心理学的巨大反响，使得人们不得不认真反思采矿业风险、收益和安全之间的关系。

由政府部门、采矿公司首席执行官和管理者、矿工还有工程师们做出的一系列决定之间的相互关系导致了索玛矿难的惨痛结局。下图用贝叶斯影响范式表现了其中的相关关系。

图5　导致索玛矿难的决策过程的贝叶斯影响范式

图中的节点按照概率的高低程度涂成了不同颜色，该概率是基于对公共部门有经验的管理者和采矿业专业观察员的定性采访确定的，红色的表示预测结果低概率，绿色的是高概率。矿难事故中的系列决策显示出政府强力执行法规政策的概率非常低、严格监察的概率也很低，导致了削减工人安全和相关培训投入的高概率。重要的是，矿业公司对员工安全和职业培训的投资进行自由裁定可能性较高，导致了其不会积极主动投资这些活动。这个范式同样表现了因一氧化碳中毒而导致的伤亡和随之而来的诸多影响和长期成本之间的联系。

结　论

索玛矿难的决策过程说明了采矿业固有的风险、利益和安全之间的矛盾冲突。如果将其重新定义为一个复杂系统，可以使管理结构在复杂条件下变得更灵活有效。这种重新定义需要对矿井风险进行长期的监测，运用不同的信息技术来展示矿井中风险的变化情况，认清采矿业的复杂性、以及在追逐社会目标上人类的、技术的、物理的能力局限。科学技术虽然不能确保安全，但可以帮助决策者管理多重风险，为监管充满不确定性的集体行动提供支持。有效整合对政策决策者有用的准确信息，可以争取更多应对风险的时间和资源。(潘頔译)

①http://www.taskomuru.gov.tr/index.php

②http://www.hurriyetdailynews.com/soma-mine-operator-praised-lucrative-cost-reductions-in-previous-interview.aspx?pageID=238&nID=66448&NewsCatID=345

③http://www.radikal.com.tr/turkiye/soma_holding_hakkinda_merak_edilenler-1192014

④http://www.zaman.com.tr/ekonomi_ciner-somada-tehlikeyi-gorerek-tkiyi-uyarmis_2231875.html

⑤http://www.bianet.org/bianet/insan-haklari/155785-turkiye-nin-komur-ocaklarinin-hikayesi

⑥http://www.bianet.org/bianet/toplum/155799-bascavus-taseronu-anlatti

⑦http://www.bianet.org/bianet/insan-haklari/155794-prof-dr-aktar-is-guvenligi-eksikligi-ab-ye-de-engel

⑧http://www.hurriyetdailynews.com/turkey-refuses-to-sign-ilo-convention-regarding-safety-and-health-in-mines.aspx?pageID=238&nID=66502&NewsCatID=347

⑨Turkey had not ratified ILO Convention on Safety and Health in Mines(no 176) prior to the Soma disaster. The Turkish Constitution article 90 gives international agreements ratified by the Grand National Assembly the same statue as laws. Because of this firm legal position that ratified international agreements were granted that there had been calls on Turkey to ratify the convention after Soma, which Turkey in fact did later (/www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/12/20141212.htm&main=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/12/20141212.htm).

⑩Our interview notes also indicate that the reason the largest number of deaths occurred in panel S,the panel furthest fom the fire, was due to foremen’s directives to workers to keep working despite alarm notifications.

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〔责任编辑：王婷〕

布尔卡·埃尔坎，中东技术大学减灾中心主任、助理教授、博士；居内什·埃尔坦，土耳其KOC大学政治科学学院助理教授、博士；姚俊源，中佛罗里达大学公共管理学院助理教授、博士；路易斯·K.康福，匹斯堡大学灾害管理中心主任、教授、博士；译者潘頔，南京大学政府管理学院硕士。

*致谢：我们诚挚感谢以下机构对我们研究的支持：公共关系和国际事务研究所和欧洲联盟卓越中心，匹兹堡大学灾害管理，实施和研究中心，土耳其安卡拉中东技术大学，国家科学基金，RAPID GRANT，以及CMMI-1447234。我们同时也感谢采矿业经验丰富的专家学者们抽出宝贵的时间，提供了丰富的资料。由于学术保密性，我们不能公布他们的名字，但是他们独到的见解和敏锐的观察力为着篇文章的写作提供了巨大帮助。