右美托咪定辅助全身麻醉对腹部手术患者血流动力学及术后镇静镇痛效果的影响

黄元庆，许楷苓，张龙成（巴中市巴州区人民医院麻醉科，四川636600）

右美托咪定辅助全身麻醉对腹部手术患者血流动力学及术后镇静镇痛效果的影响

黄元庆，许楷苓，张龙成
（巴中市巴州区人民医院麻醉科，四川636600）

目的观察右美托咪定（Dex）辅助全身麻醉（全麻）对腹部手术患者血流动力学及术后镇静镇痛效果的影响。方法选取该院2015年2～9月收治的符合纳入标准择期行全麻腹部手术患者102例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各51例。麻醉诱导前观察组患者给予静脉泵注Dex 0.6μg/kg，15min后改为0.4μg/kg维持至手术结束前30min停止。对照组患者给予等量的生理盐水。记录两组患者麻醉诱导前（T0）、泵注Dex 10min（T1）、插管后5min（T2）、拔管即刻（T3）及拔管后5min（T4）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）及脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化情况及术后镇痛效果及丙泊酚和瑞芬太尼用量，并进行对比分析。结果观察组围术期T1、T3时间点的HR及MAP，T3、T4与同组T0比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），BIS值T1～3与同组T0比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组T1～3 HR值、T1～4MAP值及T1 BIS值差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组镇静、镇痛效果及丙泊酚与瑞芬太尼用量比较，观察组术后1、3 h数字疼痛量表（NRS）法疼痛评分及Ramsay镇静评分均明显优于对照组，组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组丙泊酚及瑞芬太尼用量比较，观察组明显低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论Dex辅助全醉腹部手术，围术期镇静、镇痛效果显著，可起到维持血流动力学稳定、减少麻醉药使用剂量、降低不良反应的作用。

麻醉；血流动力学；手术期间；镇痛；腹部，外科学

目前临床腹部手术广泛采用静吸复合麻醉或硬膜外阻滞麻醉方式，相关研究证实，采用上述麻醉方式，患者在围术期均可产生一定的应激反应，主要以交感神经兴奋，不同程度的心率加快，血压、血糖升高，心肌耗氧量增加等血流动力学改变及躁动、呛咳、恶心呕吐等不良反应［1］，增加了麻醉手术中的风险，影响手术效果。因此，有效抑制围麻醉期应激反应，是保证全身麻醉（全麻）手术平稳完成的关键［2］。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是美托咪定的活性右旋异构体，α2-肾上腺素受体激动剂具有抑制去甲肾上腺素释放和神经元兴奋的作用，以达到抗交感、镇静及镇痛效果，且无明显的呼吸抑制，可减少围麻醉期多种应激反应，维持血流动力学平稳，辅助全醉手术效果良好。本研究选择2015年在本院择期行全麻腹部手术患者102例，分别采用Dex辅助全麻和单纯全麻，并对两组患者围术期的血流动力学、术中静脉麻醉药物用量、术后镇静、镇痛效果进行比较分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2015年2～9月符合纳入标准的择期行全麻腹部手术患者102例，其中男45例，女57例，年龄23～72岁；手术危险性美国麻醉医师协会（ASA）评级Ⅰ～Ⅱ级，排除严重心、肺﹑肝、肾功能异常或障碍，甲状腺功能亢进等疾病，神经系统疾病者，有服用精神药物和α肾上腺素受体激动剂病史及阿片类药物过敏者。所有患者均须签署由本院伦理委员会制定的知情同意书。将纳入的102例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，各51例，两组患者在性别、年龄﹑体质量﹑手术类型、ASA评级等临床基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1麻醉方法两组患者均于术前常规禁食、禁饮6～8h，并于术前30min给予安定10mg及阿托品0.5mg，肌内注射，入室后即刻开放静脉通路。采用多功能麻醉监护仪及脑电双频指数（BispectralIndex，BIS）监护仪连续监测呼吸频率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）及BIS。麻醉前患者均给予静脉滴注8mL/kg乳酸钠林格液。麻醉诱导前观察组患者给予静脉泵注Dex（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20150102）0.6μg/kg，15min后改为0.4μg/kg维持至手术结束前30min停止。对照组患者给予等量生理盐水。麻醉诱导时先行给氧去氮3min后，注射芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司，批号：1140620A）4μg/kg，靶控输注（target controlled infusion，TCI），丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批号：D140612-1A）1.0～1.5mg/kg至BIS≤60后泵注维库溴铵（南京新百药业有限公司，批号：150601）0.1mg/kg 2min经口行气管内插管，连接麻醉机进行机械通气。术中以瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业公司，批号：6140801）0.3μg/（kg·min）、顺阿曲库铵0.1～10.25μg/（kg·min）和丙泊酚TCI维持适当的麻醉深度。术中维持BIS值在45～60，并根据BIS值及血流动力学指标调整丙泊酚和瑞芬太尼用量。术毕待患者达到拔管指征（意识清楚、四肢有力、呼吸通畅）时，给予拔管后送麻醉后监测治疗室（PACU）观察4 h，神志清楚后转送病房。

1.2.2观察指标监测同时记录患者麻醉诱导前（T0）、泵注Dex 10min（T1）、插管后5min（T2）、拔管即刻（T3）及拔管后5min（T4）两组HR、MAP及SpO2变化情况。并对两组术后1、3 h镇静、镇痛效果及丙泊酚和瑞芬太尼用量进行比较。其中镇静效果评价采用Ramsay镇静评分标准，即烦躁、焦虑不安为1分；清醒、安静合作为2分；嗜睡，但对指令反应敏捷为3分；浅睡眠状态，可迅速唤醒为4分；睡眠状态，对呼唤反应迟钝为5分；深睡，对呼叫无反应为6分；镇静满意2～4分，镇静过度5～6分。疼痛评估采用数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS）法进行评分，将疼痛程度用数字0～10表示。无痛：0分；轻度疼痛：＜4分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。BIS值［3］为100代表清醒状态，0代表完全无脑电活动状态（大脑皮层抑制），为85～100为正常状态，65～＜85为镇静状态，40～＜65为麻醉状态，＜40可能出现爆发抑制。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者围术期HR、MAP及BIS比较观察组围术期HR、MAP值在不同时间点的变化较为平稳，而对照组HR，MAP值的变化波动较大，其中观察组T1、T3时的HR值，T3、T4时的MAP值，T1～3的BIS值与同组T0比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组T1～3时的HR值，T1～4时的MAP值及T1时的BIS值与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2两组患者镇静、镇痛效果及丙泊酚与瑞芬太尼用量比较观察组术后1、3 h NRS评分及Ramsay镇静评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组丙泊酚及瑞芬太尼用量明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3两组患者不良反应发生情况比较观察组患者的躁动、呛咳、恶心呕吐等反应明显低于对照组，而窦性心动过缓发生率显著高于对照组。两组不良反应总体发生率分别为11.57%、58.52%，组间比较，差异有统计学意义（χ2=6.472，P＜0.05）。见表4。

表1　两组患者一般资料比较

表2　两组患者围术期HR、MAP及BIS比较（±s，n=51）

表2　两组患者围术期HR、MAP及BIS比较（±s，n=51）

注：与同组T0时比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。1mm Hg=0.133 kPa。

时间T0T1T2T3T4 76.35±8.60 64.27±7.65ab70.76±9.21b61.55±8.93ab74.20±8.46观察组HR（次/分）MAP（mm Hg）BIS 97.50±7.12 90.07±11.02b91.33±10.35b86.10±8.64ab81.97±11.26ab94.62±2.17 74.25±6.22ab50.17±4.65a86.36±5.13a93.53±3.18 77.24±7.85 81.42±11.30 87.69±9.33a90.83±9.73a81.54±10.69对照组HR（次/分）MAP（mm Hg）BIS 96.72±7.54 105.32±6.81a119.70±4.25a117.73±5.12a102.67±7.05a95.63±2.06 92.42±3.36 57.35±4.72a89.50±5.64a96.57±1.08

表3　两组患者镇静、镇痛效果及丙泊酚与瑞芬太尼用量比较（±s）

表3　两组患者镇静、镇痛效果及丙泊酚与瑞芬太尼用量比较（±s）

注：-表示无此项。

组别观察组对照组tP n 51 51 --1.48±0.36 2.53±0.52 3.726 ＜0.05 NRS疼痛评分术后1 h术后3 h 1.26±0.29 2.89±0.48 3.831 ＜0.05 3.25±0.47 1.83±0.36 4.623 ＜0.05 Ramsay镇静评分（分）术后1 h术后3 h 2.48±0.64 1.97±0.52 3.852 ＜0.05 3.26±0.83 5.17±1.05 4.873 ＜0.05全麻药物用量（mg）瑞芬太尼丙泊酚1 025.16±237.50 1 509.74±394.20 6.483 ＜0.05

表4　两组患者不良反应发生情况比较［n（%）］

3　讨论

Dex为美托咪定的活性右旋异构体，与美托咪定相比具有更强的抗交感、镇静和镇痛作用，是高选择性中枢α2-肾上腺素受体激动剂，对α2-肾上腺素受体的亲和力是可乐定的8倍。在Dex的主要药理和治疗效应中，α2A受体亚型起着重要作用，α2A受体存在于突触前和突触后，主要涉及抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋。可通过激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导，并通过激动突触后膜受体，抑制交感神经活性，从而引起血压和心率下降。在与脊髓内的α2受体结合产生镇痛效应的同时，也可起到镇静、缓解焦虑的作用［4］。Dex还能降低麻醉剂的用药剂量，改善术中血流动力学的稳定性和降低心肌局部缺血的发生率。其半衰期短，分布半衰期为6min，消除半衰期为2 h，药代动力学可预测性强，是目前唯一同时兼具镇痛和镇静作用的麻醉药物，临床用于辅助麻醉用药效果理想［5］。吕绪磊等［6］选择择期全麻腹部手术患者70例，分别于麻醉诱导前10min静脉泵注不同剂量的Dex（高剂量组0.5μg/kg，低剂量组0.2μg/kg），研究结果显示，两组泵注不同剂量Dex均可以达到拔管后镇静效果，且可保持术中血流动力学稳定，降低麻醉恢复期不良反应发生率，并随着剂量的增加，镇静、镇痛效应增强。国内文献研究表明，与同期采用单纯全麻的对照组比较，全麻诱导前静脉泵注0.4～0.6μg/kgDex，可有效抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensinaldosteronesystem，RAAS）的分泌，使患者在气管插管、切皮及拔管期的围术期应激反应下降，血流动力学更平稳［7-8］。同时能够有效降低瑞芬太尼应用剂量，提高痛觉阈值，降低术中靶控输注丙泊酚效应室浓度，减少丙泊酚用量，减少吗啡等术后镇痛剂的用量，缩短患者苏醒时睁眼时间和拔管时间，增加患者围术期的镇静和舒适度。

本文研究结果显示，观察组在泵注Dex后，与对照组比较，T1～3时HR值，T1～4时MAP值及T1时BIS值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1、3 h NRS评分及Ramsay镇静评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组丙泊酚及瑞芬太尼用量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后躁动、呛咳、恶心呕吐等反应明显低于对照组，不良反应总发生率分别为11.57%、58.52%，组间比较，差异有统计学意义（χ2=6.472，P＜0.05）。结果与国内文献［9-10］报道基本一致。表明Dex 0.6μg/kg剂量可对RAAS的分泌产生抑制效果，使儿茶酚胺血浆浓度下降，并产生镇静和交感神经抑制效果，在一定程度上降低患者的应激反应，起到了镇静、镇痛和维持血流动力学稳定效果。Dex最常见的不良反应是低血压、窦性心动过缓，其发生率为30%～40%，可能与Dex可加剧迷走神经刺激，引起张力增高及给药剂量、速度有关［11］。本研究中观察组出现6例心动过缓患者，静脉给予格隆溴铵或阿托品等抗胆碱能药物后缓解，未影响药物疗效。

综上所述，Dex辅助全麻腹部手术，围术期镇静、镇痛效果显著，可以起到维持血流动力学稳定、减少麻醉药使用剂量、降低不良反应的作用。但对Dex存在窦性心动过缓等不良反应应引起重视，围术期需密切监测患者生命体征，泵注Dex需注意给药剂量及速度，对于年龄较大、基础心率较慢、心脏传导阻滞及使用肾上腺素β受体阻断药患者，应慎重给予Dex。由于本研究病例较少，BIS值与Ramsay镇静评分相关指标的研究仍需要大样本病例进行进一步研究。

［1］袁鹏.不同剂量右美托咪定对腹部手术患者血糖浓度和心率的影响［J］.重庆医学，2015，44（9）：1263-1265.

［2］钱敏，金孝岠.右美托咪定在临床麻醉中的应用［J］.牡丹江医学院学报，2015，36（1）：85-87.

［3］陈章玲，曹德权，徐军美，等.右美托咪定镇静时BIS与OAA/S评分的相关性研究［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（5）：434-436.

［4］赵丽佳，岳子勇，公维东，等.右美托咪定的临床麻醉应用进展［J］.现代生物医学进展，2015，15（6）：1178-1181.

［5］薛智敏，王世端.右美托咪定临床应用进展［J］.青岛大学医学院学报，2015，51（3）：366-367.

［6］吕绪磊，郝建华.不同剂量右美托咪定对高血压患者腹部手术血流动力学的影响［J］.新乡医学院学报，2015，32（4）：340-343.

［7］徐文刚.右美托咪定在全身麻醉中的应用价值［J］.中国当代医药，2014，21（24）：150-152

［8］刘臻，梁敏，李艳珍，等.右美托咪定辅助全麻对胃癌手术患者的效果研究［J］.实用癌症杂，2014，29（10）：1269-1272.

［9］李平，马丽，郝建华，等.右美托咪定辅助全身麻醉对胃癌根治术患者围术期血流动力学影响及术后镇静镇痛效果研究［J］.新乡医学院学报，2014，31（6）：476-478.

［10］包胜华，刘羽，吴有珍.右美托咪定应用于全身麻醉的临床分析［J］.现代医药卫生，2015，31（2）：268-270.

［11］高鲜丽，王世端，江岩，等.右美托咪定对下腹部手术患者异氟醚呼气末有效浓度的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（3）：228-230.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.036

B

1009-5519（2016）10-1536-03

（2015-12-07）