大防风汤加减治疗膝骨关节炎伴关节积液的临床观察

闫文瀚 王宏志

（黑龙江中医药大学研究生院·哈尔滨 150040）

大防风汤加减治疗膝骨关节炎伴关节积液的临床观察

闫文瀚 王宏志⋆

（黑龙江中医药大学研究生院·哈尔滨 150040）

目的：观察大防风汤加减方内外同用法治疗膝骨关节炎伴关节积液的临床疗效。方法：选取60例膝骨关节炎伴关节积液患者，且符合中医风寒湿痹证的临床表现。其中对照组患者30例，给予金骨莲胶囊口服，治疗组患者30例，口服大防风汤加减方，并应用煎药包外用热敷。经过一个疗程治疗后，进行疗效对比。结果：治疗组和对照组治愈率分别为63.3%和40%；总有效率分别为90%和76.7%，治疗组优于对照组。结论：该方法治疗膝骨关节炎伴关节积液临床疗效稳定，起效迅速，治疗方案相对全面，药原稳定易得，费用相对低廉。

膝骨关节炎 膝关节积液 大防风汤 煎药包外用热敷

膝关节骨关节炎（KOA）是中老年人群中一种常见病和多发病，以关节疼痛和活动功能受限为主要表现，以关节软骨的破坏呈渐进性和不可逆性为病理特点，如不及时重视，则关节功能随着时间的推移最终可完全丧失，严重影响正常生活。但除关节软骨病变外，膝关节滑膜受累也能引起一系列临床症状，表现为膝关节反复出现肿胀，关节囊内出现积液，致使局部胀满疼痛，影响活动功能。事实表明这种继发表现（关节滑膜症状）会在某些外因条件下反复出现，但复查相关影像学检查并不能够证实骨质有异常改变和关节软骨有明显破坏。

1.1 临床资料

选取60例膝骨关节炎伴关节积液患者且经中医辨证后符合风寒湿痹证。采用随机分配原则，分为治疗组和对照组各30例。其中观察组男8例，女22例，年龄分布在45～70岁之间，发病时间分布在2个月-1年之间；对照组男7例，女23例，年龄分布在43～68岁之间，发病时间分布在1个月-1.5年。两组患者临床资料对比明显差异(P＞0.05)。

1.2 诊断标准[1]

1.2.1 西医诊断标准 依据《2007年中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南》本病诊断标准为：（1）近1个月内反复发作膝关节疼痛；（2）X线片示：非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变, 关节边缘增生或骨赘形成；（3）晨僵＜3min（4）关节活动时有骨摩擦音（感）。

1.2.2 中医诊断标准 参照2012版中医骨病学骨关节炎辨证治疗——风寒湿痹型：主症：膝关节疼痛，活动受限，关节肿胀或积液；次症：平素畏寒怕冷，有游走性疼痛感，或有局部重着感，或遇寒疼痛加重舌淡，苔薄白或腻，脉浮缓或濡细。

2 治疗方法

2.1 治疗组

采用大防风汤加减内外兼用，药物组成为：熟地20g，防风30g，杜仲20g，当归20g，黄芪15g，白术15g，川芎20g，薏苡仁20g，黄柏15g，羌活15g，牛膝15g，木瓜20g，附子15g，生甘草15g。上药物水煎服后早晚二次温服。服药物后将上述药物用纱布做成药包包好，待药包温度降至人体能耐受温度后放于膝关节患处做热敷，每次15分钟，早晚服药后各1次。3周为一个疗程。

2.2 对照组

口服金骨莲胶囊（贵州贵州益佰制药有限公司，国药准字;Z20025102）一次2粒，一日3次，3周为一个疗程。

1个疗程后对两组进行疗效评价测定和计量评分测定

3 观察指标与统计学方法

3.1 疗效评价标准[2]

参照国家中医药管理局1994年颁布的中医病证诊断疗效标准进行设定：治愈：疼痛肿胀痊愈，膝关节活动功能正常，浮髌试验（-）；好转：疼痛肿胀明显好转，关节活动功能改善达到50%以上，浮髌试验（-）；未愈：关节疼痛肿胀无明显改善，关节积液无减少或继续增多，关节活动功能无改善或加重。总有效率=（治愈+好转）×100%/总例数。

3.2 疼痛评分采用模拟目测分级法（VAS法）

用一长度10cm直线，左方代表疼痛，右端代表最剧烈疼痛。病人在这条直线上标出他此时疼痛程度所能对应的点，以其标出的点到最左端的毫米数表示疼痛评分。

3.3 膝关节功能评分[3]

采用Lysholm和Gilquist膝关节功能评分标准（以下简称L-G评分）。满分100分，包括跛行5分，疼痛25分，支撑5分，关节绞索15分，稳定性评价25分，肿胀10分，爬楼梯耐受10分，下蹲5分.

3.4 中医证候评分[4]

参照2002版《中药新药研究指导原则》,对上述中医证候的3个主症和2个次症分别量化，根据患者描述出的表现程度共分为无、轻、中、重的四个等级，主症按0、2、4、6记分；次症在主症基础上减半记分，舌脉具体记录不计分。

3.5 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据处理。采用K-S法进行正态性检验。计量数据以均数±标准差（x±s）记录，采用配对t检验。疗效对比采用卡方检验。检验取双侧，标准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 两组临床疗效比较

两组总有效率比较，2=3.654，无显著性差异（P＞0.05）两组治愈率相比，治疗组优于对照组。见表1。

4.2 两组治疗评分比较

两组患者的VAS评分，L-G功能评分，中医证候评分在治疗前均无明显差异（P＞0.05）。治疗后的上述指标，进行两组组内治疗前后对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组组间治疗后的上述指标对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）见表2。

表1 各组临床疗效对比、治愈率及总有效率 单位：例

表2 治疗前后评分对比 单位：分

表2 治疗前后评分对比 单位：分

注：△与本组治疗前比较：P＜0.05☆与对照组治疗后比较:P＜0.05

组别 时间 VAS评分 L-G功能评分 中医证候评分治疗组 治疗前 84.83±1.14 34.77±2.20 17.83±0.95治疗后 56.33±17.16△☆60.33±15.89△☆ 8.70±2.0△☆对照组 治疗前 85.77±1.03 34.37±3.40 16.83±1.05治疗后 62.47±12.69△51.70±17.70△ 11.37±3.10△

5 讨论

长期以来我们把膝关节滑膜炎认为是膝关节骨关节病最常见的并发症，但目前来说根据国际和国内的现有诊断标准尚不能把膝关节滑膜炎和KOA合并关节积液等价对待并给出相应诊断。笔者研究中整理国外资料发现：膝关节滑膜炎（膝关节非特异性滑膜炎）在老年膝关节骨关节病患者中并非稳定性存在，对早期膝关节病可以作为预测性参考，但不能作为反向诊断；早期骨关节病其潜在危险因素更多的是骨关节的结构性异常。

膝关节骨性关节炎在中医学中属于“痹证”范畴[5],其并发的关节积液多分析认为属“痹证挟湿”。《素问.痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。说明天气等外界条件的变化是本病诱发和加重因素，即外因；但积液属于湿邪，是人体水液代谢失常的表现，从中医角度分析主要责之于肺脾肾三脏，即肺失通调，脾失转输，肾失开阖，此外三焦水道的气化功能也是确保水液输布全身的重要一环。因此年老体弱致使肺、脾、肾和三焦功能的衰退构成了本病的内因,附加外感风、寒、湿邪等因素侵袭和诱发,致使“湿邪下注于膝”形成关节积液。

本题采用的大防风汤选自《太平惠民合剂局方.卷之一.治诸风脚气》。原著论述：“本方祛风顺气，活血脉，壮筋骨，逐冷气；……或两膝肿大痛，髀胫枯腊，但存皮骨，拘挛跧卧，不能屈伸，名曰”鹤膝风“服之气血流畅，肌肉渐生，自然行履如故”。由此可见该论述符合现代膝关节退行性改变的基本病理，对于膝关节肿胀疼痛，屈伸不利，活动受限的改善值得进行临床实际应用。

本方去除原方中人参及白芍，加薏苡仁，黄柏，木瓜，当归。首先去除的两味药在外用治疗中并无理论和实际意义。薏苡仁、木瓜、黄柏善治中医湿痹之肢体拘挛疼痛，与关节积液的临床表现相似。熟地，杜仲，牛膝用量较大以补肝肾，强筋骨，做到“固本培元”。防风、黄芪、白术取玉屏风散“益气实卫”之意，护卫机表，防止外邪侵袭；同时三药均可从体内去除久积风寒湿邪，内外兼顾。现代药理研究发现防风具有很好的解热，抗炎，镇痛和抑制炎性趋化作用，这与使用非甾体类抗炎药治疗本病的思路是一致的，故全方用量最大。川芎，羌活，附子，当归也属于治疗风寒湿痹证的常用配伍，外用药性稳定，内服不伤正气。

笔者通过研究大量文献观察发现，目前关于“大防风汤”的使用多见于治疗类风湿性关节炎的临床研究或基础性研究，仅有一篇对膝骨关节炎的临床报道，但所采用的的大防风汤均来自于均来自陈实功所著《外科正宗》版本，笔者所采用的“局方”大防风汤的临床应用尚属空白。同时本题采用的汤剂内服，煎药包外用热敷法治疗膝骨关节炎合并关节积液较目前常用的膝关节穿刺抽吸，冲洗，药物灌注相比，简便无创，性价比高，药原方便易得，治疗方案全面，费用相对低廉。本研究尚需再次进行第二疗程差异性比较研究，以判断其复发性，从而进一步拓展本方法在总有效性的评估价值.

[1] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中国医刊.2007,42(12):30-31

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社,1994:165

[3] Lysholm J, Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale [J] .Am J Sports Med,1982,10(3): 150-154

[4] 陆小龙,黄宝国,周彪，等.十味膝康颗粒治疗慢性滑膜炎的临床研究[J].湖南中医药大学学报，2015,35(11):43

[5] 周仲英.中医内科学[M].第2版.北京;北京中医药大学出版社,2007年:330,463

（2016-11-11 收稿）

* 黑龙江中医药大学附属第一医院·哈尔滨 150040