四大医改“试验田”收成几何

吴越

四省医改试点阶段性成绩单出炉，哪些经验值得推广？

日，国家卫计委连续召开四场新闻发布会，先后介绍福建、青海、江苏、安徽四省综合医改试点工作进展和阶段性成效。

2015年年初，以上四省被国务院医改领导小组列为综合医改试点。将综合试点改革层次从市级提升至省级，旨在破解“三医”难以联动难题，并在更大范围内为医改取得突破探路。

这四个国家级医改试点省份中，既有江苏这样经济发达的东部省份，也有青海这样经济相对落后的中西部省份，既有以大刀阔斧改革遥遥领先的老样本，也有单项改革成效显著的后来者。在超过一年半的时间里，四大试点究竟做出了哪些探索，又形成了哪些值得推广的经验？《财经国家周刊》记者采访发现，四省改革发力点有所不同，但均将“降药价”作为医改的突破口。

“试验田”收成

四省改革发力点有所不同，如安徽、福建都将“治药”作为改革重点，从挤压药品虚高水分入手，推动公立医院综合改革；江苏在近千亿卫生投入的保驾护航下，全面推开公立医院综合改革；而作为四大试点中经济条件最差的青海，则以减轻群众医疗服务为目标，在此前一直推行的分级诊疗基础上，重构医疗服务体系。

虽然改革重点不同，但四地一年半多的试点工作均取得了初步成效。

破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用一直是医改的重点工作。安徽省从规范药品耗材采购供应、降低采购成本、调整药品医保支付参考价并通过临床路径管理规范医疗服务等方面，严控药占比。2016年第一季度，省内75家县级医院药占比下降9.69%，出院患者人均辅助用药费用下降18.57%，抗菌药物使用强度下降4.28%。

福建则通过全面实施药品耗材零差率、建立药品集中采购新机制等举措，2015年全省公立医院药占比为38.02%，同比下降3.88%，与此同时，检查、化验和耗材占比基本持平。

江苏通过价格调整、医保支付、政府投入多管齐下，破除“以药补医”机制。截至今年8月上旬，与上年同期相比，城市公立医院药占比由44%下降到38%。

青海省并未提供具体的药占比数据，但青海省医改办主任侯鹏宁介绍，今年5月1日起，所有省级公立医院已全部取消药品加成，实行零差率销售，缺口部分财政合理补助50%，调整医疗服务价格平移40%，医院加强精细化管理、降低运行成本节约10%。

破除以药补医机制，初衷在于解决看病贵难题。2015年，福建省医疗费用增长率为10.85%，同比下降4个百分点；江苏门诊病人人均医疗费用同比增长6.48%，住院病人人均医疗费用增长5.3%。

相比起来，安徽在看病贵问题的解决方面更胜一筹。2015年，县级公立医院次均住院费用同比增长2.8%，比改革前下降10%，城市公立医院次均住院费用增长2.9%，较改革前三年平均增幅下降5.4%。

青海省没有给出医疗费用增幅数据。但值得关注的是，在居民个人卫生费用支出占比方面，青海省成绩突出：由2008年的33.01%下降到了2015年的23.61%，比全国平均水平低6.36个百分点。

全面降药价

“降药价”是各地深化医改的突破口。

从四省试点情况来看，降价的举措无外乎集中采购和谈判议价、量价挂钩、医药价格动态调整等。

安徽省是国内较早实行省级药品集中招标采购的省份，在设计药招政策时，就有“招采合一”、“量价挂钩”的条款。具体操作上，发挥了政府和市场“两只手”的作用。

“以省级药品集中招标中标为安徽市场准入，省级招标中标价作为药品医保支付参考价；以药品带量采购为医院准入，降低采购成本。”安徽省卫计委主任于德志表示。

于德志告诉《财经国家周刊》记者，安徽省将药品和医用耗材采购过程分成两步：第一步，在省级进行集中招标采购，价格和国家零售指导价相比有很大差距，并将中标价作为医保支付价；第二步，由省属医疗机构和16个市分别组成医疗机构采购联合体，和药企谈判，通过带量采购进一步挤去价格水分。

安徽省卫计委提供的材料显示，今年1～7月，通过集中招标和带量采购，安徽全省药品采购与国家药品零售指导价相比，节约费用近65亿元。高值医用耗材采购则节约费用约2.9亿元。

其实，国内不少地区都提出“招采合一”、“量价挂钩”，但采购量很难保证，这导致药企不愿让价。“我们在网上能够看到每家医院采购多少药品，并实时监督，医院必须按照合同在网上采购，如果在网下作任何采购都将面临处罚。”于德志说。

与此同时，为增强医院降价动力，安徽省推行病种付费制度，将药品转化为医院的成本项。

据了解，目前安徽正在准备调整药品医保支付参考价，进一步压缩药品价格虚高水分。

降低药价势必对企业造成影响，于德志表示，安徽省正在研究解决医院大量挤占药品经营企业回款资金问题，未来可能会通过医保直接支付给药厂或成立担保公司等方式加快药品回款。

江苏的药品采购模式和安徽相似，采取省市联动形式，省级负责通过分类采购方式确定省级入围产品和价格，市级负责组织辖区内医疗机构与入围企业进行价格谈判。

其中比较有特色的是，江苏省率先建立了短缺药品储备制度，根据临床监测情况动态调整《江苏省短缺药品目录》，建立4个省级短缺药品储备点，满足群众对“救命药”的需求。

福建省在“治药”方面，充分吸收了三明经验。据了解，福建省主要通过目录瘦身、分类采购、集中结算、激励约束和监督管理五大举措建立药品集中采购新机制。

基于“为用而采、按需而设”原则，福建以各医院申报品种最大重合度为主要依据，结合临床实际需求和专家评审意见，形成最终采购目录，品种由2654减少到1791种，品规由11995个减少到4917个，而最终入围的只有1696个品种和3376个品规。“目录的瘦身从源头上遏止了带金销售、带金开药的行为。”福建省卫计委主任朱淑芳表示。

目录瘦身了，能否保证中标药品质量和临床用药需求？对此，福建省三明市卫计委副主任于修芹说，一方面，省食药监部门对全省中标药品实行严格的飞行检查；另一方面，医院可以根据临床急救用药需求和专科用药需求，进行备案采购，或者先行采购使用，再进行报备。

福建省卫计委提供的材料显示，今年3月，全省新一轮药品集中采购（含各片区带量采购）工作已顺利完成。据初步统计，本次通过集中招标采购的入围药品平均降幅为15%左右。

分级诊疗各显神通

随着医改的不断深入，建设分级诊疗制度、破解无序就医现状成为改革焦点，更被视为解决看病难、看病贵痼疾的治本之策。从各试点省份的实践来看，主要通过强基层、构建医联体、实行差别化价格和医保报销政策等举措推进分级诊疗建设。

与其他试点省份不同，除看病难、看病贵问题外，由于医疗机构服务半径大，青海省还面临看病远的问题。自2013年开始，青海省在全国率先全面实施覆盖省、市、县、乡四级医疗机构的分级诊疗制度。

据了解，青海省主要从界定各级医疗机构功能定位和疾病诊疗目录、实施“四转诊、五调控、六监管”措施、推进医联体建设、强基层、对口帮扶等六方面建立了分级诊疗体系。

“从青海分级诊疗制度实施近三年的实践来看，分级诊疗制度必须要综合施策，要靠机制、靠内生动力来推动，而不能简单或单项地搞分级诊疗。”侯鹏宁说。

安徽省以医联体和医共体为载体，通过构建协同服务和利益共享机制，建立分级诊疗秩序。相较于医联体，医共体内各机构之间的联系更为紧密。

“要在‘共字上做文章，将医共体打造成利益共同体、发展共同体和责任共同体。”安徽天长市委书记金维加说，所谓利益共同体，是指把基本公共卫生服务项目资金与新农合基金“打捆”由医共体统筹管理，新农合基金对医共体实行按人头总额预算支付，结余资金按照6：3：1分配给县级医院、镇卫生院和村卫生室；发展共同体，是指牵头医院通过技术支持、结对帮扶等手段，提高乡镇卫生院服务能力；责任共同体，是指牵头医院需承担对下级医疗机构技术指导、培训的责任。

2015年以来，安徽共有两批40个县开展县域医共体试点，覆盖人口2891.5万，占新农合覆盖人数的56.3%。今年上半年，试点县住院总费用减少6.38亿元，次均住院费用减少221元，新农合资金支出减少4.02亿元，农民个人负担减轻2.36亿元。

福建省分级诊疗的一大特色是，强化县级政府和区级政府办医责任。在农村，设立县医管委，由县委或县政府主要领导担任主任，县医管委代表政府统一归口管理县域内三级公立医疗卫生机构。

江苏省通过基层机构示范化、资源纵向一体化、签约服务个性化、服务价格和医保报销差别化等“四化建设”，建立分级诊疗制度。其中，签约服务个性化颇具借鉴意义。例如，盐城市就设计了13个明码标价、供群众知情选择的签约服务包，实施个性化健康管理。

公立医院改革破题

2014年以来，公立医院改革一直在年度深化医改重点任务中排首位。《财经国家周刊》记者梳理四省公立医院改革进展发现，在破除以药补医、落实政府财政投入、医疗控费等公立医院内部监督管理方面，均取得了不少进展。但在公立医院编制人事制度改革、管理体制改革方面，四省差距较大。

作为东部经济发达省份，江苏提出“以投入换机制”的口号，在医改投入方面出手阔绰：到2017年全省各级财政卫生投入达到1000亿元左右。

江苏省卫计委主任王咏红表示，因取消药品加成减少的收入作为政策性亏损由各级财政补偿。同时将经核定的公立医院长期债务纳入政府性债务统一管理，逐步予以化解。例如，南京、无锡、徐州等10个设区市就将公立医院债务纳入政府化债平台，并确定2016年化债金额。

虽地处西部、经济相对落后，青海省却坚持小财政办大医改，近年来医改投入年均增幅超过20%。“由于市场空间小，医疗服务量很难上去，青海医院自身发展能力比较弱，更需要政府扶持，使之进入良性循环。”侯鹏宁告诉《财经国家周刊》记者。

在破除以药补医、控制医疗费用不合理增长并强化公立医院监督等方面，安徽制定了医疗服务正、负面清单。对医生诊疗行为，安徽省则同样借助信息化手段，采取同行评价、专家点评等办法进行规范。“我们专门开发了一款药事管理软件，监管者能在系统里不但能看到哪个医生给什么患者治了什么病，还能看到用了什么药”。于德志告诉《财经国家周刊》记者。

福建省则建立全面核算管理、全成本核算、财务报告、信息公开和三级公立医院总会计师制度，加强行政监管，促进医院的精细化管理。

为调动医院和医务人员积极性，人事和薪酬等体制机制的改革至关重要。四个试点省份的做法也大不相同。

安徽省在全省二级以上公立医院实施专项绩效奖励，把医务人员收入与规范用药用材、规范诊疗行为、优质服务和提高服务质量等挂钩，促进医院运行机制转换。

福建则借鉴三明经验，以院长目标年薪制为突破口，推进医院管理制度改革。据了解，厦门已推行人事编制备案管理制度，泉州、龙岩等地则推行了公立医院院长聘任制。此外，福建省还对医院内部分配制度进行改革：医院在核定的绩效工资总额内，医生（医技）团队、护士团队和行政后勤团队拟按5︰4︰1的比例自主进行分配，体现多劳多得、优绩优酬。

针对公立医院床位持续增加、编制多年未核增、编外人员快速增长的情况，江苏提出，按照公立医院床位数确定人员总额，并按人员总额设置岗位。在薪酬制度方面，江苏制定公立医院薪酬制度改革指导意见，推出绩效工资总量上调、高层次卫生人才由用人单位自主确定薪酬、试行夜班津贴、优绩优酬等改革举措。

此外，在公立医院管理体制改革方面，江苏也先行一步。目前，全省已有11个设区市成立市级公立医院管理委员会，由同级政府领导任负责人，相关部门负责人为成员，把分散在编办、卫计、人社、药监部门的相关职能进行归拢，专职履行政府办医和监管公立医院资产运行的主体责任。而且，有128家二三级公立医院正在探索建立法人治理结构。