高强度聚焦超声治疗胰岛素瘤1例短篇病例报道

王　波,龙　敏,刘东方,程　伟,冉海峰,杨刚毅

(1.重庆医科大学附属第二医院内分泌科　400010；2.重庆医科大学海扶治疗中心　400010)



·短篇及病例报道·

高强度聚焦超声治疗胰岛素瘤1例短篇病例报道

王波1,龙敏1,刘东方1,程伟1,冉海峰2,杨刚毅1

(1.重庆医科大学附属第二医院内分泌科400010；2.重庆医科大学海扶治疗中心400010)

胰岛细胞瘤是一种少见的胰腺肿瘤，发病率为1/250 000～1/125 000，并且常发生于老年人群。对于已明确的胰岛细胞瘤患者，临床上通常采用外科手术的方法行瘤体摘除术，从而达到使血清胰岛素水平恢复正常。然而胰岛素瘤诊断的主要困难是定位诊断，尤其是外科术中超声对肿瘤的定位判断和手术方式的选择非常重要，如果术中没有发现肿瘤的话手术只能放弃，而患者只能进行药物控制胰岛素分泌来缓解病情。因此作者报道了在定位诊断上不十分明确，最终通过高强度聚焦超声(HIFU)而非手术治疗的胰岛细胞瘤1例。

1　资料与方法

1.1一般资料患者，男，85岁，因“昏迷15 h” 入院。患者家属发现患者时已呈昏迷状态，呼之不应，伴大汗淋漓及小便失禁，口吐白沫。急诊入院查指血糖为1.2 mmol/L，予静脉推注50%葡萄糖液体后意识逐渐恢复。患者既往有慢性阻塞性肺病20年，入院5年前行疝修补术。既往无糖尿病史及降糖药物使用史。入院时查体：体温 36.8 ℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压136/80 mm Hg，患者神清，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，0.3 cm,双侧对光反射灵敏，心率80次/分，律齐，双肺可闻及湿罗音，以双下肺为主。四肢肌张力正常，肌力及深浅感觉不能配合，双侧病理征阴性。辅助检查：胸腹部CT：(1)肺气肿，左下肺多个大疱形成，双肺间质性改变。(2)双下肺及左上肺舌叶段炎症，以右下肺为主。腹腔内大小肠积气及结肠积粪；直肠下段肠壁稍增厚。入院后2 d内患者多次昏迷及指血糖多次小于2.0 mmol/L发作。

入院后，患者需要持续给予高渗糖水持续静脉滴注可维持血糖于5～9 mmol/L，血糖仍偶有小于2.8 mmol/L发作，低血糖发作时血清胰岛素水平为170.7、260.3 μU/L,胰岛素指数(胰岛素/血糖)为89.4，考虑有胰岛素来源的肿瘤可能，遂进一步完善消化道肿瘤标志物示：胃蛋白酶原I 35.6 U/mL，胃蛋白酶Ⅰ/Ⅱ 比值8.9，糖类抗原-125 97.27 U/mL。糖类抗原-199 15.49 U/mL，糖类抗原-242 3.36 U/mL，糖类抗原-50 11.46 U/mL，糖类抗原-724 6.25 U/mL，癌胚抗原1.70 ng/mL，胃蛋白酶原Ⅱ 4.0 ng/mL，组织多肽抗原60.50 U/L，腹部CT扫描提示：胰体尾部稍显丰满，增强扫描局部密度稍显降低，见图1。

1.2方法诊治经过：因患者血糖需持续24 h以高渗糖水维持，遂于入院后第10天转入肿瘤中心，在完善血象，心肌酶谱，凝血象，B型尿钠肽前体，肌钙蛋白等术前准备后，行胰岛素瘤姑息性HIFU手术治疗，术前皮肤准备，患者取俯卧位，参考术前CT及治疗超声对病灶进行定位治疗，以9号治疗头，平均功率150 W，总治疗时间300 s行HIFU治疗。

图1　胰尾部增强CT扫描图

2　结　果

患者术后腹部无异常体征，血清淀粉酶正常，血糖在无高渗糖水维持下波动于4～8 mmol/L，术后第10天复查血清胰岛素降至4.3 μU/L 。于1个月后电话随访无需频繁进食及低血糖症状再发。

3　讨　论

胰岛细胞瘤是一种较少见胰腺肿瘤，多数为良性，少数恶性，并且常发生于老年人群[1-2]，仅有6%的患者发病时年龄小于20岁[2]。神经性低血糖症状如无力、倦怠、头痛、语言不清、行为或意识改变，甚至癫痫发作是最常见的症状，然而出现症状至诊断明确可能为2～4年，在诊断前易误诊为心理或神经系统疾病[3-5]，分为功能性与非功能性两大类，其中以胰岛素瘤最常见，占60%～90%，肿瘤好发部位为胰体、尾部，通常较小，大多小于2.0 cm。其次是促胃液分泌素瘤，占20%，常常多发，可发生于胰外，以十二指肠和胃壁多见。其他少见的胰岛细胞瘤是胰高血糖素瘤，血管活性肠肽瘤和生长激素释放抑制素瘤等。无功能性胰岛细胞瘤肿瘤通常很大，甚至可超过10 cm[6]。由于胰腺内等密度肿块，多较小，可包括埋在胰腺内或局部突出于胰腺表面。故本例患者腹部CT仅体尾部丰满及局部密度的降低。本例患者有典型Whipple三联症，无糖尿病病史及降糖药物使用史，发作时胰岛素指数远远高于1.0，故诊断胰岛素来源的肿瘤致低血糖可能性非常大。从肿瘤标志物及腹部增强CT分析，患者肿瘤标志物仅糖类抗原-125升高为97.27 U/mL，高于正常上限2.78倍，所以肿瘤来源于胰腺本身可能性大。腹部CT未明确表现有肿瘤样病灶，但胰体尾部稍显丰满，增强扫描局部密度稍显降低，提示胰体尾部存在胰岛细胞瘤可能。因患者需要不间断外源性静脉补充高渗糖水，才能勉强维持血糖基本稳定，死亡的风险非常高，与患者家属沟通后胰岛素瘤姑息性HIFU手术治疗，患者血清胰岛素水平显著降低至正常范围，低血糖症状消失，正常饮食无低血糖发生。

目前胰岛素瘤治疗的首选方案为外科手术[7]，除能快速地消除和根治低血糖外，也能同时对极少数的恶性胰岛素瘤行根治术，但是往往由于年龄，心脏肺功能等因素制约手术的开展，对于影像学上未见明确病灶，而临床上能确定为胰岛素自主高功能性腺瘤，外科手术也无法开展。因此对于后者，临床上则采用药物进行姑息治疗，目前药物的备选方案有：(1)胰岛素拮抗激素，如糖皮质激素[8]，胰高血糖素[9]；(2)抑制胰脏β细胞分泌胰岛素，如二氮嗪。有文献报道对于严重低血糖该药物的使用可能使50%的患者血糖恢复正常[10-11]；(3) 生长抑素类似物，如奥曲肽，它可抑制生长激素、促甲状腺素、胃肠道和胰内分泌激素的病理性分泌过多，对胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰岛素的分泌也有抑制作用[12]，而可作为恶性胰岛素瘤不能手术患者的姑息治疗；(4) 直接升高血糖：主动摄食及葡萄糖口服或静脉输注。迄今，以HIFU低剂量手术的治疗方式作者尚未见有报道。

作为胰岛瘤本身手术是最佳的方式，本例患者年龄大，手术耐受较差，加之需救助的低血糖发作频繁，胰腺CT病灶尚不明确，因此，实施外科手术难度极大，术后疗效也不能肯定。因此通过体外操作而达到体内实体瘤切除治疗的HIFU手术可能成为该例患者治疗的首选。HIFU是近年来兴起的一种非侵入性肿瘤局部消融治疗技术[13]，它利用高强度超声体外聚焦后直接作用于肿瘤组织，使瘤体组织温度瞬间达到60～100 ℃致瘤细胞凝固性坏死，而周围组织则没有损伤。近年来，该技术广泛应用于肝癌、骨肉瘤、肾癌、子宫肌瘤等实体肿瘤的治疗方面[14]，本例采用低剂量的HIFU治疗，术后患者胰岛素水平降至正常，患者脱离静脉葡萄糖持续输注维持，普通饮食下无低血糖再次发生，充分体现了HIFU治疗的非侵入性治疗、创伤小、无辐射、总费用低等优势。

值得注意的是，胰岛素瘤廇体往往较小，且包埋于腺体内，使得诊断变得困难和继之的手术难于展开[4,15]，由于条件的限制，18F-DOPA PET 扫描尚未普遍开展，降低了本病的检出率和精确定位[16]。本例患者胰腺影像学改变也仅为胰体尾部稍显丰满，外科手术难于实施，选择低剂量的HIFU手术后效果理想，胰岛素分泌水平回复至正常，这为应对胰岛素瘤的治疗开辟了一条新的思路，虽然广泛的开展后有效性和安全性还有待进一步证实，但不适为除外科手术外的备选方案，甚至还可能成为首选的治疗方案也存在可能性。

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王波(1970-)，博士，副主任医师，主要从事脂肪因子与2型糖尿病关系，肾上腺疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.054

R589.1 [文献标识码]C

1671-8348(2016)13-1871-02

2015-12-22

2016-02-28)