18F-FDG PET/CT对腹部增强CT术前评估肝癌远处转移的价值*

邓家琦，付文广，雷正明△，陈　跃，蔡　亮，李　秋，蒋　禹

(西南医科大学附属医院：1.肝胆外科；2.核医学科，四川泸州 646099)



论著·临床研究

18F-FDG PET/CT对腹部增强CT术前评估肝癌远处转移的价值*

邓家琦1，付文广1，雷正明1△，陈跃2，蔡亮2，李秋1，蒋禹1

(西南医科大学附属医院：1.肝胆外科；2.核医学科，四川泸州 646099)

目的探讨18F-FDG PET/CT对腹部增强CT术前评估肝癌远处转移的价值。方法回顾性分析63例肝癌患者的临床资料，以最终病理或随访结果为准，探讨18F-FDG PET/CT对腹部增强CT术前评估肝癌远处转移方面的增益价值。结果增强CT结合18F-FDG PET/CT诊断肝癌远处转移的灵敏度、特异度和准确度分别为83.3%(20/24)、100%(39/39)、93.7%(59/63)，显著优于增强 CT的41.7%(10/24)、100%(39/39)、77.8%(49/63)，差异有统计学意义(χ2=8.88，P=0.003；χ2=6.48，P=0.011)。53例腹部增强CT未检出远处转移，经18F-FDGPET/CT检查发现10例存在远处转移(4例骨转移，3例肺转移，1例肾上腺转移，1例网膜转移，1例肺转移同时伴锁骨上淋巴结转移)。增强CT检出远处转移的10例患者，结合18F-FDG PET/CT后，发现1例转移灶超出增强CT检出范围(多处骨转移及左侧肾上腺转移灶)。结论18F-FDG PET/CT术前评估肝癌远处转移及转移范围具有独特价值，肝癌患者术前应考虑18F-FDG PET/CT检查以准确评价肿瘤分期，指导治疗。

肝肿瘤；肿瘤转移；PET/CT；体层摄影术，X线计算机；诊断

原发性肝癌手术切除术后3年内复发率高达50%～60%，肿瘤血管浸润和肿瘤转移是肝癌术后复发的重要因素[1]。术前及时发现肿瘤是否存在转移将直接影响治疗决策及效果。腹部增强CT是诊断肝癌首选的影像学检查方法，但难以及时发现远处转移。18氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层扫描(PET)/计算机断层扫描(CT)由于价格昂贵，且标准摄取值(SUV)对于肝脏恶性肿瘤诊断的敏感性存在一定局限性[2]，目前不作为肝癌术前的常用检查。既往文献研究报道18F-FDG PET/CT对肝外转移检测的灵敏度为79%，并可一次显像发现全身范围内的转移灶[3-4]。现关于18F-FDG PET/CT联合增强CT对于肝癌远处转移的文献报道很少。本研究旨在通过探讨18F-FDG PET/CT对增强CT术前评估肝癌远处转移的相关增益价值，以指导其在肝癌患者术前评估中得到合理运用。

1　资料与方法

1.1一般资料分析2011年1月至2015年1月在本院通过血清学检查(AFP≥400 μg/L)及两项影像学检查(B超、CT或MRI)诊断原发肿瘤为肝癌，并经手术或临床随访证实的63例患者，其中男48例，女15例，年龄23～84岁，平均51.84岁，全组中青年(20～50岁)患者比例约51%。63例患者均在术前2周内行腹部增强CT检查与全身18F-FDG PET/CT 检查，且在检查前均未行介入、放化疗等干预治疗。14例患者选择接受了手术切除治疗(原发肿瘤证实为肝细胞性肝癌13例，混合性肝细胞和胆管细胞癌1例；其中肿瘤位于肝左叶2例，肝右叶12例；低分化型2例，中-低分化型1例，中分化型8例，高分化型3例)；8例患者选择行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗后随访复查证实，另41例选择行药物保守治疗经随访复查证实。

1.2方法

1.2.1腹部增强CT采用Lightspeed VCT机，扫描包括平扫、动脉期和门脉期增强扫描。CT机平扫范围为膈顶至肾下极，所有患者经静脉注射70～80 mL碘海醇(300 mg/mL)，扫描球管参数为120 kVp、360 mA，球管转数为每周0.6 s，螺距0.98∶1.00，对比剂注射速率为3～4 mL/s；用实时增强监视扫描，监测阈值设置为200 Hu，达到阈值后手动触发预定扫描程序，开始注射对比剂55 s后进行门静脉期扫描，建层厚为5 mm，重建间距为5 mm。

1.2.2PET/CT全身显像PET显像仪器为采用Philips GEMINI TF PET/CT，显像剂18F-FDG通过购买Siemens公司的回旋加速器及北京原子高科自动合成仪自行合成，合成效率大于60%，放化纯大于95%。CT扫描参数：压140 kV，电流200 mA，层厚3.75 mm，层距3.27 mm；采用标准重建法重建，矩阵512×512，重建层厚1.25 mm。PET图像采集为三维模式，每床位采集2 min，完成后利用CT数据对PET图像进行衰减校正，图像重建采用FBP。检查前患者空腹4 h以上，测定血糖水平在正常范围，禁止使用镇静药物。按照0.15～0.20 mCi/kg静脉注射18F-FDG显像剂，注药后患者平卧并避光休息60 min，采集图像前排空膀胱，采集时，患者取仰卧位，双手上举。先行CT定位扫描，扫描范围从颅底至股骨近端，也可根据需要扫描至足底。扫描参数：电压120 kV，电流100 mAs，层厚5 mm；PET数据采用3D采集模式，扫描6～7个床位，每个床位3 min，层厚5 mm，机器自动利用CT数据对PET图像进行衰减校正，并进行图像重建和融合。

1.3肝癌远处转移的影像学评估 首先通过腹部增强CT评估肝脏肿瘤有无腹腔内远处转移(包括癌栓、腹膜转移、肾上腺转移、骨转移、远处淋巴结转移等)，增强CT图像由2名有经验的放射科医师阅片，无法定性的病灶均视为良性病变，予以排除。18F-FDG PET/CT结合腹部增强CT重新评估有无其他转移病灶(包括腹腔以外的远处转移)。18F-FDG PET/CT图像由2名有经验的核医学科医师阅片，当18F-FDG PET/CT结果与增强CT不一致时经集体讨论得出结论。

1.4远处转移的诊断标准对术前增强 CT 及18F-FDG PET/CT 发现的转移灶(PET/CT诊断标准为病灶18F-FDG浓聚程度高于周围正常组织，再根据SUV、病灶位置、大小、形态、放射性分布等判定是否为转移灶。增强CT对于淋巴结转移的诊断标准为淋巴结直径大于1 cm，增强时呈轻至中度强化。增强CT对于腹部脏器转移的诊断标准为腹部脏器中存在异常强化占位，同时需结合其位置、形态、大小、边缘及强化方式等进行综合诊断)[5-6]，最终通过手术病理活检及临床随访(通过影像学方法随访发现病灶进行性增大或增多，或经过化疗后病灶缩小的视为转移灶)证实；对于影像学漏诊但在术中发现的转移灶，以手术结果为准。

1.5统计学处理应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用率表示，采用χ2检验、秩和检验等，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2　结　果

63例肝癌患者，24例被确诊出现远处转移，其中1例经手术病理检查证实；3例经TACE治疗后每月随访，分别于术后第28、43、76天复查证实；20例经药物保守治疗后每月随访，在治疗后34 d至7个月内复查证实。两种不同检查方式诊断肝癌远处转移的灵敏度、特异度及准确度见表1，且灵敏度和准确度比较差异有统计学意义(χ2=8.88，P=0.003；χ2=6.48，P=0.011)。53例腹部增强CT未检出远处转移，结合18F-FDG PET/CT后发现10例出现超出腹腔范围的转移灶(4例骨转移，3例肺转移，1例肾上腺转移，1例网膜转移，1例肺转移伴锁骨上淋巴结转移)。1例术前18F-FDG PET/CT考虑门腔间隙淋巴结转移可能，经开腹手术病检结果证实网膜癌转移。被增强CT检出腹腔内远处转移的10例患者，经18F-FDG PET/CT检查发现1例转移灶超出增强CT检出范围(多处骨转移及左侧肾上腺转移灶)。两种不同检查方式对TNM分期结果比较差异有统计学意义(Z=3.759，P<0.01)，见表2。

表1　腹部增强CT或结合18F-FDG PET/CT诊断肝癌远处转移的参数比较[%(n/n)]

表2　腹部增强CT或结合18F-FDG PET/CT对肝癌的TNM分期(n)

3　讨　论

腹部增强CT虽是目前肝癌术前常用的检查方法，但其成像范围较为局限且为形态学检查，无法对全身的肿瘤侵袭情况与生物学性状进行评估，在准确评估肿瘤腹部淋巴结及脏器转移方面的能力有限[5]。临床实践中仍有部分患者术前腹部增强 CT未发现有远处转移，而在术中探查时发现，以致临时改行姑息切除或终止手术。既往文献报道肝癌远处转移的发生率为13.5%～42.0%，常见的转移部位依次为肺，淋巴结，骨和肾上腺[7-8]。18F-FDG PET/CT是目前公认的一种用于诊断、分期及多种恶性肿瘤的监测工具[9]；虽不是肝癌术前的常规检查，但对肝癌远处转移已被证实有较高的诊断价值[3,5]，能够发现传统影像学检查无法检测的转移灶，从而改变一些患者根据传统临床影像信息结果得出的肿瘤分期、分级。但18F-FDG PET/CT费用高，如何选择，使之具备合理的卫生经济学效益是值得探讨的。

本研究发现，腹部增强CT联合18F-FDG PET/CT对肝癌远处转移诊断的灵敏度及准确度都有显著提高，能够发现增强CT遗漏的远处转移灶，提供更为准确的术前肿瘤TNM分期，直接影响治疗决策及效果。Lee等[10]研究表明PET/CT对肺转移灶检出的敏感性、特异性、准确性分别为60.9%、99.1%、92.6%；直径小于1 cm的肺微小转移灶，18F-FDG PET/CT的检出率仅有20%；但对于大于1 cm的肺转移病灶及骨转移灶的检出率，18F-FDG PET/CT是目前其他影像学检查无可比拟的。结合临床实际，腹部增强CT只能扫描部分下肺，在诊断过程中容易漏诊；胸部X线检查虽对肺转移的检出率较低，但常作为临床筛查手段。Lee等[10]认为对具有肝癌远处转移高危因素或CT已发现肺转移的患者，建议行18F-FDG PET/CT看有无其他远处转移。本研究中63例患者均无咳嗽、咯血等临床表现且胸部X线均未见异常，未行胸部CT检查。发现4例未经腹部增强CT检出而经PET/CT检出的肺转移病灶，直径约为0.3～1.0 cm。孙志超等[11]研究表明18F-FDG PET/CT诊断肺癌相比增强CT 的强化值具有更高的敏感度、准确性及阴性预测值，同时18F-FDG PET /CT在肺癌区域淋巴结转移分期的准确性显著高于增强CT。虽然本研究肺转移灶均小于1 cm，但均被18F-FDG PET /CT检出，并能通过一次显像发现其他远处转移灶(肺转移伴右侧锁骨上淋巴结转移)，甚至能检出超出增强CT检出范围的转移灶(多处骨转移及左侧肾上腺转移灶)。然而，18F-FDG PET/CT结合增强CT也存在一定局限性。本研究中1例患者术前未被检出远处转移，但经手术后病检证实网膜转移。Dromain等[12]研究认为18F-FDG PET/CT 结合增强CT对于腹膜转移方面诊断有限，特别是对于一些弥漫转移而不形成结节的转移灶尤为困难；Turlakow等[13]的研究表明，18F-FDG PET/CT对原发于腹腔脏器肿瘤腹膜转移的诊断灵敏度高于CT；此外，Soussan等[14]研究认为18F-FDG PET/CT结合MRI扩散加权成像对于直径小于1 cm的腹膜转移诊断的灵敏度仍较低。所以，目前对早期或弥散且小的腹膜转移灶，影像学检查尚不能检出，剖腹探查仍是诊断腹膜转移的金标准。

Lee等[10]对138名肝癌患者研究发现当肿瘤直径大于5 cm且SUV max超过3.4时，应高度怀疑肝外远处转移可能。本研究中有24例确诊为肝癌远处转移，肿瘤直径在2～15 cm，平均直径约为8.76 cm；且SUV max在3.1～17.7，SUV max平均为7.7，结果与Lee等研究一致。且两种不同检查方式对肿瘤TNM分期比较，差异有统计学意义，18F-FDG PET/CT能够发现增强CT未检出的远处转移病灶，肿瘤分期更加趋向于终末晚期。需要强调的是，本研究中4例中青年大肝癌患者术前未被腹部增强CT检出有任何远处转移，经18F-FDG PET/CT分别检出2例骨转移和2例肺转移，均改变了增强CT引导下的治疗方案。此外，据2003年第3次国家卫生服务调查显示恶性肿瘤产生的总费用在慢性病中比重最大，达868.49亿元，占总费用的7.23%，使得持续的医疗费用给患者、家庭和社会带来巨大的经济负担[15]。陈进清等[16]对3 321例肝癌手术患者住院费用分析发现大部分患者住院费用集中在(1.2～3.1)万元。个别患者因术后并发症、原有合并症加重、医院感染等因素，费用甚至超过10万元。本组中15例巨大肝癌患者，7例已存在肝外转移，中青年占86%，虽然认为肝脏病灶可切除，但已检出肝外远处转移。因此，对大肝癌甚至巨大肝癌以及有肝癌家族史合并慢性活动性肝炎等具有肝癌远处转移高危因素的中青年患者，为了术前多处病灶处理的考虑以及避免不必要的剖腹探查性手术，认为术前推荐行18F-FDG PET/CT检查并联合腹部增强CT进行综合评估。可见，18F-FDG PET/CT检查虽然昂贵，但可以更加有效地对患者的病情进行全面评估及肿瘤准确分期，可以避免因低估患者病情，使患者接受不必要的手术，进而产生过多的并发症及治疗费用，造成医疗资源的浪费。

综上，18F-FDG PET/CT对腹部增强CT术前评估肝癌远处转移及转移范围具有独特价值，特别是对具有上述肝癌远处转移高危因素而未被腹部增强 CT检出或出现肺转移的肝癌患者，术前应考虑18F-FDG PET/CT检查以准确评价肿瘤分期，选择最优方案指导治疗并可在一定程度上降低社会医疗费用支出。由于本研究是一个样本量相对偏小的病例资料回顾性研究，且大部分通过随访证实，而没有经穿刺活检证实肝癌转移，仍存在一定局限性，需今后行更大样本的前瞻性分析,进一步去探其两种不同方式术前评估肝癌癌远处转移的增益价值。

[1]Shindoh J,Hasegawa K,Inoue Y,et al.Risk factors of post-operative recurrence and adequate surgical approach to improve long-term outcomes of hepatocellular carcinoma[J].HPB (Oxford),2013,15(1):31-39.

[2]Jeng LB,Changlai SP,Shen YY,et al.Limited value of 18F-2-deoxyglucose positron emission tomography to detect hepatocellular carcinoma in hepatitis B virus carriers[J].Hepatogastroenterol,2003,50(54):2154-2156.

[3]Sugiyama M,Sakahara H,Torizuka T,et al.18F-FDG PET-CT in the detection of extrahepatic metastases from hepatocelluar carcinoma[J].J Gastroenterol,2004,39(10):961-968.

[4]Kim YK,Lee KW,Cho SY,et al.Usefulness18F-FDG positron emission tomography/computed tomography for detecting recurrence of hepatocellular carcinoma in posttransplant patients[J].Liver Transpl,2010,16(6):767-772．

[5]胡鹏程，石洪成，顾宇参,等．18F-FDG PET/CT与增强CT诊断腹部肿瘤腹腔转移的对比研究[J].中华核医学与分子影像杂志,2013,33(3):228-229．

[6]Ben Hassine L,Daghfous MH,Mami A,et al.Imaging in the screening and diagnosis of hepatocellular carcinoma in cirrhosis liver in Tunisia,a series of 30 cases[J].Tunis Med,2007,85(5):421-426.

[7]Uka K,Aikata H,Takaki S,et al.Clinical features and prognosis of patients with extrahepatic metastases from hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2007,13(3):414-420.

[8]Yoon KT,Kim JK,Kim DY,et al.Role of 18F-fluorode oxyglucose positron emission tomography in detecting extrahepatic metastasis in pretreatment staging of hepatocellular carcinoma[J].Oncology,2007,72(1):104-110.

[9]Böhm B,Voth M,Geoghegan J,et al.Impact of positron emission tomography on strategy in liver resection for primary and secondary liver tumors[J].J Cancer Res Clin Oncol,2004,130(5):266-272.

[10]Lee JE,Jang JY,Jeong SW,et al.Diagnostic value for extrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma in positron emission tomography/computed tomography sca[J].World J Gastroenterol,2012,18(23):2979-2987.

[11]孙志超,吴仪仪,余仲飞,等.增强CT与PET/CT在诊断肺癌及其淋巴结转移中的价值.医学研究杂志,2014,43(10):42-45.

[12]Dromain C,Leboulleux S,Auperin A,et al.Staging of peritoneal crcinomatosis:enhanced CT vs．PET/CT[J]．Abdom Imaging,2008,33(1):87-93.

[13]Turlakow A,Yeung HW,Salmon AS,et al.Peritoneal carcinomatosis:role of18F-FDG PET[J].J Nucl Med.2003,44(9):1407-1412.

[14]Soussan M,Des Guetz G,Barrau V,et al.Comparison of FDG PET/CT and MR with diffusion-weighted imaging for assessing peritoneal carcinomatosis from gastrointestinal malignancy[J].Eur Radiol,2012,22(7):1479-1487.

[15]胡建平,饶克勤,钱军程，等.中国慢性非传染性疾病经济负担研究[J].中国慢性病预防与控制,2007,15(3):189-193.

[16]陈进清,吴雁鸣,朱茜,等,肝癌手术患者住院费用分析与启示[J].中国医院管理,2003,23(12):26-28.

Value of18F-FDG PET /CT in abdominal contrast-enhanced CT for preoperatively evaluating distant metastasis of liver cancer*

DengJiaqi1,FuWenguang1,LeiZhengming1△,ChenYue2,CaiLiang2,LiQiu1,JiangYu1

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery;2.DepartmentofNuclearMedicine,AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646099,China)

ObjectiveTo explore the value of18F-FDG PET/CT in the abdominal contrast-enhanced CT(CE-CT) for preoperatively evaluating the distant metastasis of liver cancer.MethodsThe clinical data of 63 patients with liver cancer were retrospectively analyzed.With the pathological or follow-up results as the standard,and the gain value of18F-FDG PET/CT for preoperatively evaluating the distant metastasis of liver cancer was analyzed．ResultsThe sensitivity,specificity and accuracy of CE-CT combined with18F-FDG PET/CT for diagnosing the distant metastasis of liver cancer were 83.3%(20/24),100%(39/39) and 93.7%(59/63) respectively,which were significantly better than 41.7%(10/24),100%(39/39) and 77.8%(49/63) in CE-CT,(χ2=8.88,P=0.003;χ2=6.48,P=0.011).Fifty-three cases of abdominal CE-CT did not detect the distant metastasis,but18F-FDGPET/CT detected 10 cases of distant metastasis (4 cases of bone metastasis,3 cases of pulmonary metastasis,1 case of adrenal metastasis,1 case of retinal metastasis,1 case of pulmonary metastasis with supraclavicular lymph node metastasis).CE-CT found 10 cases of distant metastasis,after combining with18F-FDG PET/CT,the metastatic lesion in 1 case was found beyond CE-CT detection range (multiple bone metastasis and left adrenal metastasis).Conclusion18F-FDGPET/CT has a unique value to evaluate the distant metastasis and metastasis range before surgery,the18F-FDG PET/CT examination should be considered before operation in the patients with liver cancer for accurate evaluating the tumor staging and guiding treatment.

liver neoplasms;neoplasm metastasis;PET/CT;tomography,X-ray computed;diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.009

国家自然科学基金资助项目(81400657)。作者简介：邓家琦(1988-)，在读硕士，医师，主要从事肝胆疾病方向研究。△

，Tel:13882735889，E-mail:leizhm@medmail.com.cn。

R445.3

A

1671-8348(2016)13-1756-03

2015-11-11

2016-01-06)