恩施地区脊柱结核病流行病学特点及其临床治疗观察

罗政　尹锐　刘俊　张岱阳　胡睿

恩施地区脊柱结核病流行病学特点及其临床治疗观察

罗政尹锐刘俊张岱阳胡睿

目的分析研究恩施地区脊柱结核病的流行特征，为今后制定更有效的防治措施提供科学依据。方法回顾性调查研究2009年1月至2013年12月到恩施州各县市二级及以上医院就诊并确诊为脊柱结核患者的临床资料，统计所有患者一般情况及诊疗情况，对病例进行流行病学及诊疗情况分析。结果2009年1月至2013年12月各医院共接诊218例确诊为脊柱结核的患者，前4年病例数相当，2013年病例数迅速增长，为历年最高。就诊病例中呈现20～40岁和40～60岁两个高峰，＜20岁所占比例最低。恩施市籍病例最高，利川市次之。以汉族、土家族为主，多种民族散发。病例中绝大多数为农民。腰椎节段结核所占比例最大，其次为胸椎。共有183例患者接受手术。患者采用三联或四联疗法，术前用药时间为2～4周，术后用药时间为12～18个月。18例（8.26%）患者术后出现复发，经处理后均好转。结论通过分析发现农民（包括外出农民工）为结核病好发人群，应被列为脊柱结核病防控工作的重点监控对象，对农民群体进行宣传教育，普及结核病防治知识，让他们在疾病的预防、诊断及治疗方面得到更多更有效的保障。

结核，脊柱；流行病学研究；治疗结果

结核病在20世纪上半世纪是较贫穷人群的常见多发病，由于医疗卫生状况的好转，其发病率曾大幅度下降。但近年来随着结核分枝杆菌耐药性增强以及免疫性疾病的增长，结核病又死灰复燃，其感染率逐年回升，全球结核病疫情依然严重。骨关节结核约占结核患者的3%～5%，脊柱结核占骨关节结核的50%～75%，而脊柱结核病变多发生在腰椎，随后依次为胸椎、颈椎和骶椎［1］。脊柱结核是造成截瘫及椎体畸形的原因之一，严重影响了患者的生活质量［2］。我们对脊柱结核病例进行流行病学及诊疗情况分析，以期掌握恩施地区脊柱结核的流行特征以及该类患者在各医院接受诊疗情况，为今后制定更有效的防治措施提供科学依据、规范脊柱结核患者诊疗措施。

资料与方法

一、一般资料

回顾性调查研究2009年1月至2013年12月恩施州各县市二级及以上医院就诊并确诊为脊柱结核患者的临床资料，通过查阅病历、电话及门诊随访等方式，一共获得完整病例资料218例。

二、诊断标准

脊柱结核患者诊断标准［3］:①结核杆菌PCR检查呈阳性者，或涂片抗酸染色呈阳性者；②手术获取病变组织病理诊断脊柱结核者；③术中发现病变具有脊柱结核典型表现，术前或术后抗结核药物治疗有效者；④结合红细胞沉降率（erthroeyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）升高、抗结核抗体检查、临床症状、影像学表现等分析考虑为结核者。

三、手术指征

手术治疗指征主要有:①病灶有较大的脓肿；②病灶内有死骨或空洞；③合并窦道经久不愈；④脊髓受压。若病灶破坏较轻、无巨大椎旁脓肿、无脊髓受压者则可采取保守治疗［4］。

四、研究方法

统计所有患者一般情况（性别、年龄、职业、民族、文化程度、家庭住址、婚姻状况、生活环境、外出经历、家庭其他成员健康状况）；诊疗情况（具体病变部位、血化验结果、化疗情况、是否手术治疗、手术方式、预后情况、平均住院天数、医疗付款方式、平均住院费用等）。

五、统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对所有数据进行统计分析，计量资料采用±s表示，计数资料采用百分比（%）表示。

结果

一、病情概况

2009年1月至2013年12月各医院共接诊218例确诊为脊柱结核的患者（表1，图1），前4年病例数相当，2013年病例数迅速增长，为历年最高。年龄为7～84岁，平均（44.50±10.23）岁，就诊病例中20～ 60岁人群是脊柱结核的主要就诊人群，呈现20～ 40岁和40～60岁两个高峰，＜20岁所占比例最低。男、女性之间未呈现出差异性。婚姻状况:已婚186例（85.32%），未婚32例（14.68%）。恩施市籍病例最高，利川市次之。以汉族、土家族为主，多种民族散发，脊柱结核病例的民族构成与当地人口民族分布的特点相符。病例中绝大多数为农民。高中以下学历的病例占绝大多数。

表1　218患者基本情况分布（例/%）

图1　2009～2013年病例数性别分布

二、诊疗情况

（一）结核病灶部位分布情况

结核病灶部位分布情况:颈椎为8例（3.67%），胸椎为70例（32.11%），腰椎为84例（38.53%），胸腰椎联合节段为55例（25.23），骶椎为1例（0.46%）。其中伴椎旁脓肿23例（10.55%），伴截瘫19例（8.72%），伴其他部位（肾脏、肺部、肠道等）结核46例（21.10%）。

（二）脊柱结核患者实验室检查

根据实验室检查可知（表2）:ESR＞40 mm/h、CRP＞16 mg/L，抗结核抗体（+）的患者所占比例高，病理检查显示结核患者有108例。

表2　218例患者实验室检查结果分布情况（例/%）

（三）住院时间及费用情况

患者资费方式:153例（70.18%）新农合，44例（20.18%）自费，15例（6.88%）居民医保，6例（2.76%）职工医保。患者住院天数为4～144 d，平均（30.76± 5.42）d。手术患者平均住院费用为（40 004.5± 1 205.0）元，非手术患者平均住院费用为（6 044.0± 462.4）元。

（四）治疗方式

接受手术患者183例:前路病灶清除+钢板内固定15例（8.20%），后路病灶清除+椎弓根钉棒系统内固定149例（81.42%），侧路病灶清除+后路椎弓根钉棒系统内固定19例（10.38%）。术中病灶部位植骨89例（48.63%），未植骨94例（51.37%）。

保守治疗患者35例:12例因年龄高、身体基础状况极差等原因不能耐受手术，15例因病灶范围小、患者疼痛症状轻微选择保守治疗，8例因其他原因（如经济困难等）选择保守治疗。

（五）化疗情况

95例（43.58%）患者采用三联疗法（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺/链霉素），123例（56.42%）采用四联疗法（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/链霉素）。手术患者术前用药时间为2～4周，术后用药时间为12～18个月。部分术后复发患者采用六联疗法（异烟肼+利福平+利福喷丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+对氨基水杨酸）。

（六）预后情况

治愈标准［4］:①全身无结核症状；②病变脊柱处无痛；③ESR、CRP正常3个月以上；④病变脊柱经手术后获得骨性融合。如系保守治疗，则病变椎间自发融合或虽未融合但椎间隙1年内无改变，椎体无结核改变。

复发标准［5］:患者术后一度恢复良好，但又在原病灶或其他部位出现新的病灶或加重。

通过门诊、电话等方式随访手术或保守治疗半年以上，218例患者中189例患者获得痊愈，患者病变脊柱部位无明显疼痛不适症状，血液实验室检查基本恢复正常，X线片显示病变部位骨性融合。手术患者中有5例切口出现窦道、不愈合的情况，分别经再次手术清创、长期换药等处理后切口愈合。非手术患者中有6例因疗效不佳后接受手术，术后恢复良好。18例患者术后出现复发，5例经六联强化化疗后获得痊愈，另外13例二次手术治疗，术后给予六联强化化疗方案，均获得良好疗效。

三、生活环境状况

通过查阅病历、电话问卷的方式调查:165例（75.69%）患者诉居住环境较阴冷潮湿、空气不流通；95例（43.58%）有外出打工经历，住宿环境人员较密集；26例（11.93%）密切接触的家人中有结核病病史。

讨论

目前我国结核病疫情依然严重，据《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》［6］，我国每年新发结核病患者100万例，发病率78/10万，结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万。

就诊病例中＜20岁所占比例最低，原因可能是儿童期进行卡介苗接种后对机体产生的保护作用可维持至青少年时期［7］。20～60岁人群是脊柱结核的主要就诊人群，分析原因发现这类人群生活压力较大，部分患者有外出务工经历，住宿环境人员密集，空气流通不畅，卫生状况较差，而这些情况都是导致感染结核的主要因素。本研究中男女之间未呈现出差异性，蔡娜［8］认为男性生活压力更大，吸烟和酗酒比例更高，较女性更易感染结核。本研究病例中恩施市籍病例最高，利川市次之。通过对病例的民族构成［9］进行分析发现，主要以汉族、土家族为主，多种民族散发，脊柱结核病例的民族构成与当地人口民族分布的特点相符。病例中绝大多数为农民，其他群体病例较少，多呈散发状态，考虑与文化程度有关，因为农民群体多只有初中、小学及以下学历，且本研究显示高中以下学历者占感染绝大多数。所以他们应被列为脊柱结核病防控工作的重点监控对象，我们应开展防结核知识下乡等活动，对农民群体进行宣传教育，普及结核病防治知识，让他们在疾病的预防、诊断及治疗方面得到更多更有效的保障。

本研究中腰椎节段结核所占比例最大，其次为胸椎，再次为胸腰椎联合节段，颈椎及骶椎较少。据胥少汀等［4］统计发表的脊柱结核病例中，胸腰段最多，胸椎及腰椎分列二、三位，颈椎最少。

术前实验室检查中，主要参考项目为ESR、CRP及抗结核抗体，而未进行PPD试验及PCR检查。本研究结核者占49.54%，脊柱结核传统诊断的金标准是从患者的临床样本中涂片和/或培养出结核分枝杆菌，同时有典型的组织学特征，再结合白细胞计数，ESR和CRP等辅助检查来诊断［10，11］。在影像学诊断中，MRI是最好的诊断方法［12］，尤其在早期具有十分重要诊断价值［13］。早期X线无异常表现；CT显示不清楚时，MRI可以清晰显示受累椎体节段数和范围以及椎旁软组织情况［14，15］。

本研究中接受手术的患者183例，149例（81.42%）采用的术式为经后路病灶清除+椎弓根钉棒系统内固定。虽然Oga等［16］认为在病灶局部置入内固定器有可能产生异物反应，造成植骨溶解，加剧结核病灶蔓延等现象，但施培华等［17］的临床研究表明内固定的使用增加了脊柱稳定性，使植骨融合率得到提高，促进了结核的治愈。

全身药物治疗是否规范是决定脊柱结核预后的关键［18，19］。本研究中病例主要采用的是三联疗法及四联疗法，部分术后复发病例采用了六联疗法。病灶节段在2个及以上、存在其他部位结核病灶、术前及术后未进行规范化的全身药物治疗、术后局部制动情况小于3个月和全身营养状况不良是手术后病灶复发的危险因素。

手术患者平均住院费用为40 004.5元，其中大部分为农村合作医疗报销，三级医院报销比例为45%左右，二级医院为55%～60%，患者仍需承担较多费用，这对于农民家庭来支付压力较大。政府可适当提高脊柱结核手术患者的医疗费用报销比例，以更好地保障患者的治疗。

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Enshi spinal tuberculosis epidemiological characteristics and the clinical observation.

LUO Zheng，YIN Rui，LIU Jun，ZHANG Daiyang，HU Rui.Department of Spine Surgery，Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture，Enshi 445000，Hubei，China

LIU Jun，E-mail:enshiliujun@163.com

ObjectiveTo learn the epidemic features of spinal tuberculosis（TB）in Enshi，and formulate the scientific basis for more effective prevention and control measures.MethodsRetrospective analysis was carried out，the spinal tuberculosis cases diagnosised in level II and higher level hospital detected in 2009-2013 in Enshi City were analyzed.General condition of patients，the diagnosis and treatment were tracked to analysis the epidemiology，diagnosis and treatment.ResultsFrom January 2009 to December 2013，218 patients diagnosed with spinal TB patients were accepted，the proportion between four years was approximately the same，the number of cases increased rapidly in 2013，which was the highest.The two peaks of the clinic cases were 20-40 years old and 40-60 years old，patients less than 20 years old had the fewest number among the patients.Enshi has the highest cases，Lichuan take second place.The patients were mainly Han and Tujia nationality.Lumbar segmental tuberculosis（TB）accounted for the largest percentage，followed by thoracic. One hundred and eighty-three patients undergone surgery.Triple therapy and quadruple therapy were mainly used，preoperative medication time was usually 2-4 weeks，postoperative medication time over 12 months to 18 months.Postoperative recurrence occurred in 18 cases（8.26%）.ConclusionThis data shows that farmers （including migrant workers）is high risk population for TB，they should be monitored as the important objects of spinal tuberculosis prevention and control.We should carry out activities such as spreading tuberculosis prevention knowledge to the countryside，the farmer groups were in education，popularize knowledge of TB prevention and control，to let them in the prevention，diagnosis and treatment of diseases more effective safeguard.

Tuberculosis，spinal；Epidemiologic studies；Treatment outcome

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.006

445000湖北恩施，恩施土家族苗族自治州中心医院脊柱外科

刘俊，E-mail:enshiliujun@163.com

（2015-05-08）