微型锁定钢板与普通钢板内固定治疗掌指骨骨干骨折的疗效比较

娄玉健　王秀会　苏日宝

微型锁定钢板与普通钢板内固定治疗掌指骨骨干骨折的疗效比较

娄玉健王秀会苏日宝

目的比较微型锁定钢板与普通钢板内固定治疗掌指骨骨干骨折的临床疗效。方法回顾性分析2011年1月至2015年1月本院收治的128例掌指骨骨干骨折患者的临床资料，其中56例采用微型锁定钢板固定（锁定钢板组），72例采用微型普通钢板固定（普通钢板组）。比较两组病例的骨折愈合时间、术后关节功能及总主动屈曲度（tatol active flexion，TAF）情况。结果患者获得随访时间为8～ 18个月，平均（14.0±2.3）个月。影像学显示锁定钢板组骨折愈合时间为（5.3±3.2）周，普通钢板组为（5.8± 2.6）周，两组比较差异无统计学意义（t=0.960，P=0.339）。锁定钢板组术后并发症发生率为7.1%（4/56），普通钢板组为12.5%（9/72），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.991，P=0.320）。术后1年随访锁定钢板组的治疗优良率为89.3%，普通钢板组为86.1%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.290，P=0.590）。结论掌指骨骨干骨折采用微型普通或锁定钢板治疗效果满意，且二者疗效无显著差异。但不推荐常规应用锁定钢板固定治疗掌指骨骨干骨折，尤其是简单骨折。

掌骨；指骨；骨折；内固定器

掌指骨骨折在临床极为常见，占手部骨折的30%～50%［1］，受伤人群多为青壮年，常常由直接暴力（如打击或挤压）造成［2］。由于手的解剖复杂功能精细，掌指骨骨折如治疗不当可影响全手的功能造成功能残疾。目前，临床用于掌指骨骨折的内固定有钢板、螺钉、克氏针及外固定架等，由于钢板固定坚强可靠，有利于患者早期功能锻炼，越来越被广大骨科医师接受［3，4］。随着锁定钢板技术适用于四肢骨折治疗后，也逐渐开始应用于掌指骨骨折的治疗，但锁定钢板内固定治疗掌指骨骨干骨折与普通钢板的临床疗效比较的报道较为少见。本文回顾性研究2011年1月至2015年1月我们采用微型锁定钢板或普通钢板内固定治疗的128例掌指骨骨干骨折的临床资料，比较两者的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准:①年龄为18～65岁；②X线确诊的新鲜掌指骨干部骨折；③既往体健，无手术禁忌。排除标准:①开放性掌指骨骨折者；②骨折累及掌指骨头颈部或基底部者；③既往有手部外伤或手术史者；④伴有重要血管及神经损伤者；⑤病理性骨折者；⑥合并出凝血功能障碍及严重合并症不能耐受手术者。

128例掌指骨骨干骨折患者，根据手术中使用的内固定器不同分为:①微型锁定钢板治疗（锁定钢板组）56例，男35例，女21例，平均年龄（35.8±5.3）岁；其中掌骨骨折46处、指骨骨折21处，斜行骨折31处、横行骨折15处、粉碎性骨折21处。②微型普通钢板治疗（普通钢板组）72例，男42例，女30例，平均年龄（37.2±3.9）岁，其中掌骨骨折53处、指骨骨折27处，斜行骨折38处、横行骨折19处、粉碎性骨折23处。两组病例性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

二、治疗方法

患者均取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，常规驱血上充气止血带，根据骨折部位采用不同的手术切口:掌骨骨折采用手背弧形或纵行切口，逐层切开皮肤皮下组织，牵开并注意保护手背肌腱及静脉；指骨骨折采用外侧正中切口，松解伸肌腱帽向背侧牵开进入。术中尽量减少骨膜剥离并避免损伤周围神经血管及肌腱，清除骨折端血凝块和嵌入的软组织，直视下解剖复位骨折断端并予复位钳或克氏针临时固定，“C”型臂X线机透视复位满意后，根据具体骨折部位及类型选用不同形状钢板适当塑形后置于掌指骨侧方或背侧方（中段骨折选用直型钢板，接近基底部骨折选用“L”型钢板或“T”型钢板），依次钻孔测深丝攻后置入螺钉固定。锁定钢板组选用微型锁定钢板固定，普通钢板组选用微型普通钢板固定。术中注意对于长斜形或长螺旋形骨折采用拉力螺钉技术，对于粉碎性骨折必要时使用可吸收线捆扎复位散碎的骨片。

两组患者术后均常规予以抗炎消肿止痛对症治疗，患者术后2～3 d无明显疼痛时即开始在医生指导下适当进行各关节的被动屈伸活动，术后1周左右让患者逐渐主动活动掌指关节和指间关节，直至恢复到正常的活动范围。合并肌腱损伤的患者术后给予石膏外固定，2～3周后拆除外固定开始进行功能训练。术后定期每个月复查X线片，骨折临床愈合后去除内固定物。

三、评价指标

术后定期每个月随访，进行患者手功能评分，复查X线并记录患者骨折愈合及并发症情况。记录并发症情况，如:伤口感染、关节僵硬、内置物松动断裂、骨折延迟愈合及不愈合等。关节功能情况采用关节总主动屈曲度（tatol active flexion，TAF）评分标准［5］进行评定:掌指关节及指间关节屈曲度＞220°为优；掌指关节及指间关节屈曲度180°～220°为良；掌指关节及指间关节屈曲度＜180°为差。

四、统计学处理

所有统计应用SPSS 16.0统计软件完成。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本均数t检验。计数资料应用百分数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

128例患者均获得随访，随访时间为8～18个月，平均（14.0±2.3）个月。锁定钢板组有55例患者骨折顺利愈合，X线片显示愈合时间为（5.3±3.2）周；普通钢板组有69例患者骨折顺利愈合，愈合时间为（5.8±2.6）周，两组愈合时间比较差异无统计学意义（t=0.960，P=0.339）（图1、2）。

锁定钢板组有4例患者出现并发症:1例骨延迟愈合，2例关节僵硬，1例伤口表浅感染。普通钢板组有9例患者出现并发症:2例钢板螺钉松动伴骨延迟愈合，4例关节僵硬，2例伤口表浅感染，1例发生骨不连。均经植骨术后骨折愈合。锁定钢板组总的并发症发生率为7.1%（4/56）、普通钢板组为12.5% （9/72），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.991，P= 0.320）。

根据TAF评分标准，术后1年随访锁定钢板组的治疗:优31例，良19例，差6例，优良率为89.3%；普通钢板组的治疗:优39例，良23例，差10例，优良率为86.1%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.290，P=0.590）。

讨论

大多数掌指骨骨折可以通过保守治疗获得满意效果［6］，但是传统的石膏夹板外固定不够牢靠，而且会限制邻近关节的活动，甚至会由于肌腱韧带的牵拉导致骨折端移位，因此仅适用于断端稳定、无明显移位的骨折类型。由于掌指骨干部骨折往往复位困难且不稳定，并有研究证明掌骨短缩超过5 mm、成角畸形超过30°，近节指骨短缩超过3 mm、成角畸形超过15°，手的功能就会明显下降［7，8］，因此掌指骨骨干部骨折通常需要手术治疗，手术治疗原则应遵循:解剖复位、轻便牢固固定、早期活动与功能锻炼［9］。

目前最常用的手术内固定方式有:微型钢板和克氏针内固定。微型钢板治疗掌指骨骨折的优点是骨折复位准确、固定牢靠、可早期活动、有利于功能恢复；缺点是软组织损伤导致的术后关节僵硬和肌腱粘连。有生物力学研究比较了不同内固定方法对手部骨折愈合的影响，发现微型钢板内固定在表面刚度、骨折断端的稳定性和压力方面均占优势，有利于手部骨折的愈合［10，11］。也有临床研究对微型钢板和克氏针内固定治疗掌指骨骨折的临床疗效进行比较分析，认为微型钢板较克氏针内固定有明显优势，是比较理想的掌骨、指骨内固定物［12，13］。

图1　患者，女，29岁，微型锁定钢板内固定　a、b:术前X线片示第五掌骨中段横形骨折；c、d:术后8周X线片示骨折愈合

图2　患者，男，19岁，微型普通钢板内固定　a、b:术前X线片示第四、五掌骨中段斜形骨折；c、d:术后7周X线片示骨折愈合

锁定钢板是带有锁定螺纹孔的固定器械，它通过螺钉和钢板形成的角稳定性来获得绝对坚强的固定，普通钢板则依赖加压产生的骨-钢板界面摩擦力来提供稳定。由于生物力学原因，普通钢板存在骨膜加压、影响骨折端血运等缺陷，而锁定钢板和螺钉间的成角稳定界面允许钢板不接触骨骼放置，本质上可以视作皮下的外固定器从而保护了骨膜，因此理论上更符合生物学固定理念。此外，Barr等［14］在文献中报道通过生物力学测试发现，对粉碎性掌骨骨折进行4个双皮质锁定螺钉钢板固定，其强度相当于6个普通皮质骨螺钉固定，这样相对缩短了钢板长度，从而减少了不必要的软组织剥离和损伤。

锁定钢板设计初衷为应用于粉碎关节内骨折、关节周围骨折以及合并有骨质疏松的骨折，随着社会经济的发展和锁定钢板技术的普及，微型锁定钢板内固定治疗手部骨折也越来越常见。但是微型锁定钢板治疗掌指骨骨干骨折与普通钢板的优势比较的相关报道较少。本文回顾性比较了两者的临床疗效，发现锁定钢板治疗掌指骨干骨折与普通钢板相比，疗效无显著差异。此外，本研究结果显示关节僵硬是微型钢板内固定最主要的并发症，这一结果与相关报道基本相符［13，15］。分析其主要原因一方面是手术过程中广泛的软组织剥离损伤导致的术后瘢痕形成及粘连，另一方面是钢板需植入肌腱或侧腱束下方，易造成术后的肌腱激惹和粘连，最终引起关节活动障碍。因此在手术中应始终保持微创原则，尽量减少大面积的软组织剥离和钝性剥离，同时注意选择正确的切口并牵开保护好肌腱，尤其骨折复位时避免粗暴操作引起的软组织再损伤，从而减少导致关节发生僵硬的危险因素。

本研究发现尽管锁定钢板内固定治疗掌指骨干骨折与普通钢板相比疗效无显著差异，但是锁定钢板组发生内固定松动和骨折延迟愈合的概率偏低且骨折愈合时间较短。我们认为在掌指骨粉碎性骨折及软组织条件相对欠佳的情况下使用锁定钢板固定，一方面可适当缩短钢板长度，尽可能减少骨折端软组织剥离和损伤，有利于软组织修复；另一方面可将锁定钢板放置于骨膜外，减少对骨折端血供破坏，有利于骨折愈合；此外，锁定钢板的角稳定性可对骨折端达到即刻稳定的效果，有利于患者早期功能锻炼，并减少内固定松动发生率。这些可能是本研究中锁定钢板组发生内固定松动和骨折延迟愈合的概率偏低且骨折愈合时间较短的原因所在。而对于简单类型的骨折使用普通钢板进行加压固定是相对较好的选择，因为锁定钢板双侧都为锁定螺钉固定，必然导致骨折断端无法加压，断端出现间隙而发生骨折愈合困难，且掌指骨长度有限，无法应用长钢板少螺钉的原则来分散骨折端的应力，可能导致最终在弯曲应力持续作用下发生内固定松动失效。

综上所述，本研究显示掌指骨骨干骨折采用微型普通或锁定钢板内固定治疗效果满意，在功能恢复、骨折愈合、并发症方面锁定钢板相较于普通钢板并无明显优势，且其治疗费用较大，患者经济负担相对较重，因此对于掌指骨骨折不推荐常规使用微型锁定钢板固定，尤其是相对简单的骨折，而对于粉碎性掌指骨骨折可以考虑使用微型锁定钢板固定。由于本研究主要基于回顾性的观察研究，且缺乏科学的随机分组和盲法，因而不可避免受到选择偏倚、混杂偏倚以及和治疗无关的系统误差等影响，因此方法学上存在一定的的缺陷，此外，相关的长期随访结果还需要进一步深入研究。

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Comparison of mini locking vs.common plate internal fixation in treatment of metacarpal and phalan-geal shaft fractures.

LOU Yujian，WANG Xiuhui，SU Ribao.Department of Orthopaedics，Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital，Shanghai 201318，China

SU Ribao，E-mail:surb98@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effect of internal fixation with mini locking vs.common plate for metacarpal and phalangeal shaft fractures.MethodsThe clinical data of 128 patients with metacarpal and phalangeal shaft fractures from January 2011 to January 2015 were retrospectively analyzed，of which 56 cases were treated with mini locking plate and 72 cases with mini common plate.Radiographic bone union time，postoperative complications and tatol active flexion（TAF）scales were recorded and compared.Results The average follow-up was（14.0±2.3）months（8-18 months）.Radiographic bone union time in the locking plate group and common plate group was（5.3±3.2）and（5.8±2.6）weeks respectively，with the difference being not significant between the two groups（t=0.960，P=0.339）.The overall rate of postoperative complications was 7.1%in the locking plate group and 12.5%in the common plate group，and the difference between the two groups was not statistically significant（χ2=0.991，P=0.320）.According to TAF scales，no statistically significant difference was found in the excellent and good rate between the locking plate group（89.3%）and common plate group （86.1%）1 year after operation（χ2=0.290，P=0.590）.ConclusionCompared with mini locking plate，common plate could achieve the same satisfactory results for patients with metacarpal and phalangeal shaft fractures.It may not be appropriate to treat metacarpal and phalangeal shaft fractures with locking plates，particularly a simple one.

Metacarpal bone；Finger phalanges；Fractures，bone；Internal fixators

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.003

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金资助项目（PW2014B-26）

201318上海，上海市浦东新区周浦医院骨科

苏日宝，E-mail:surb98@163.com

（2016-01-19）