集束化干预措施降低ICU中心静脉导管使用率和感染率的临床分析

郭志强，戴坤鹏，王　滨，孔继昌，于广艳，李双成

(1.华北石油管理局总医院重症医学科，河北 任丘 062552；2. 河北医科大学基础医学院解剖学教研室，河北 石家庄 050017)



·论著·

集束化干预措施降低ICU中心静脉导管使用率和感染率的临床分析

郭志强1，戴坤鹏1，王滨1，孔继昌1，于广艳1，李双成2*

(1.华北石油管理局总医院重症医学科，河北 任丘 062552；2. 河北医科大学基础医学院解剖学教研室，河北 石家庄 050017)

目的探讨集束化干预措施对重症医学科中心静脉导管使用率和中心静脉导管感染率的影响。方法2011年1—12月基线阶段进行中心静脉导管目标监测，2012年1月—2014年12月干预阶段实施中心静脉导管的集束化干预措施并行目标监测,比较干预前后中心静脉导管使用率和中心静脉导管感染率。结果实施集束化干预措施后中心静脉导管使用率从73.0%下降至58.8%(P<0.01)，中心静脉导管感染率从4.86%下降至1.84%(P<0.05)。结论集束化干预措施能降低重症医学科中心静脉导管使用率和感染率。

导管插入术，中心静脉；干预化研究；治疗结果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.009

重症医学科应用中心静脉导管早已普及，急诊科、麻醉科、肿瘤科、血液透析中心以及普通病房应用中心静脉导管也已日益增多，中心静脉导管相关血流感染(central line-associated bloodstream infections，CLABSIs)在医院感染中位列第三[1]，CLABSIs日益受到重视，甚至有机构早已提出CLABSIs零容忍概念，CLABSIs以及与中心静脉导管相关的机械损伤、血栓等并发症增加病死率、延长住院时间、增加医疗费用[2]。中心静脉导管用于血流动力学监测、快速液体复苏、输入刺激性和腐蚀性药物是必需的，但是无指征置管、长时间留置等滥用问题依然突出。因此，遵循指南落实集束化干预措施、规范中心静脉导管的管理，对提高患者治愈率、降低医疗费用、降低感染率至关重要。

1　资料与方法

1.1一般资料选择华北石油管理局总医院入住重症医学科的患者952例，将2011年1—12月247例作为基线组，2012年1月—2014年12月705例作为干预组。基线组男性168例，女性79例，年龄33～85岁，平均(65.7±10.5)岁。干预组男性426例，女性279例，年龄26～87岁，平均(66.1±11.9)岁。2组性别、年龄、置管部位等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准参照2007年中华医学会重症医学分会发布的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》的诊断标准[2]。中心静脉导管使用率=患者中心静脉插管总日数/所有患者住ICU总日数×100%；中心静脉导管感染率=中心静脉插管患者中血流感染例数/中心静脉插管例数×100%；CLABSIs发病率=中心静脉插管患者中血流感染例数/患者中心静脉插管总日数×1 000‰。

1.3集束化干预措施参照美国疾病预防控制中心2011年发布的《血管内导管相关感染预防指南》[3]、我国卫计委2010年12月印发的《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》以及《临床技术操作规范重症医学分册》制定中心静脉置管的集束化干预(central line bundle，CLB)措施。①制定完善制度和流程。②组织培训和考核。③置管部位首选锁骨下静脉。④保障最大无菌屏障。⑤严格手卫生、无菌操作，洗必泰皮肤消毒。⑥每日评估导管留置必要性，如有可能，尽早拔除导管。⑦严格掌握适应证(需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者；需要多腔同时输注几种不相容药物者；需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者；需要血流动力学监测的危重患者；需要为快速容量复苏提供充分保障的患者)。⑧按指南要求维护导管：更换敷料前,应用洗必泰进行皮肤消毒；使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位；若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出, 应选用纱布覆盖；当敷料潮湿、松弛或可见污渍时, 应更换；防止导管及插管部位浸入水中；短期中心静脉导管置管应每2天更换纱布敷料；短期中心静脉导管置管应至少每7天更换透明敷料；更换敷料时, 肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染, 应立即揭开敷料彻底检查插管部位。③～⑥项制成卡片分发到所有医护方便随时查阅。科级院内感染控制小组负责监督实施并持续改进。

1.4研究方法基线组：按既往传统决定是否留置中心静脉置管，自主选择置管部位，按《医务人员手卫生规范》实施手卫生，戴帽子、口罩、无菌手套，严格无菌操作，导管维护采用传统方式。干预组：所有中心静脉导管留置和导管维护都遵循集束化干预措施，同时每年完成不少于4次的人员培训考核。新转入的医护人员必须在考核合格获得授权后方可执行导管的操作和维护。

1.5标本采集怀疑CLABSIs不拔除导管时的标本采集：独立地从两处外周静脉无菌操作下采2套血培养，从中心静脉导管采1套，2个采血时间尽可能短。怀疑CLABSIs拔除导管时的标本采集：独立地从两处外周静脉无菌操作下采2套血培养，无菌操作下拔除中心静脉导管，剪下5 cm导管送检。

1.6统计学方法应用SPSS 17.0统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组中心静脉导管使用率比较干预组较基线组中心静脉导管使用率明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1　2组中心静脉导管使用率比较

2.22组中心静脉导管感染率和CLABSIs发病率比较干预组较基线组中心静脉导管感染率下降，差异有统计学意义(P<0.05)，CLABSIs发病率从6.26‰下降至2.71‰，见表2。

表2　2组中心静脉导管感染率和CLABSIs发病率比较

2.32组置管部位比较2组置管部位差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　2组置管部位比较

3　讨　　论

随着重症医学科的发展，越来越多的危重症患者收入重症医学科救治，中心静脉导管应用越来越广泛，中心静脉导管相关血流感染问题日益突出，为预防和控制中心静脉导管相关血流感染，我国卫计委2010年12月印发了《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》，美国疾病预防控制中心2011年发布了《血管内导管相关感染预防指南》。Stevens等[4]研究显示CLABSIs相对于非CLABSIs的患者治疗费平均增加32 000美元，死亡风险增加2.27倍。Goudie等[5]研究显示年龄<18岁的CLABSIs患儿相对于非CLABSIs的患儿费用增加55 646美元，住院时间增加19天。李骏等[6]研究显示CLABSIs患者病死率高达35.8%。Herzer等[7]的研究认为CLB措施有可能降低CLABSIs的经济成本，并进一步促进方案的落实。为了有效控制CLABSIs，CLB措施在世界范围内应用越来越普遍。

本研究结果显示，通过实施CLB措施，中心静脉导管使用率从73.0%显著下降至58.8%。中心静脉导管使用率下降，患者中心静脉置管时间没有增加，这最直接最有效地消除了CLABSIs风险因素。中心静脉导管使用率下降后，对于外周静脉难以建立、使用过程中容易渗液以及长时间住院的患者多选用经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICCs)，除非外周静脉不能建立并且不能行PICCs置管。中心静脉压不能准确反映容量反应性已经形成共识[8]，随着重症超声的普及和其他无创血流动力学监测的开展，可能会进一步减少中心静脉置管及其留置时间。

本研究结果显示，通过实施CLB措施，中心静脉导管感染率从4.86%下降至1.84%，CLABSIs发病率从6.26‰显著下降至2.71‰。CLB措施由循证医学证据验证有效的防治方法组成，通过制度保障落实，通过培训确保正确实施，通过监督确保实施效果。本研究支持在临床推广CLB措施。Exline等[9]研究设定2年内将CLABSIs发病率降至1‰以下为目标，结果显示CLB措施实施1年以后，CLABSIs发病率从基线的2.65‰降至1.97‰，通过进一步结合培训、环境去污染和洗必泰洗浴，第2年CLABSIs发病率降至0.53‰，干预后2年总的发病率为1.24‰，而且有15个月是零感染。吕会玲等[10]通过Meta分析验证了国内CLB措施的有效性。因此，其临床上应当持续实施CLB措施并确保效果。

尽管本研究实施CLB措施后CLABSIs发病率呈下降趋势，但是CLABSIs发病率仍高于国外水平，这需要进一步完善优化CLB措施，增加医生、护士人数与床位数之比，增加院内感染防控经费的投入，实施更严格的培训考核等，以进一步降低CLABSIs发病率。

总之，实施CLB措施可以有效降低中心静脉导管使用率和感染率，从而保障患者的治疗安全。

[1]Gahlot R,Nigam C,Kumar V,et al. Catheter-related bloodstream infections[J]. Int J Crit Illn Inj Sci,2014,4(2):162-167.

[2]中华医学会重症医学专业委员会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007[J].中华临床营养杂志,2012,20(6):384-386.

[3]Miller DL,O′Grady NP. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections: recommendations relevant to interventional radiology for venous catheter placement and maintenance[J]. J Vasc Interv Radiol,2012,23(8):997-1007.

[4]Stevens V,Geiger K,Concannon C,et al. Inpatient costs,mortality and 30-day re-admission in patients with central-line-associated bloodstream infections[J]. Clin Microbiol Infect,2014,20(5):318-324.

[5]Goudie A,Dynan L,Brady PW,et al. Attributable cost and length of stay for central line-associated bloodstream infections[J]. Pediatrics,2014,133(6):e1525-1532.

[6]李骏,喻莉,杨军辉,等. 重症医学科中心静脉导管相关性血流感染的调查及危险因素分析[J].中华医学杂志,2015,95(9):659-662.

[7]Herzer KR,Niessen L,Constenla DO,et al. Cost-effectiveness of a quality improvement programme to reduce central line-associated bloodstream infections in intensive care units in the USA[J]. BMJ Open,2014,4(9):e006065.

[8]韩玉,沈洪丽,苗晓云,等.中心静脉压与全心舒张末容积指数预测机械通气的感染性休克患者液体反应性准确性的比较[J].河北医科大学学报,2015,36(4):381-384.

[9]Exline MC,Ali NA,Zikri N,et al. Beyond the bundle--journey of a tertiary care medical intensive care unit to zero central line-associated bloodstream infections[J]. Crit Care,2013,17(2):R41.

[10]吕会玲,程丽楠.国内集束化护理预防深静脉导管相关性血流感染效果的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2014,30(31):69-72.

(本文编辑：刘斯静)

The experience of reducing the use rate and infection rate of ICU central venous catheter by cluster intervention

GUO Zhi-qiang1, DAI Kun-peng1, WANG Bin1，KONG Ji-chang1， YU Guang-yan1, LI Shuang-cheng2*

(1.Deparment of Intensive Care Unit, General Hospital of Huabei Petroleum Administration, Renqiu 062552, China； 2.Department of Anatomy, the School of Basic Medical Sciences,Hebei Medical University, Shijiazhuang 050017, China)

ObjectiveTo determine whether implementation of the central line bundle(CLB) would reduce the usage rate and the infection rate of central venous catheters(CVCs). MethodsDuring baseline phase(from January 2011 to December 2011), active surveillance of CLABSIs was conducted. The intervention of the central venous catheter in the intervention phase(from January 2012 to December 2014) was measured and the implementation of target was monitored. The rate of central venous catheter and the infection rate of central venous catheter before and after the intervention were compared. ResultsAfter implementation of the CLB, the usage rate of central venous catheter was reduced from 73.0% to 58.8%(P<0.01). Central venous catheter infection rate was decreased from 4.86% to 1.84%(P<0.05). ConclusionThe utilization rate and infection rate of central venous catheter in intensive care unit were reduced by cluster intervention.

catheterization, central venous； intervention studies； treatment outcome

2015-08-07；

2015-08-30

郭志强(1973-)，男，河南林州人，华北石油管理局总医院副主任医师，医学硕士，从事危重症诊治研究。

R540.46

A

1007-3205(2016)06-0652-03