应用多种方法成功救治前臂毁损伤1例

杨靖泽，李　军，林　玮，施荣茂



短篇.个案

应用多种方法成功救治前臂毁损伤1例

杨靖泽，李军，林玮，施荣茂

前臂；毁损伤；骨折；封闭负压引流

肢体毁损伤的修复和重建是创伤骨科的难点，这种创伤往往造成开放性粉碎性骨折，并伴有肌肉、血管、神经、肌腱的严重损伤。但是随着修复重建外科技术的不断发展和完善，传统的手术方式（如截肢、短缩再植等）已逐渐被综合治疗修复重建所取代，如显微外科技术、Ilizarov外固定技术、封闭负压引流技术即VSD等。现就我科2013年3月收治1例前臂毁损伤患者使用显微外科技术、Ilizarov外固定技术、封闭负压引流技术成功保肢，且术后恢复大部分功能的诊治情况报告如下。

1　资料与方法

1.1病例资料患者，女性，工人，48岁，因“搅拌机搅伤左前臂致流血、畸形、疼痛伴活动受限3 h”入院。查体：体温36.9℃，呼吸19次/min，心率98次/min，血压80/50 mmHg；左前臂畸形，从腕部至肘部逆行撕脱伤，撕脱面积约25 cm× 15 cm，尺桡骨、神经、肌腱、血管外露，组织间隙可见砂石、污染严重，有活动性出血，可触及骨擦音及骨擦感，左腕关节及左手5指活动受限，远端尺桡动脉未触及搏动，末梢感觉及血运丧失（图1）。术前检查血常规：白细胞16.5×109/L，中性粒细胞80%，血红蛋白90 g/L。X片示：左尺桡骨远端粉碎性骨折。初步诊断：（1）左前臂毁损伤；（2）失血性休克。

图1　术前

1.2手术治疗手术分2期进行。一期急诊行左前臂毁损伤清创、血管神经肌腱探查修复、VSD负压吸引术。术中探查见尺桡动脉完全离断，桡动脉挫伤严重，且缺损长度过大，给予游离出血管断端确切结扎。桡神经因缺损长度较大，取同侧小腿腓肠神经做神经移植，恢复其连续性。游离出尺动脉并用8-0无损伤缝合线，在显微镜下无张力吻合尺动脉断端、尺神经及正中神经断端，恢复连续性，并用周围软组织或肌肉覆盖外露的血管及神经。骨折断端复位后，于桡背侧正常皮肤处用外固定架固定桡骨远端骨折，尺骨骨折给予克氏针固定无张力缝合创面，C型臂透视见骨折复位固定满意。皮肤软组织缺损部位用VSD材料覆盖并持续负压吸引。

一期手术1 w后，末梢血运恢复，二期在全麻下行左前臂清创、游离植皮术。术中拆除负压封闭引流（VSD），见创面肉芽组织平坦、新鲜渗血，颗粒状肉芽组织丰富，外露的桡骨及肌腱上有新鲜肉芽组织生长，创腔消失，无脓性渗出。术中根据创面大小取左大腿外侧中厚皮片，游离移植于创面，皮片表皮戳孔，并打包固定。一、二期术后均常规给予抗感染、营养神经、维持电解质稳定和营养等对症治疗。

2　结果

术后患者恢复良好，植皮手术1 w后打开敷科见植皮完全成活，创面完全愈合，色泽正常，血供丰富。术后14 d拆线，伤口无感染，定期随访观察并指导患者康复训练。术后1个月复查（图2），患者左前臂皮肤愈合良好，左手手指可活动，末梢感觉逐渐恢复。术后6个月复查X片示骨折愈合，并拆除外固定架（图3）。1年后随访，患者左前臂感觉及运动功能恢复满意，能部分屈伸手指和对掌，无肌肉萎缩及垂腕、爪形手等（图4）。

图2　术后1个月复查

图3　术后6个月

图4　术后1年

3　讨论

国内外对于前臂损伤的修复和重建有多种治疗方法，刑进峰等[1]报道，应用桥式血管吻合的股前外侧皮瓣移植，治疗有尺桡血管长段缺损的前臂严重毁损伤5例，取得良好效果。李杰锋等[2]报道，采用背阔肌皮瓣、腹横直肌皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣等修复不同程度、不同组织缺损等前臂毁损伤18例，效果满意。黄文文等[3]采用负压封闭引流与外固定及邮票植皮术治疗上肢开放性骨折并软组织缺损，也取得了满意疗效。本例患者一期应用VSD技术，其具有引流充分、可减少渗液积聚、增加局部血流量、促进细胞增殖和肉芽组织生长作用，可加速创面的愈合过程。顾立强[4]在复杂性污染严重创面中应用VSD也取得满意疗效。

开放性损伤处理的基本原则在于急诊清创，清除沾染伤口的污染物，彻底切除失活组织，应用显微外科技术修复损伤组织（神经、血管、肌腱等），力争一期闭合伤口（直接缝合、皮肤移植、局部皮瓣转移、游离皮瓣移植等），如有骨折的还应稳定固定（传统内外固定、Ilizarov外固定技术等）。本例左前臂毁损严重并脱套伤，末梢已无血运，病情急，在一期彻底清创的前提下进行血管、神经吻合及骨折的稳定固定成为保肢的关键。夏和桃[5]应用Ilizarov外固定技术对于开放性粉碎性骨折的一期处理，根据骨再生控制理论，应用经皮骨穿针与体外装置和微创技术原则来进行确切固定并避免加重二次损伤。手术后的护理、相关并发症的治疗、康复训练、神经营养治疗也与患者后期的功能重建密切相关。因此，前臂毁损伤的修复与重建是一个系统工程，应当具体问题具体分析，抓住关键点，针对不同的患者迅速制定适合的治疗方案。另外，显微吻合技术、适宜的骨折固定、细致的皮肤软组织处理、准确的手术时机，都能够有效地减少手术并发症，达到最好的修复效果，最大限度恢复患者的功能。

[1]邢进峰,施铁军,赵巍，等.桥式血管吻合股前外侧皮瓣移植修复前臂严重毁损伤[J].中华手外科杂志,2004,20(2):79-80.

[2]李杰锋,侯英兰,成明华,等.前臂毁损伤的修复与功能重建[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):351-352.

[3]黄文文,尹东,彭昊,等.负压封闭引流与外支架固定及邮票植皮术治疗上肢开放性骨折并软组织缺损[J].中国临床新医学, 2012,5(7):601-604.

[4]顾立强.复杂性创面中负压封闭引流技术的运用[J].中华显微外科杂志,2014,35:217-218.

[5]夏和桃.实用骨外固定学[M].北京:人民卫生出版社,2013:12.

R 532.1

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1004-0188（2016）03-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.049

650031昆明，昆明医科大学、成都军区昆明总医院骨科通讯作者：李军，电话：13759181777

（2015-03-08）