某院2015年下半年医保拒付问题分析及对策

王奎鹏，李剑，2.河南中医药大学第一附属医院临床药学室，河南郑州　450000；2.贵阳中医学院第二附属医院临床药学室，贵州贵阳　55000

某院2015年下半年医保拒付问题分析及对策

王奎鹏1，李剑1，2
1.河南中医药大学第一附属医院临床药学室，河南郑州450000；2.贵阳中医学院第二附属医院临床药学室，贵州贵阳550001

目的 通过对该院医保拒付问题进行分析，探索规避医保拒付的方法及对策。方法 通过将该院2015年下半年医保中心反馈的拒付信息进行汇总并分析，总结问题所在，分析问题并探寻规避的办法。结果 该院医保拒付问题主要集中在单次超剂量、累计超剂量以及目录限制等方面，金额较大。结论 严格执行医保政策与制度以及相关细则，规范医师行医行为，提高医疗机构医疗病案的质量是解决医保拒付的方法与出路。

医保拒付；分析；对策

社会医疗保障体系的建立、保险制度的完善，改变着居民的生活方式和医疗制度［1-2］。随着我国实施居民医保力度的加强，医保体系内部制定了详细的医疗保险实施细则，在保障患者权益、医院收益和医疗保险机构三方面利益的前提下，也制约着医疗机构的行医行为和居民的用保方式［3-4］。目前，医保拒付问题已经成为与医疗机构经济息息相关的热点问题，既关系到医院的管理，又关系到医院的经济收入，更与医务工作者的利益息息相关。该文就该院2015年下半年医保拒付的部分问题进行分析与讨论，探讨在规避医保拒付的基础上，实现患者受保、医师行医、医院经济三方面的利益最大化。

1　资料与方法

1.1资料来源

该院收到的2015年度下半年省医保中心反馈的医保拒付相关信息，包括省医保拒付信息、市医保拒付信息、城镇居民医保拒付信息、新农村合作医疗拒付信息、铁路医保拒付信息等相关内容。

1.2研究方法

将收到的医保拒付反馈信息，录入到Excel中，汇总并分析相关数据。

2　结果

汇总医保中心反馈的2015年度下半年该院医保拒付相关信息，2015年度下半年该院医保拒付费用累计达213 895.33元，金额较大；涉及拒付原因主要为单吃开药超剂量、累计开药超剂量、超出医保品种、目录限制、超时上传等方面；其中，以累计超剂量所占比例较大。具体结果见表1。

表1　2015年度下半年该院医保拒付情况汇总

3　医保拒付原因分析

3.1医保制度的弊病与不足

3.1.1“后付制”的缺陷随着医疗体系的逐步完善，医保付费制度的逐步健全，为投保人带来了福音，在改善原有医疗条件的基础上，享受了较高级别的医疗待遇。调查研究发现，目前全国大部分省区皆采用的是患者在住院后，登记医保信息，开始全方位治疗，然后出院结算，病人离院，院方上报费用，医保审核，一旦审核人员发现存在过度治疗、不合理治疗等问题后，发生医保拒付。“后付制”有利于患者在治疗过程中享受高级别的待遇，有效利用医疗卫生资源，刺激医疗机构的经济收入，但是，也为医保拒付进而导致医疗机构的经济损失埋下伏笔。

3.1.2医保审核人员水平参差不齐医保中心工作人员存在非专业人士审核病案、专业人士文化程度不高、专业知识陈旧、跨专业审核等情况，由此，在实际的病案审核过程中，存在审核困难、审核慢、审核模糊、错误判断等问题，导致医保拒付情况的出现，直接增加了医保拒付的机会和情况。

3.1.3第三方监管的缺失医保审核中，普遍存在非医务工作者审核、跨专业审核、跨界审核等问题，缺乏第三方专业人士在医保审核中发挥作用，如医师审核诊断、药师审核用药、技师审核辅助检查等，导致医保中心与医疗机构之间存在争议和误差而不能达成共识；因此，缺少第三方监管机构也是医保拒付中拒付分歧不能有效调和，病案审核中多次重复拒付等情况出现的弊病所在［3］。

3.2医疗机构的因素与缺陷

3.2.1医师方面医保拒付的主要原因在于医师：检查是医师开的、药品是医师开的、诊断是医师下的，因此，医保拒付的直接原因在于医师。医师在工作中存在压力大、任务重、工作忙等客观因素，可能都导致医师在工作中不能牢牢把握医保制度的动向、医保制度的细则、医保条目的内容等，忽视政策、忘记细则等，最终导致违规现象的发生从而医保拒付。

3.2.2病例方面医保拒付的依据是病案内容。医疗机构的病例具有法律效力，既是患者诊疗过程的记录、依据和档案，也是诊疗过程法律效力的基石。目前，医疗机构普遍存在当事医师不书写病历、不审核病历，由学生、实习生、研究生书写等情况的出现，从而导致病历内容不完善、病历书写不严谨、病历病情分析不到位、检查和药品使用分析不透彻等情况出现，当医保审核工作者审核病历时，直接导致医保拒付的出现［5-6］。

3.2.3经济方面医疗机构现在已经由 “非营利性医疗模式”向“医疗机构自负盈亏模式”的跨越和转变，医疗机构的发展、硬件设施的配备、工作人员的薪资等，都与医疗机构的收入息息相关。因此，基于经济利益的驱驶，导致过度检查、过度治疗、过度用药等情况的出现，一旦医保审核则不可避免的导致医保拒付的出现。

3.3医患关系的紧张与责任的推脱

随着社会医患关系的日益恶化，患者不信任医务工作者、殴打医务工作者甚至杀害医务工作者等情况的出现，医务工作者为了避免不必要的诊疗隐患，从而多开检查、全面检查、撒网式治疗和用药等情况就成了常态，既能增加经济收入，又可以防止误诊、漏诊等。直接导致的结果就是医疗资源的浪费与医保费用的增加，同时间接增加了医保拒付情况的出现。

4　规避医保拒付的意见及建议

4.1制度的完善与宣传的及时

医保制度的建立与健全是其实施与执行的基础。目前，医保制度还存在不完善和细化不全的情况，具体细则方面仍然存在交叉、疏漏和模糊等情形，各个等级之间的医保制度之间也存在着差异，健全的机制与制度是实施基础与基石。同时，医保中心应多做宣传，定期对医疗机构进行制度宣讲与学习，对公众进行医保基本知识的普及与宣教，将会大大促进医保的合理使用，避免医疗资源的浪费。

4.2付费方式的改变与多元化

“后付制”的缺陷和弊端如果不能有效的调节，那么医保拒付就是一个不可避免的结局现象。目前国内医保支付的方式采用“先结算，后稽核”的模式，虽然事后对医疗机构乃至当事医师进行一定程度的处罚，会引起相关人员的重视与关注，但是，在医患关系紧张和“以药养医”的体制下，仍然会有医师见利忘义，因此，多元化的支付方式势在必行，如 “总额预付”“单病种限额支付”“大病综合支付”“弹性支付”等支付方式的使用［3］，结合权威医疗机构及组织的审核，既能节约医疗资源，又能避免医保拒付的出现。

4.3第三方监督机构的引入

可由卫生管理部门与医保管理部门联合成立专家组、专家库等，采取病案疑问复核、争议裁决等相关方式，当医保拒付情况出现时，可由第三方权威机构介入，既能给问题一个客观、真实、权威的解答，又能约束医疗行为、完善医保制度。

4.4医、保、患多方理解与沟通

医师首先要身体力行，牢牢把握医保政策与相关细则；医保中心多做宣传与沟通，积极完善相关检查、新技术等的医保纳入等；患者应多理解医师、与医师多沟通与交流，共同为治疗疾病营造一个和谐的氛围。多方的努力与沟通才能使医疗资源利用最大化和效率最佳化［5-6］。

5　结语

严格执行医保政策与制度以及相关细则，规范医师行医行为，提高医疗机构医疗病案的质量是解决医保拒付的方法与出路；医保拒付既损害医疗机构的利益，又侧面反映了医疗资源的浪费与消耗；提高社会对医疗的认知与认可，节约社会资源，是全社会共同努力的方向，与每个公民息息相关。

［1］陈红.关于对2011-2012年医保门诊费用拒付的分析［J］.大家健康，2013，7（8）：202.

［2］刘炳芬，孔令义.浅析规避医保费用拒付策略［J］.价值工程经济学，2012，6（10）：265.

［3］高胜霞，童雪君，魏丹丹.扬州市某三甲医院医保费用拒付问题的浅议［J］.江苏卫生事业管理，2016，1（27）：122-123.

［4］周建菊，朱静，孟洁.医保服务医师制度在医保管理中的作用［J］.中国医院，2015，19（12）：47-48.

［5］王松祥，赖瑞南.医保拒付医疗费用的原因及对策［J］.卫生经济研究，2011（3）：35-37.

［6］郭美香.医保拒付原因分析及对策［J］.解放军医院管理杂志，2007（12）：913-914.

Analysis and Countermeasures of Medical Insurance Protest Issue in the Hospital in the Latter Half of 2015

WANG Kui-peng1，LI Jian1，2
1.Clinical Pharmaceutics Room，First Affiliated Hospital of Henan University of traditional Chinese Medicine，Zhengzhou，Henan Province，450000 China；2.Clinical Pharmaceutics Room，Second Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang，Guizhou Province，550001 China

［Abstract］Objective To explore the method and countermeasure of avoiding the medical insurance protest by analyzing the issue in our hospital.Methods The feedback protest information of medical insurance center in the latter half of 2015 was summarized and analyzed，and the issues were summarized and analyzed，and the avoiding method was searched.Results The medical insurance protest issues in our hospital concentrated on single overdosage，cumulative overdosage and directory restrictions and the amount was large.Conclusion Strictly carrying out medical insurance policy，system and relevant rules，standardizing the medical practice behavior of physicians and improving the medical case quality in medical institutions are the methods and approaches of solving the medical insurance protest.
［Key words］Medical insurance protest；Analysis；Countermeasure

R197.3

A

1672-5654（2016）06（c）-0007-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.18.007

王奎鹏（1977-），男，河南驻马店人，硕士研究生，主管药师，研究方向：抗感染药物临床药学。

（2016-03-24）