球囊扩张术联合电子喉镜治疗上颌窦囊肿26例

孟中华，刘永刚，彭　檀，程耀兰



·临床医学·

球囊扩张术联合电子喉镜治疗上颌窦囊肿26例

孟中华，刘永刚，彭檀，程耀兰

目的：探讨经上颌窦窦口球囊扩张术联合电子喉镜治疗上颌窦囊肿的疗效。方法：对26例确诊为上颌窦囊肿的住院患者，经鼻内镜行上颌窦自然口球囊扩张后，应用电子喉镜经扩大的上颌窦自然口插入上颌窦，应用活检钳摘除上颌窦囊肿；术后随访6～12个月，评价临床疗效。结果：26例上颌窦囊肿均被成功摘除，术后未出现鼻腔出血、鼻腔粘连、鼻泪管损伤等并发症，1例患者术后囊肿复发，再次经上颌窦自然口插入电子喉镜摘除后痊愈。结论：球囊扩张术联合电子喉镜治疗上颌窦囊肿，手术保留了上颌窦完整解剖生理结构，操作简单，创伤小，患者手术痛苦少，术后恢复快，并发症少，是治疗上颌窦囊肿的理想手术方式。

上颌窦囊肿；鼻内镜；球囊扩张术；电子喉镜

上颌窦囊肿是最常见的鼻窦疾病之一，以黏膜囊肿多见，多发生于上颌窦底壁和内壁，偶见黏液囊肿和黏脓囊肿。黏膜囊肿生长缓慢，患者多无临床症状，囊肿较大时则有头痛、头晕、局部压迫感等症状[1]。在鼻内镜鼻窦手术开展之前，上颌窦囊肿依靠上颌窦根治术(Caldwell-Luc术)，通过上唇龈沟切开，经犬齿窝凿开进入上颌窦摘除囊肿。该术式创伤较大，手术出血较多，面部出现肿胀或血肿，术后患者可出现牙齿和上唇麻木。随着鼻内镜手术的不断发展，经鼻内镜行上颌窦囊肿摘除取代了上颌窦根治术。由于上颌窦自然口开口于上颌窦内侧壁，位置高，窦口小，经上颌窦自然口摘除上颌窦囊肿，往往需要较多地扩大上颌窦自然口，有时通过扩大的上颌窦口仍无法处理上颌窦底壁和内壁的囊肿，往往需经下鼻道开窗或泪前隐窝入路摘除囊肿，常规的鼻内镜上颌窦囊肿摘除破坏了上颌窦的正常结构，手术创伤仍较大。我们经鼻内镜辅助下应用球囊扩大上颌窦自然口，然后应用电子喉镜经上颌窦自然口进入上颌窦摘除上颌窦囊肿，完整保留了鼻腔和上颌窦的结构和生理功能。现作报道。

1　资料与方法

1.1临床资料2013年3月至2015年5月，我科对26例确诊为上颌窦囊肿的患者，局麻下经鼻内镜行上颌窦自然口球囊扩张联合电子喉镜摘除上颌窦囊肿。其中男19例，女7例；年龄14～76岁。单侧上颌窦囊肿22例(左侧8例，右侧14例)，双侧上颌窦囊肿4例；上颌窦囊肿伴后鼻孔息肉3例。所有患者均有不同临床症状，头晕头痛14例，面颊部压迫感3例，鼻塞3例，2例上列牙疼痛，4例间歇性从鼻腔流黄色液体。术前常规行鼻内镜和鼻窦CT检查，观察窦口鼻道复合体有无息肉生长、上颌窦自然口大小和位置、上颌窦口有无阻塞等。

1.2方法

1.2.1手术方法手术器械为Storz公司生产的鼻内镜、高清监视系统、鼻窦手术器械；Olympus公司生产的电子喉镜；直径2.7 mm的带球囊的小儿导尿管；所有手术均在局麻下进行。

手术在30°鼻内镜辅助下，观察中鼻道结构、中鼻甲形态、钩突大小，以及有无病变，应用剥离子将中鼻甲向内侧移位，扩大中鼻道，对于中鼻道有息肉样变者，先切除息肉；对钩突肥大、反向者可切除部分钩突；对钩突正常者保留钩突，应用鼻窦探子探查上颌窦自然口位置、大小，并向前方拉起钩突游离缘，扩大半月裂，暴露上颌窦自然口，应用金属导丝插入小儿导尿管，导尿管前端弯成90°，在30°鼻内镜直视下，将导尿管前端越过钩突中下1/3交界处游离缘，经半月裂进入上颌窦自然口；对于钩突已经切除者，直接插入上颌窦自然口，然后拔出金属导丝，将导尿管顺势插入上颌窦内，将导尿管球囊部置于上颌窦自然口处，应用20 mL注射器抽取4 mL 0.9%氯化钠注射液加压注入导尿管球囊，然后回抽再注入，前后扩张3次。经扩大的上颌窦自然口插入Olympus电子喉镜，调整电子喉镜角度，观察上颌窦囊肿的位置和来源，对于较小囊肿，应用电子喉镜活检钳从囊肿根部钳夹，摘除囊肿；对于较大囊肿，囊壁较滑，钳夹困难，可应用导尿管经上颌窦自然口再次插入，将球囊植入上颌窦内，根据上颌窦大小应用20 mL注射器加压注入5～30 mL 0.9%氯化钠注射液，应用球囊挤压，压破囊肿，见有淡黄色囊液自上颌窦自然口溢出后，停止往球囊注射0.9%氯化钠注射液，回抽出球囊内0.9%氯化钠注射液，拔出导尿管，然后经扩大的上颌窦自然口插入电子喉镜，抽吸出上颌窦内囊液，观察上颌窦囊肿囊壁位置，再应用活检钳分次钳夹囊壁，直至摘除上颌窦囊肿全部囊壁。上颌窦囊肿摘除后，中鼻道无出血，不做填塞，有出血者填塞可吸收止血绫或明胶海绵止血。

1.2.2术后处理及复查患者术后2～3 d出院，术后随访同常规鼻内镜手术定期随访。由于手术损伤较小，上颌窦窦口上皮化较快，一般不需要换药。对于钩突切除者术后定期鼻内镜检查；保留钩突者，由于钩突影响鼻内镜对上颌窦的观察，给予电子喉镜经半月裂和上颌窦自然口进入上颌窦进行观察；第1个月每周1次，第2个月每2周1次，以后每月随访1次。

2　结果

26例上颌窦囊肿均被成功摘除，术中出血量均少于15 mL，术后鼻腔通气良好，未出现头晕头痛、上颌窦口鼻塞、鼻腔粘连、鼻泪管损伤等并发症。术后随访6～12个月，所有患者术前临床症状消失，1例患者术后囊肿复发，经扩大的上颌窦自然口插入电子鼻咽喉镜再次摘除后痊愈。

典型病例： 患者男，21岁，主因右侧鼻塞伴头痛进行性加重2年余入院。临床检查：外鼻无畸形，鼻前庭无糜烂，鼻毛无脱落，双侧鼻腔黏膜无充血，双侧中鼻甲、下鼻甲无大，无息肉样变，鼻中隔居中，双侧鼻道无异常分泌物，右侧中鼻道至后鼻孔有一淡红色半透明息肉样新生物，触之柔软，不痛，不易出血。鼻窦CT：右侧上颌窦底壁、内侧壁有多个类圆形低密度肿物，右侧中鼻道至后鼻孔有低密度软组织影(见图1)，临床诊断为右侧上颌窦囊肿伴后鼻孔息肉。全身检查无手术禁忌证后，在表面麻醉+局部麻醉下经鼻内镜行右侧鼻息肉摘除+上颌窦自然口球囊扩张联合电子喉镜摘除上颌窦囊肿。手术切除右侧钩突，暴露右侧上颌窦自然口，见鼻息肉根部来源于右侧上颌窦，从息肉根部完整摘除后鼻孔息肉(见图2)，应用2.7 mm直径的小儿球囊导尿管插入右侧上颌窦自然口，注入0.9%氯化钠注射液4 mL，扩大上颌窦自然口(见图3)，经扩大的上颌窦自然口插入电子喉镜，检查右侧上颌窦，见右侧上颌窦底壁、内侧壁有2个类圆形淡黄色囊性肿物(见图4)，经电子喉镜活检通道插入活检钳摘除右侧上颌窦囊肿(见图5、6)。术后随访1年，右侧上颌窦囊肿和息肉无复发。

3　讨论

上颌窦位于上颌骨内，是鼻窦中最大的一组，呈不规则的三棱锥体，有前、后、内、上、底5个壁，上颌窦容积变异较大，最小3.5 mL，最大35 mL。上颌窦自然口开口于上颌窦内侧壁上方，上颌窦口的形状、大小不一，多呈椭圆形，少数为圆形或肾形，其直径约3 mm[2]。上颌窦的结构和形态好比一个有五面墙壁的房子，上颌窦的自然口是房门。对于上颌窦内的囊肿手术，多采用拆墙方法，即打开上颌窦前壁或内壁进入上颌窦，清除上颌窦病变；鼻内镜没有广泛应用之前，手术只能采用从上颌窦前壁入路及上颌窦根治术(Caldwell-Luc术)，通过上唇龈沟切开，从上颌窦犬齿窝打开上颌窦前壁进入上颌窦腔摘除囊肿，该术式操作简单，手术视野暴露好，能在直视下操作，可以彻底摘除上颌窦囊肿，但该术式术后短期并发症主要包括面部肿胀、面部不适、术后出血和发热等；长期并发症如面部不对称、面部麻木或感觉异常、牙麻木或感觉异常等[3]。自从鼻内镜广泛应用以来，目前这种术式已经应用较少；应用鼻内镜经上颌窦自然开口摘除上颌窦囊肿，使用不同角度的黏膜钳就可以切除囊肿，但是位于内侧壁及底部囊肿,仅仅使用黏膜钳经上颌窦自然口多不易完整摘除[4]。由于上颌窦自然口开口于中鼻道，前方有钩突遮挡，开口较高、较小和隐蔽，应用鼻内镜从上颌窦自然口入路，必须切除钩突，尽量扩大上颌窦自然口，充分暴露上颌窦腔，对于来源于上颌窦顶壁和前壁的囊肿容易观察和切除，但鼻内镜无法经上颌窦自然口进入上颌窦窦腔内观察，很难目视下切除内侧壁和底壁的囊肿，只能从窦口盲目钳夹拽拉切除囊肿，囊肿往往残留或无法切除，导致囊肿复发，较大地扩大上颌窦自然口使损伤鼻泪管的概率增加，扩大的上颌窦口增加了上颌窦的通气，降低了窦内NO浓度，上颌窦内保持一定量浓度NO，对窦腔黏膜具有重要的防御作用，有显著的抗菌性能，促进鼻窦黏膜纤毛清除功能，保持鼻窦黏膜健康[5]。鼻内镜下从上颌窦内侧壁入路可以解决从上颌窦口入路的问题，下鼻道开窗是内侧壁入路常选用的手术入路，由于下鼻甲前端附着的限制，手术操作空间受限，使手术中鼻内镜频繁沾染血污和操作不便，导致下鼻道开窗不充分，下鼻道开窗还破坏了鼻窦纤毛传输系统的引流通道改变。为了更好切除上颌窦内侧壁、底壁和泪前隐窝部位上颌窦囊肿，经鼻内镜打开上颌窦内侧壁入路，目前常用的有经鼻内镜泪前隐窝入路、鼻泪管前径路和鼻泪管后径路切除上颌窦囊肿[6]，但上述术式手术存在创伤较大，术中出血较多，要切除上颌窦内侧壁大部分骨质，破坏了上颌窦结构等弊端。

鼻窦窦口球囊扩张技术是新近发展的技术，目前被应用于慢性鼻窦炎的治疗[7]。通过鼻窦自然口进入扩大鼻窦自然口，整个过程无钳夹、撕扯及剪切等动作，对组织损伤很小[8]。同时也保留了鼻腔鼻窦的正常组织结构，手术微创，黏膜破坏小，出血少，患者术后恢复快，安全有效，大大减少了患者住院时间[9]。上颌窦囊肿以黏膜下囊肿最常见，囊肿由囊壁和淡黄色水样囊液构成，囊肿多无症状，对于引起临床症状的囊肿可采用手术治疗，传统的上颌窦前壁、内壁和上颌窦口入路，均有各种弊端，而且创伤大，并发症多。我们采用鼻内镜下应用球囊扩大上颌窦自然口，再经上颌窦自然口插入电子喉镜摘除囊肿，如同经房门进入房间取物一样。电子喉镜具有分辨率高、视野清晰、柔软、可屈性、能进行吸引冲洗和钳夹病变组织等优点[10]，被广泛应用于耳鼻咽喉科疾病的诊断和治疗。应用电子喉镜可在上颌窦内各个角度进行观察和吸引，特别是对上颌窦内侧壁、底壁囊肿摘除；对于较小的上颌窦囊肿可直接应用喉镜活检钳从根部钳夹摘除囊肿；对于较大囊肿，可先夹破囊壁，或应用球囊进入上颌窦，通过球囊挤压压破囊壁，然后应用电子喉镜吸出囊液，对残留的囊壁再进行钳夹。手术中我们采用了直径2.7 mm的小儿球囊导尿管，其直径小于直径3 mm的上颌窦自然口，便于插入上颌窦自然口，且价格便宜，减轻了患者经济负担，对有条件的患者可采用进口或国产鼻窦窦口球囊扩张系统进行球囊扩张。

综上所述，球囊扩张联合电子喉镜治疗上颌窦囊肿，避免了上颌窦结构的破坏，保留了患者的上颌窦生理功能，手术创伤小，术后反应轻，在局部麻醉下就可完成，达到真正意义上的微创，是一种理想的术式，值得推广应用。

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(本文编辑刘璐)

The effect of balloon dilation technology combined with electronic laryngoscope in the treatment of maxillary sinus cyst in 26 cases

MENG Zhong-hua,LIU Yong-gang,PENG Tan,CHENG Yao-lan

(DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,ThePeople′sHospitalofHuaibei,HuaibeiAnhui235000,China)

Objective:To explore the clinical effects of the balloon dilation technology combined with electronic laryngoscope in the treatment of maxillary sinus cyst.Methods:Twenty-six patients with maxillary sinus cyst were treated with electronic laryngoscope inserting into the maxillary sinus through the expanded maxillary sinus ostium after maxillary sinus ostium balloon dilation under nasal endoscopy,and the maxillary sinus cyst was resected using biopsy forceps.The patients were followed up for 6 to 12 months,and clinical efficacy was evaluated.Results:The maxillary sinus cyst in 26 patients were successfully resected.No postoperative nasal bleeding,nasal adhesion and nasolacrimal duct injury were found.The postoperative recurrence of maxillary sinus cyst in 1 case was identified,who was cured using electronic laryngoscope inserting into the maxillary sinus resecting again.Conclusions:Balloon dilation technology combined with electronic laryngoscope in the treatment of maxillary sinus cyst can retain the complete anatomy structure,which is simple operation,small trauma,less pain,rapid recovery,fewer complication and an ideal operation method in the treatment of maxillary sinus cyst.

maxillary sinus cyst;nasal endoscopy;balloon dilation technology;electronic laryngoscope

2015-12-09

淮北市科技计划人才基金资助项目(20120313)

单位] 安徽省淮北市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，235000

[作者简介] 孟中华(1974-)，男，硕士，主治医师.

刘永刚，主任医师.E-mail:lyg366@sina.com

1000-2200(2016)07-0857-04

R 322.31

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.005