血清胰岛素水平与甲状腺腺瘤术后并发甲状腺危象的相关性

郭宁，高文，李彩霞

(天津市第四中心医院 两腺科，天津 300000)

血清胰岛素水平与甲状腺腺瘤术后并发甲状腺危象的相关性

郭宁Δ，高文，李彩霞

(天津市第四中心医院 两腺科，天津 300000)

目的探讨血清胰岛素水平与甲状腺腺瘤术后并发甲状腺危象的相关性及其预测价值。方法酶联免疫吸附试验法检测318例甲状腺腺瘤患者及30例健康志愿者(对照组)空腹血清胰岛素水平,分析术前血清胰岛素水平、年龄、性别与甲状腺腺瘤术后并发甲状腺危象患者的相关性，Logistic回归多因素分析预测甲状腺腺瘤术后并发甲状腺危象的发病因素。结果318例甲状腺瘤术后并发甲状腺危象26例(8.18%)。并发甲状腺危象组例数在血清胰岛素水平≤7.4 mU/L显著低于未并发甲状腺危象组及对照组(P<0.05)，而随着血清胰岛素水平的升高，并发甲状腺危象组患者在9.5～12.1 mU/L内的例数显著高于未并发甲状腺危象组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 ROC曲线显示，并发甲状腺危象组最佳预测值为11.9 mU/L。血清胰岛素水平在9.5～12.1 mU/L内敏感度、特异度均较高，分别为71.17%、98.76%，具有一定程度的预测作用。Logistic回归多因素分析结果显示，血清胰岛素水平(OR=2.083，P<0.05)，女性(OR=1.921，P<0.05),年龄≥43.0岁(OR=1.982，P<0.05)均与甲状腺瘤术后并发甲状腺危象呈正相关。结论随着血清胰岛素浓度的增高,甲状腺腺瘤患者术后并发甲状腺危象的几率升高,血清胰岛素水平、年龄≥43.0岁、女性均可能是预测甲状腺腺瘤患者术后并发甲状腺危象的指标。

血清胰岛素；甲状腺瘤；甲状腺危象；相关性

甲状腺腺瘤是临床上较为常见的疾病，主要包括甲状腺滤泡腺瘤及乳头状腺瘤，而甲状腺手术外科是甲状腺腺瘤主要的治疗方法且疗效较为确切[1]。由于甲状腺解剖结构及功能较为特殊,甲状腺腺瘤术后并发症较多，如呼吸困难、窒息、手足抽搐、甲状腺危象及喉神经损伤等[2]。其中甲状腺危象是甲状腺术后较为常见且极易危及患者生命的并发症,后期救治效果不理想，死亡率约为20%～25%[3]。一般认为甲状腺功能亢进症状未及时控制、术前准备不充分、术者操作不当等问题是甲状腺腺瘤术后并发甲状腺危象的主要原因。随着术前准备，操作水平的不断提高，甲状腺手术后并发甲危发生率明显下降，但仍然有一定的发病率。因此，探讨实用有效的甲状腺腺瘤术后并发甲危的预防措施意义重大。研究发现[4]，高血糖可能通过介导非酶糖基化途径产生炎症反应及氧化应激损伤甲状腺组织产生过多甲状腺激素，甲状腺危象产生是由甲状腺激素释放过多引起,即高血糖毒性可引起甲状腺滤泡上皮细胞超微结构损伤及滤泡间蛋白样物质沉积进而产生甲状腺危象。再者，甲状腺滤泡上皮主要受促甲状腺激素(TSH)的调节，并与胰岛素有一定协同作用[5]。一定程度反映胰岛素水平及血糖浓度可能与甲状腺腺瘤术后甲状腺危象的发生有关。本课题拟探讨血清胰岛素水平对甲状腺腺瘤术后并发甲状腺危象的预测作用及相关性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取天津市第四中心医院两腺科自2013年1月～2016年1月入院首次手术的甲状腺腺瘤318例及30例健康志愿者为研究对象(排除基础疾病糖尿病患者)。本研究经医院伦理委员会批准，试验前所有被试均签署知情同意书，并遵守本研究的要求。所有甲状腺腺瘤患者诊断依据均经临床及病理学检查确诊为单发热结节型或温结节型甲状腺腺瘤。诊断标准[6]：甲状腺术后发生甲状腺危象时常常表现为：①发热：常表现为高热(>39 ℃)，皮肤潮红，伴有大汗淋漓。但也可表现低温，此种类型的甲状腺危象很少见，发生后很容易被忽视，后果非常严重。②心血管异常：心动过速，最常表现为窦性心动过速，心率>120次/min，也可以表现为室上性心律失常；脉压差增大，严重时出现心衰或休克。③中枢神经系统功能障碍：神经系统表现为躁动、兴奋、烦躁、谵妄、焦虑、精神错乱、恍惚，严重患者出现昏迷。④胃肠道功能紊乱：如呕吐、腹泻、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎等，部分患者可有黄疸或肝损伤，严重时脱水而休克。临床怀疑发生甲状腺危象时，应积极治疗，同时进行实验室检查。可表现为血糖轻度升高；电解质可以表现为正常；肝功能紊乱，乳酸脱氢酶升高、天冬氨酸转氨酶升高、胆红素升高；白细胞计数升高、在不伴有感染的情况下也可能出现轻度核左移。

1.2 方法 常规收集初步诊断为甲状腺腺瘤术前空腹血清及健康志愿者血清各2 mL,-80 ℃冰箱保存，避免反复冻融。术后病理确诊为甲状腺瘤者血清保存(其余均舍弃)，分批采用人血清真胰岛素酶联免疫法测定正常对照组血清胰岛素水平[7]及本研究得出甲状腺腺瘤术术前血清胰岛素结果，将血清胰岛素水平分为≤7.4 mU/L，7.4～9.5 mU/L，9.5～12.1 mU/L三个区间。并建立受试者工作曲线(ROC) 比较空腹血清胰岛素水平对甲状腺危象发生的预测能力。敏感度(sensitivity)：又称真阳性率，即患者被诊断为阳性的概率，计算公式是：真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，此值越大，说明诊断试验越灵敏。特异度(specificity)：又称真阴性率，即实际上未患病的人被诊断为阴性的概率，计算公式是：真阴性/(真阴性+假阳性)×100%，此值越大，说明诊断试验越精确。

2 结果

2.1 甲状腺腺瘤患者及对照组血清胰岛素水平、年龄及性别的比较 318例甲状腺瘤术后并发甲状腺危象26例(8.18%)。甲状腺腺瘤主要发生为女性。并发甲状腺危象组患者血清胰岛素水平显著高于对照组及未并发甲状腺危象组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。并发甲状腺危象组患者年龄显著高于未并发甲状腺危象组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 甲状腺腺瘤患者血清胰岛素水平比较Tab.1 Comparison of serum insulin levels between two groups of patients with thyroid adenoma

**P<0.01，与对照组比较，compared with control group;#P<0.05，与未并发甲状腺危象组，compared with patients without thyroid storm

2.2 血清胰岛素水平与甲状腺瘤并发甲状腺危象的关系 由表2可知，并发甲状腺危象组例数在血清胰岛素水平≤7.4 mU/L显著低于未并发甲状腺危象组及对照组(P<0.05)，而随着血清胰岛素水平的升高，并发甲状腺危象组患者在9.5～12.1 mU/L内的例数显著高于未并发甲状腺危象组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。而未并发甲状腺危象组患者在各浓度组的例数与对照组比较差异无统计学意义。

表2 血清胰岛素水平与甲状腺瘤并发甲状腺危象的关系[n(%)]Tab.2 The relationship of serum insulin levels and thyroid crisis of patients with thyroid adenoma[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group;#P<0.05，与未并发甲状腺危象组，compared with patients without thyroid storm

2.3 血清胰岛素水平预测甲状腺瘤术后并发甲状腺危象结果 由表3可知，对照组、未并发甲状腺危象组及并发甲状腺危象组ROC曲线下面积均>0.5，说明血清胰岛素水平有预测价值，并发甲状腺危象组最佳预测值为11.9 mU/L。

表3 血清胰岛素水平预测甲状腺瘤术后甲状腺危象发生的最佳阈值Tab.3 The optimum thresholds of the prediction of serum insulin levels for thyroid crisis of patients with thyroid adenoma

2.4 血清胰岛素水平预测甲状腺瘤术后甲状腺危象的敏感性及特异度 由表4可知，血清胰岛素水平在9.5～12.1 mU/L内敏感度、特异度均较高，分别为71.17%、98.76%，具有一定程度的预测作用，说明一定范围内血清胰岛素水平可作为预测甲状腺瘤术后甲状腺危象的重要指标。

表4 血清胰岛素水平预测甲状腺瘤术后甲状腺危象的敏感度、特异度(%)Tab.4 The sensitivity and specificity of the prediction of serum insulin levels for thyroid crisis of patients with thyroid adenoma(%)

2.5 甲状腺腺瘤术后并发甲状腺危象的多因素Logistic回归分析 以是否发生甲状腺腺瘤术后甲状腺危象为因变量，自变量即为血清胰岛素水平、年龄、性别3个独立因素。采用多因素Logistic回归分析结果显示：血清胰岛素水平(OR=2.083，P<0.05)，女性(OR=1.921，P<0.05),年龄≥43岁(OR=1.982，P<0.05)3个因素均与甲状腺瘤术后并发甲状腺危象呈正相关。见表5。

表5 甲状腺腺瘤术后并发甲状腺危象的多因素Logistic回归分析Tab.5 The logistic regression analysis of the prediction of serum insulin levels for >thyroid crisis of patients with thyroid adenoma

3 讨论

甲状腺手术后为何发生甲状腺危象，其机制尚未完全明确。血循环中甲状腺激素较高、手术应激、感染、交感神经兴奋等因素均可能是甲状腺术后发生甲状腺危象的重要原因[8-9]。高血糖可能通过介导非酶糖基化途径产生炎症反应及氧化应激损伤甲状腺组织产生过多甲状腺激素，而甲状腺激素过多产生以及细胞对甲状腺激素敏感性增高均能影响下丘脑对甲状腺的正常调节而产生甲状腺素分泌异常，造成体内甲状腺素的浓度不平稳，且甲状腺滤泡上皮主要受促甲状腺激素(TSH)的调节，与胰岛素有一定协同作用，一定程度的诱发甲状腺危象的发生[10]。甲状腺腺瘤术前患者应激增强、交感神经兴奋等因素可能导致糖代谢异常，然而糖代谢障碍主要取决于胰岛素代偿分泌水平和胰岛素抵抗的平衡[11]。可见术前空腹血清胰岛素浓度的变化可以作为预测甲状腺腺瘤术后甲状腺危象发生的重要指标，达到对甲状腺腺瘤手术术前评估，有效预防甲状腺危象的发生。

本研究通过大量甲状腺腺瘤术前血清胰岛素水平比较，甲状腺腺瘤手术并发甲状腺危象发生率约8.18%，血清胰岛素有一定程度升高，提示机体可能是由于应激、交感神经兴奋反应剧烈，使得胰岛素受体最大容量减少、胰岛素代谢障碍、甲状腺激素紊乱等内分泌失衡，进一步发展为甲状腺危象。Logistic回归分析结果提示性别、年龄作为独立因素影响着甲状腺危象的发生(P<0.05)，胰岛素水平一定范围的升高可能作为甲状腺手术预测甲状腺危象发生的指标，术前血清胰岛素水平评估也可为临床预测甲状腺危象发生提供证据，具体的作用机制还需做进一步探索。

[1] Cheng LH,Hutchison IL.Thyroid surgery[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2012,50(7):585-591.

[2] Anagnostopoulou S,Mavridis I.Emerging patterns of the human superior thyroid artery and review of its clinical anatomy[J].Surg Radiol Anat,2014,36(1):33-38.

[3] Wartofsky L.Clinical criteria for the diagnosis of thyroid storm[J].Thyroid,2012,22(7):659-660.

[4] 赵伟,张宏,朱梦瑜，等.糖尿病大鼠甲状腺组织超微结构的病理变化及胰岛素、氨基胍的干预作用[J].解剖学报,2009,40(6):949-953.

[5] Sue M, Hayashi M, Kawashima A，et al.Thyroglobulin (Tg) activates MAPK pathway to induce thyroid cell growth in the absence of TSH, insulin and serum[J].Biochem Biophys Res Commun,2012,420(3):611-615.

[6] 代文杰,王松.甲状腺手术后甲状腺危象预防与处理[J].中国实用外科杂志,2012(5):406-408.

[7] 黎明,吴从愿,宋爱玲,等.人血清真胰岛素酶联免疫法的建立及初步应用[J].中华内分泌代谢杂志,1997(4):23-26.

[8] 黄卫东,姚美芬.甲亢危象的诊治[J].中华危重症医学杂志(电子版),2010,3(1):1-5.

[9] Parlak E, Erol S.A rare cause of fever and icterus: Thyroid crisis[J].J Microbiol Infec Dis,2013,3(1):36-38.

[10] Rezzonico J,Rezzonico M,Pusiol E,et al.Introducing the thyroid gland as another victim of the insulin resistance syndrome[J].Thyroid,2008,18(4):461-464.

[11] 孟祥凤,刘海霞,王学慧,等.2型糖尿病患者高促甲状腺激素水平与胰岛素抵抗、氧化应激的关系[J].中国现代医学杂志,2015(8):39-42.

(编校：王俨俨)

Correlationbetweenthelevelsofseruminsulinandthyroidcrisisaftersubtotalthyroidectomy

GUO NingΔ, GAO Wen, LI Cai-xia
(Department of Breast & Thyroid, Tianjin Fourth Central Hospital, Tianjin 300000, China)

ObjectiveTo value the relationship and prediction of serum insulin and thyroid crisis after subtotal thyroidectomy.MethodsThe enzyme linked immunosorbent assay was used to determine 318 patients with thyroid adenoma and 30 cases of healthy volunteers (control group) and fasting serum insulin levels, the correalation of preoperative serum insulin level, age, gender and thyroid crisis were analzed in patients with thyroid adenoma after operation.The risk factors related to thyroid crisis after subtotal thyroidectomy were measured by Logistic regression.ResultsThere were 26 cases(8.18%) patients with thyroid crisis after subtotal thyroidectomy of all 318 cases.The cases in thyroid crisis group of insulin levels≤7.4 mU/L was significantly lower than non-thyroid crisis group and control group (P<0.05), with the increasing of insulin levels, the cases in thyroid crisis group of 9.5-12.1 mU/L was higher than non-thyroid crisis group and control group (P<0.05), there was significant difference (P<0.05).The ROC showed that the best predictor was 11.9 mU/L in thyroid crisis group.The sensitivity of 71.17% and specificity of 98.76% was higher at serum insulin levels of 9.5-12.1 mU/L.The Logistic result showed that there was a positive correlation between serum insulin level (OR=2.083，P<0.05), woman (OR=1.921，P<0.05), older than 43.0 years (OR=1.982，P<0.05) and thyroid crisis.ConclusionWith the increasing of serum insulin concentration, increasing probability of thyroid crisis occurred in patients with thyroid adenoma, serum insulin concentration, older than 43.0 years, woman are likely to be risk factors related to thyroid crisis prediction.

serum insulin; thyroid adenoma; thyroid crisis; correlation

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.044

郭宁，通信作者，女，硕士，主治医师，研究方向：晚期恶性肿瘤的临床分析，E-mail：18583361703@163.com。

R736.1

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