甘草泻心汤联合窄谱中波紫外线及西药治疗口腔糜烂型扁平苔藓疗效观察

魏　宁，张　强，刘　曼

(广东省深圳市妇幼保健院，广东 深圳 518000)



甘草泻心汤联合窄谱中波紫外线及西药治疗口腔糜烂型扁平苔藓疗效观察

魏宁，张强，刘曼

(广东省深圳市妇幼保健院，广东 深圳 518000)

目的观察甘草泻心汤联合窄谱中波紫外线(NB-UVB)及西药治疗糜烂型口腔扁平苔藓(OLPS)的临床疗效。方法将98例糜烂型OLPS患者随机分为2组。对照组给予NB-UVB+西药治疗；观察组在对照组治疗基础上给予甘草泻心汤治疗。比较2组治疗2个疗程后临床疗效、治疗前后T淋巴细胞亚群水平(CD8+、CD4+及CD4+/CD8+)及VAS评分，比较2组治疗期间不良反应及治疗2个疗程后3个月内复发率。结果观察组治疗2个疗程后总有效率明显高于对照组(P<0.05)；2组治疗后CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平均显著优于治疗前(P均<0.05)，且观察组治疗后改善程度均显著优于对照组(P均<0.05)；观察组治疗1，2个疗程后VAS评分均显著低于对照组(P均<0.05)；2组治疗期间不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗2个疗程后3个月内复发率明显低于对照组(P<0.05)。结论甘草泻心汤联合NB-UVB及西药治疗糜烂型OLPS效果更加切实，能有效降低近期复发率，安全性较高。

甘草泻心汤;窄谱中波紫外线;西药;口腔糜烂型扁平苔藓

口腔扁平苔藓(OLPS)是口腔黏膜一种慢性皮肤疾病[1]，其发病与微量元素缺乏、微循环障碍因素、感染因素、内分泌因素、免疫因素、精神因素(如紧张、焦虑及疲劳等)及某些全身疾病(消化道功能紊乱、高血压、感染及糖尿病等)密切相关[2]。临床可分为网纹型、糜烂型及萎缩型。其中糜烂型OLPS具有易发生恶变、发作频率高及病程慢性迁延等特点，若不积极治疗，病损自行缓解可能性较小，且病情持续时间较长甚至恶化，进而加重患者痛苦[3]。目前临床治疗OLPS方法包括抗病毒类药物、抗感染类药物、低分子量肝素、紫外线治疗、维A酸、免疫抑制剂、糖皮质激素类药物及中药类制剂等，给药方式有局部应用和全身应用2种，主要作用机制以调节患者机体免疫功能为主。但仅全身用药或单一局部用药及西医治疗方案，临床效果并不突出[4]。2014年1月—2015年12月笔者观察了甘草泻心汤联合窄谱中波紫外线(NB-UVB)及西药治疗糜烂型OLPS的临床效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取我院上述时期收治的98例糜烂型OLPS患者，且符合《口腔内科学》中糜烂型OLPS诊断标准[5]：①病程呈现慢性特性，病情表现为加重或减轻，发作与静止交替进行；②组织损害状态表现为白色条纹构成的各种形状，还伴有充血糜烂；③经活体组织检查确诊。且符合中医辨证标准[6]：口腔糜烂处久未愈合、病损色淡稀疏，且伴有脉沉细、苔薄白、大便溏泻、四肢乏力、头晕目眩、食后腹胀及纳呆食少等。所有患者接受该临床治疗前3个月内未服用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物；接受该临床治疗前4周内未进行针对性治疗；年龄≥18岁。排除依从性差，不能坚持治疗、对治疗不适应者；近期有生育要求、哺乳或妊娠期妇女；高血压、糖尿病等全身系统性疾病或肝脏功能异常者；患有混合结缔组织病、急性感染性疾病、甲状腺功能亢进、贫血、天疱疮、类风湿关节炎及系统性红斑狼疮等免疫性疾病者；对本研究使用药物过敏或过敏体质者。将患者随机分为2组：观察组49例女31例，男18例；年龄18～69(41.6±5.3)岁；病程(8.5±2.6)个月(1个月～3年)。对照组49例，女33例，男16例；年龄20～67(42.3±5.4)岁；病程(8.7±2.8)个月(2个月～4年)。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组：给予NB-UVB+西药治疗。采用飞利浦NB-UVB光疗仪(型号PL-S9W/01)，波长310～315 nm，其中310 nm为峰值波长，初始照射剂量以皮肤最小红斑量(MED)为准，即以0.4 J/cm2为初始剂量，治疗剂量可逐渐以0.1 J/cm2/次的速度增加，但最大剂量≤2.3 J/cm2。非照射区应注意遮盖好，照射时防护镜应穿戴好，避免损伤。治疗过程中剂量调整应遵循以下原则：①剂量增加的前提是未见红斑效应；②出现红斑效应，但较轻微，此时可维持剂量，若红斑效应消失，可继续增加剂量；③若红斑界限清晰可辨，但无症状，需停止治疗1次，再次照射治疗时以同剂量按照②进行；④出现水疱、水肿及疼痛的红斑后停止治疗，再次治疗需在恢复后进行，且照射剂量减半，后续操作按照上述原则循环进行。采取隔日1次。复方氟米松软膏(香港澳美制药厂，注册证号HC20100009)以薄层涂于患处，早、晚各1次。观察组：在对照组治疗基础上联合甘草泻心汤口服。组方：半夏10 g、党参12 g、黄芩12 g、干姜10 g、黄连10 g、炙甘草15 g及大枣12枚。1剂/d,水煎至300 mL，分早晚2次温服。2组患者均以10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3观察指标记录比较2组治疗2个疗程后临床疗效，治疗前后T淋巴细胞亚群水平(包括CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平)及视觉类比标尺(VAS)评分[8]，并比较2组治疗期间不良反应及治疗2个疗程后3个月内复发率。T淋巴细胞亚群水平采用西门子ADVIA2120型全自动血细胞分析仪进行测定。

1.4疗效评定标准[7]有效：白色条纹减少、白色网纹部分消失或变浅，糜烂面缩小或基本愈合，红斑充血面积缩小或减轻，疼痛减轻；显效：无白色条纹或很轻微，口腔内不适感不明显，白色网纹减退，糜烂面愈合，充血、糜烂及疼痛症状全部消失；无效：治疗结束后白色条纹无变化或反而增加，糜烂或流血面积无变化或增加，疼痛无减轻或反而加重。总有效=显效+有效。

1.5统计学方法采取统计软件SPSS 21.0处理临床数据。计数资料以例(%)表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1临床疗效比较观察组治疗2个疗程后总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=4.019,P=0.045。

2.2T淋巴细胞亚群水平比较2组治疗前CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平均显著优于治疗前(P均<0.05)，且观察组均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后T细胞免疫功能比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3VAS评分比较2组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗1，2个疗程后VAS评分均显著降低(P均<0.05),且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后VAS评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.01。

2.4不良反应及复发率比较2组治疗期间不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。观察组治疗2个疗程后3个月内复发1例(2.04%)，对照组复发7例(14.29%)，观察组复发率明显低于对照组(2=4.900,P<0.05)。

表4　2组治疗期间不良反应及治疗结束后3个月内复发率比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=0.102,P=0.749。

3　讨　　论

OLPS病因尚不明确，临床缺乏特效疗法，主要以降低癌变风险、防止复发、缓解症状、减轻患者痛苦、促进病损愈合及控制病变发展为治疗目的。糜烂型OLPS应用免疫抑制剂类西药全身治疗见效迅速，但为预防复发需长期连续服用，不良反应大，常伴有向心性肥胖、女性月经紊乱、失眠焦虑、痤疮及加重或诱发感染，更甚者可出现免疫功能低下、股骨头坏死、骨质疏松及水钠潴留，或诱发消化系统溃疡、糖尿病及高血压等[9]。故一般多以物理疗法联合西药局部治疗为主。免疫病理学研究发现，OLPS是一种免疫炎症性疾病，以T淋巴细胞为介导的，在患者固有层存在以T淋巴细胞为主的浸润带，但诱发T淋巴细胞局部浸润的具体因素尚无定论。刘文洲[10]研究发现大部分OLPS患者久病难愈的重要因素是CD4+/CD8+水平下降、CD8+细胞增长及T淋巴细胞免疫功能失调，且糜烂性病灶可见于某一病理阶段。Neumann等[11]研究表明，早期糜烂型OLPS细胞浸润主要以CD4+T细胞为主，参与启动局部免疫反应，晚期细胞浸润以CD8+T细胞为主导，且在细胞损伤过程起关键作用。

NB-UVB属物理疗法，其属于短波长，可避开DNA吸收峰值，DNA突变发生率大幅度减小，进而降低其致癌性，该疗法是目前治疗糜烂型OLPS的常用手段之一[12]。其主要作用机制如下：①NB-UVB采用311 nm左右的波长，穿透力强，其中进入真皮的有效紫外线量可经逐步增加照射量的方式而逐渐加大，且不易灼伤皮肤，进而使真皮中T细胞凋亡更加彻底；②减少脱氧核糖核酸合成，达到阻碍表皮细胞增殖的目的，使扁平苔藓表皮角化程度得以减轻；③增强吞噬细胞功能，激活补体，增加免疫球蛋白分泌，以促进人体免疫功能；④抑制朗格罕细胞活化T细胞和抗原递呈功能；⑤可使细胞间黏附分子-1表达减弱，从而诱导前列腺E2、促黑素激素及抗炎因子白细胞介素10产生，起到调节各种炎症介质和细胞因子的平衡及抑制免疫系统的作用，最终达到提高人体应激能力和改善皮肤血液循环的目的。糜烂型OLPS采用NB-UVB单一对症处理后短期内虽可明显好转，但易复发。

复方氟米松软膏主要成分为3%水杨酸和0.02%匹伐酸氟米松。匹伐酸氟米松是一种二氟糖皮质激素，具有抗组织增生、血管收缩、抗过敏及抗炎等作用；氟米松因三甲基醋酸基团的引入(位于C-21位上)而很难经皮吸收，使氟米松药效在很低浓度下即可很好发挥；水杨酸利于皮肤中保护性酸性皮层的稳定，糖皮质激素会因水杨酸的加入而穿透到深层部位的角质层，增强糖皮质激素的药效，故可用于临床糜烂型OLPS治疗。但基于长期使用激素会引起明显不良反应，且局部用药也存在黏膜萎缩、假膜性真菌感染、过敏及药物耐受等问题，故临床多联合使用其他药物。近年来，中药因不良反应小，患者易接受，依从性好，可长期服用等优点而被广泛应用于临床口腔扁平苔藓的治疗中。

OLPS属中医“紫癜风”“口破”“口蕈”等范畴，中医学认为该病是由日久血虚风燥、阴虚内热、内蕴湿热、肌肤失养、日久耗伤阴血、外感风湿或风热之邪及素体阴血不足所致[13]，故治宜疏肝理气、泻热、补虚和中、活血化瘀。甘草泻心汤具有清热除湿、调补中焦及清肠胃湿热等作用。方中甘草具有清热解毒之效，黄芩、黄连清热燥湿，三者合用可增强药力，苦寒降泄，清其热，且能防寒太过，调理中焦，顾护脾胃；大枣甘温益气，党参补中益气，可补其虚；半夏、干姜有温中散寒的功效，宜畅气机，下焦之郁结。诸药合用，具有苦寒降泄、甘温升补之功用，可起标本兼治之效。现代药理学证实，甘草有肾上腺皮质激素的类似效果，能抑制毛细血管通透性，可显著抑制外界抗原导致的皮肤变态反应，减轻皮肤过敏性症状[14]；黄芩、黄连具有清除自由基、抗病原微生物、抗炎、抗过敏、抗氧化等作用，能促进糜烂愈合，缓解疼痛；干姜则利于炎性渗出的减少，具有抗凝和抗炎作用。

本研究结果显示，观察组治疗2个疗程后总有效率明显高于对照组；观察组治疗后CD8+、CD4+及CD4+/CD8+改善程度均显著优于对照组；观察组治疗1，2个疗程后VAS评分均显著低于对照组；观察组治疗结束后3个月内复发率明显低于对照组；2组治疗期间不良反应比较差异无统计学意义；表明中西医结合治疗糜烂型OLPS在临床效果与减少复发方面更为突出，对T淋巴免疫功能的调节作用更强。

综上所述，甘草泻心汤联合NB-UVB及西药治疗糜烂型OLPS效果更加切实，能有效控制近期复发，安全性较高，具有一定临床参考价值，但对其长期疗效还有待进一步研究。

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R781.5

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1008-8849(2016)24-2667-03

2015-12-23