糖尿病患者脉络膜血液循环研究

李科军，赵晓彬，赵智华，樊　芳，贾志旸

(河北省人民医院，河北 石家庄 050000)



糖尿病患者脉络膜血液循环研究

李科军，赵晓彬，赵智华，樊芳，贾志旸

(河北省人民医院，河北 石家庄 050000)

目的观察糖尿病患者的脉络膜血液循环及其供血血管的血流状态，探讨糖尿病患者脉络膜循环改变及其与糖尿病视网膜病变(DR)发生发展的关系。方法将50例糖尿病患者按照视网膜病变程度分为无糖尿病视网膜病变(NDR)组、非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)组和增殖期糖尿病视网膜病变(PDR)组，并选择同期健康正常人20例作为对照组。所有研究对象同步进行荧光素眼底造影(FFA)及吲哚青绿血管造影(ICGA)，同时利用彩色多普勒显像技术(CDFI)测量睫状后动脉收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)以及阻力指数(RI)，分析睫状后动脉的血流参数与脉络膜动脉充盈时间的相关性。结果糖尿病各组患者脉络膜动脉充盈时间均明显长于对照组(P均<0.05)，睫状后动脉PSV与EDV均明显慢于对照组(P均<0.05)，阻力指数均明显高于对照组(P均<0.05)；PDR组PSV与EDV均明显慢于NDR组、NPDR组(P均<0.05)，阻力指数明显高于NDR组、NPDR组(P均<0.05)；NDR组与NPDR组各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。脉络膜动脉充盈时间与睫状后动脉PSV呈负相关(r=-0.844，P<0.05)，与EDV及RI无显著相关性。结论在糖尿病患者发生视网膜病变之前，脉络膜动脉的血流减慢，阻力增大，整个脉络膜的氧供和血供相应减少，这与糖尿病视网膜病变发生发展密切相关。

糖尿病；视网膜病变；脉络膜病变；血液循环

随着我国步入老龄化社会，糖尿病患者日益增多，糖尿病视网膜病变发病率也迅速增高。该病是一种严重致盲的眼部疾病，其发病机制尚未阐明。脉络膜是体内血液循环最丰富的组织之一，其血流量占整个眼部血流的90%左右，正常时为视网膜外层和黄斑区供血。脉络膜血液循环由眼动脉进入眼眶后发出的睫状后动脉供给[1]，多分为2～3支，沿视神经前行，根据其最终的分布位置分为鼻、颞侧睫状后动脉，进一步分为10～20支睫状后短动脉以及睫状后长动脉。睫状后短动脉在黄斑区或视盘附近穿过巩膜进入脉络膜，供应赤道以内的后极部脉络膜循环[2]。故脉络膜循环的改变可能是DR的病因之一。本研究观察了糖尿病伴及不伴视网膜病变患者眼底荧光素血管造影(FFA)和吲哚青绿血管造影(ICGA)下脉络膜动脉灌注时间及循环情况，并利用彩色多普勒(CDFI)技术测量睫状后动脉的各项血流参数，探讨脉络膜的循环状态及其与糖尿病视网膜病变的发生发展关系，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2013年1月—2014年12月经我院内分泌科确诊的2型糖尿病患者50例，男26例，女24例；年龄36～70(50.2±10.19)岁；病程(6.8±3.7)年(6个月～20年)。根据2001年美国视网膜病变早期治疗研究协助组(ETDRS)制定的“糖尿病视网膜病变分期标准”将糖尿病患者分为3组：无糖尿病视网膜病变(NDR)组15例30眼，眼底和FFA检查均未见异常；非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)组20例40眼，眼底检查见出血渗出及视网膜水肿，FFA检查见点片强荧光，荧光素渗漏及无灌注区形成 ；增殖期糖尿病视网膜病变(PDR)组15例30眼，眼底检查见出血、渗出等，FFA检查见新生血管形成，排除出现玻璃体积血及纤维增殖性玻璃体视网膜病变者。同时选择20例正常健康成人作为对照组，男12例，女8例；年龄38～59(49.5±7.10)岁；均无高血压、心脑血管疾病、糖尿病等全身病及眼部疾病，并且年龄、性别与患者组相匹配。

1.2研究方法收集所有入选者的临床资料，包括性别、年龄、血压、眼压、空腹血糖及糖尿病病程；均进行眼底彩色照相以及同步进行FFA及ICGA，造影由早期至晚期共40 min，重点观察视网膜及脉络膜动脉的早期灌注时间。利用CDFI探测供应脉络膜循环的睫状后动脉收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)以及阻力指数(RI)，分析睫状后动脉的血流参数与脉络膜动脉充盈时间的相关性。

2　结　　果

2.1各组一般情况比较4组性别、年龄、血压、眼压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；NPDR组及PDR组病程明显长于NDR组(P均<0.05)。见表1。

表1　各组一般情况比较

注：①与NDR组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2各组视网膜中央动脉及脉络膜动脉充盈时间比较各组视网膜中央动脉充盈时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；NDR组、NPDR组及PDR组脉络膜动脉充盈时间均明显长于对照组(P均<0.05)，且PDR组脉络膜动脉充盈时间明显长于NDR组、NPDR组(P均<0.05)，NDR组与NPDR组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　各组视网膜中央动脉及脉络膜动脉充盈时间比较

注：①与对照组比较，P<0.05；②与PDR组比较，P<0.05。

2.3各组睫状后动脉血流动力学参数比较NDR组、NPDR组及PDR组睫状后动脉PSV与EDV均明显慢于对照组(P均<0.05)，阻力指数均明显高于对照组(P均<0.05)；PDR组PSV与EDV均明显慢于NDR组、NPDR组(P均<0.05)，阻力指数明显高于NDR组、NPDR组(P均<0.05)，NDR组与NPDR组各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3　各组睫状后动脉血流动力学参数比较±s)

注：①与对照组比较，P<0.05；②与PDR组比较，P<0.05。

2.4睫状后动脉的血流参数与脉络膜动脉充盈时间的相关性分析睫状后动脉的PSV与脉络膜动脉充盈时间呈负相关(r=-0.844，P<0.05)，而与EDV(r=-0.483，P>0.05)及RI(r=0.499，P>0.05)无明显相关性。

3　讨　　论

糖尿病微血管病变是糖尿病的主要并发症之一，其典型改变为微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，其中视网膜病变是唯一可以肉眼观察到的改变，明确诊断需依靠眼底血管造影检查[3]。但由于视网膜及脉络膜自身色素遮挡的原因，利用FFA只能观察到视网膜的灌注情况及形态异常，加之脉络膜血流快及其毛细血管的“窗孔型”结构，对动态的脉络膜循环及其病变知之甚少[4-5]。为了防止视网膜色素的影响，有学者选择了大批色素上皮脱失的糖尿病患者进行研究，FFA结果显示脉络膜也存在高低荧光改变：微动脉瘤、新生血管形成导致了FFA中的高荧光病灶，而脉络膜毛细血管的灌注延迟形成了FFA中的低荧光病灶[6-7]。随着吲哚青绿被引入眼科，ICGA逐渐开展，该造影的激发光源为近红外光，造影剂吲哚青绿的分子量大，与血浆蛋白结合率高，不易从脉络膜的窗孔样结构漏出，可以清楚动态地了解脉络膜的循环状态及结构特点[2，8]。Flower等[4]和Weinberger等[9]都在糖尿病患者ICGA中发现了脉络膜的血液循环改变及微血管病灶的存在。Riva等[10]研究发现，无糖尿病视网膜病变的患者视网膜血管的搏动性血流降低。但由于以往学者对于糖尿病患者的选择局限，对于脉络膜血流动力学及形态学的观察也不够完善，急需进一步深入细致的研究。

本研究结果发现，糖尿病各组患者视网膜中央动脉充盈时间与对照组比较差异均无统计学意义，而脉络膜动脉充盈时间随着病情加重逐渐延长；超声多普勒测量发现糖尿病各组睫状后动脉PSV与EDV均明显慢于对照组，RI均明显高于对照组；PDR组PSV与EDV均明显慢于NDR组、NPDR组，RI明显高于NDR组、NPDR组，NDR组与NPDR组各指标比较差异均无统计学意义；相关分析显示睫状后动脉的PSV与脉络膜动脉充盈时间密切相关。提示睫状后动脉的血流参数在尚未出现视网膜病变的患者中已经发生改变，供应脉络膜的血管睫状动脉的循环状态已经发生异常。脉络膜造影及超声检测结果一致，证实在糖尿病视网膜病变发生之前，脉络膜的血液循环已然发生改变，睫状后动脉的血管紧张性已经开始升高，且随着糖尿病病情的发展，RI逐渐升高，睫状动脉的流速逐渐减慢，血液循环状态进一步恶化，进而加重了视网膜的缺氧缺血，视网膜及脉络膜病变更加广泛而严重，加之视网膜色素上皮细胞的活化，玻璃膜的破裂，血管内皮生长因子合成增加，最终出现视网膜新生血管，导致增殖型视网膜病变[11]。故认为糖尿病视网膜病变发生的重要原因之一就是脉络膜的循环异常，而降低血管紧张性可以缓解糖尿病视网膜病变的发生。相关研究显示，血管紧张素转化因子类药物可以降低微血管的紧张性，可以改善非增殖型糖尿病视网膜病变患者的血-视网膜屏障功能及毛细血管基底膜的功能，减少有害物质的聚集，可以更多地为视网膜提供养分[12-13]，应成为糖尿病早期的主要治疗措施。

综上所述，在糖尿病视网膜病变发生之前，脉络膜的血液循环已然发生改变，脉络膜动脉血流速减慢、阻力增大是糖尿病脉络膜循环障碍的主要表现，脉络膜的氧供和血供减少等循环状态的改变是糖尿病视网膜病变发生发展的重要原因之一。在糖尿病早期尚未出现视网膜形态学改变之前对脉络膜血液循环功能状态进行全面评估，对预防糖尿病并发症有重要的意义。而超声多普勒检查直接、精确，结合ICGA检查可以使糖尿病脉络膜血流的评价更为全面，临床中可根据情况选择应用。

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Study on choroid circulation in patients with diabetes

LI Kejun, ZHAO Xiaobin，ZHAO Zhihua, FAN Fang, JIA Zhiyang

(Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050000, Hebei, China)

Objective It is to observe the diabetic choroid circulation and the hemodynamic parameters of blood supply vessels, and explore the relationship between the changes of choroid circulation and the occurrence and development of diabetic retinopathy (DR).Methods According to the results of fluorescein fundus angiography FFA, all 50 diabetes patients were divided into no diabetic retinopathy (NDR) group, non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) group, and proliferative diabetic retinopathy (PDR); 20 cases of health people were choose to be control group.All subjects were detected by FFA and indocyanine green angiography (ICGA), and the peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV) and resistance index (RI) of the posterior ciliary artery were examined by color Doppler flow imaging (CDFI).The relationship between the blood flow parameters of the posterior ciliary artery and choroidal filling time was analyzed.Results The choroid filling time in NDR group, NPDR group, and PDR group were significantly longer than that in control group (all P<0.05), PSV and EDV of the posterior ciliary artery were significantly slower than that in control group (all P<0.05), RI was significantly higher than that in control group (all P<0.05); PSV and EDV in PDR group were significantly slower than that in NDR group and NPDR group (all P<0.05), RI significantly higher than that in NDR group and NPDR group (all P<0.05); there was no significant difference of above indexes between NDR group and NPDR group (all P>0.05).The choroids filling time was negative correlated with the PSV of posterior ciliary artery (r=-0.844, P<0.01), but was no correlated with EDV and RI.Conclusion Prior to the occurrence of retinopathy in diabetic patients, the blood flow velocity in the choroidal artery is slow, and resistance is increased, the oxygen supply and blood supply of the whole choroid is decreased, they are closely related to the occurrence and development of diabetic retinopathy.

diabetic; retinopathy; choroidopathy; blood circulation

李科军，女，主治医师，擅长眼底病的诊治。

贾志旸，E-mail：jiazhiyang20759@sina.com

河北省中医药管理局科研计划课题(2014043)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.24.003

R587.1

A

1008-8849(2016)24-2629-03

2016-01-15