醋酸钙联合低钙透析液治疗透析患者高磷血症及对冠状动脉钙化的影响

蒲正川 冉玉力 廖雪娇 刘泱川（武警四川省总队医院血液净化中心乐山614000）

醋酸钙联合低钙透析液治疗透析患者高磷血症及对冠状动脉钙化的影响

蒲正川 冉玉力 廖雪娇 刘泱川
（武警四川省总队医院血液净化中心乐山614000）

目的：观察应用口服醋酸钙联合低钙透析液对维持性血液透析患者高磷血症的治疗及对冠状动脉钙化的影响。方法：选择2013年10月～2014年10月本院血液净化中心90例有高磷血症、血钙正常伴不同程度冠状动脉钙化的维持性血液透析（MHD）患者，随机分成治疗组和对照组，治疗组采用低钙透析液（钙浓度为1.25 mmol/L，透析期间口服醋酸钙），对照组采用常规透析液（钙浓度为1.75 mmol/L，透析期间口服醋酸钙），所有患者透析12个月。在透析初始、3个月、6个月、12个月时检测患者血钙、血磷、血清全段甲状旁腺激素（iPTH）、观察前后血压及不良反应，同时用64层MSCT检查患者冠状动脉钙化积分。结果：透析12个月后，治疗组患者血钙水平有所下降，血磷及钙磷乘积显著下降（P＜0.05），血清全段甲状旁腺激素（iPTH）有所上升（P＞0.05）；对照组血钙、钙磷乘积和iPTH均不同程度上升（P＞0.05）。全部患者低钙透析不良反应的发生率为7/90（7.8％），主要为肌痉挛、低血压。治疗组在透析3个月、6个月、12个月冠脉钙化积分（CACS）轻微增高，而对照组患者冠脉钙化积分随透析时间延长持续增高。结论：对有高磷血症合并冠状动脉钙化的MHD患者，阶段性采用低钙透析液联合口服醋酸钙的方法，可以有效降低血磷、钙磷乘积，延缓冠状动脉钙化进展速度，值得临床广泛使用。

高磷血症；醋酸钙；低钙透析；冠脉钙化积分

血管钙化是维持性血液透析患者最常见的并发症，严重影响透析患者生存质量及透析年龄。高磷血症、钙磷乘积升高、甲状旁腺激素水平异常加快血管钙化，尤其是冠状动脉钙化，是发生心血管疾病的重要危险因素［1］。透析患者维持合适的钙磷水平、血清全段甲状旁腺激素（iPTH）及控制冠状动脉钙化已成为人们关注的热点。为更好纠正高磷血症，除限制磷的摄入外，还需要患者服用大剂量的含钙磷结合剂，这势必增加高血钙的危险性［2］。而应用低钙透析液可以降低钙负荷，为使用含钙的磷结合剂提供了一定的空间。本研究旨在观察阶段性低钙透析联合透析间期口服醋酸钙的方法对血液透析患者高磷血症的治疗及对冠状动脉钙化的影响，以期寻找一种临床安全有效的降磷、减缓冠状动脉钙化的方法。

1临床资料

1.1病例选择从2013年10月～2014年10月本院血液净化中心维持性血液透析患者204例中，选择合并高磷血症、血钙正常伴不同程度的冠状动脉钙化的患者90例，随机分为治疗组和对照组各45例。两组患者治疗前基本资料，如年龄、性别等比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者基线资料比较（±s）

表1　两组患者基线资料比较（±s）

观察项目对照组（n=45）治疗组（n=45）P值年龄（岁）男性［例（％）］透析时间（个/月）血红蛋白（g/L）血钙（mmol/L）血磷（mmol/L）钙磷乘积（mg2/ml2）iPTH（pg/ml）冠脉钙化积分甘油三酯（mg/dl）总胆固醇（mg/dl'）高密度脂蛋白（mg/dl）低密度脂蛋白（mg/dl）55.25±15.58 25（55.6）30.3±17.48 85.36±19.41 2.42±0.39 2.51±0.52 62.76±14.71 95.39±59.04 325.1±51.3 123.5±39.8 170.3±30.5 44.2±11.3 97.4±27.6 52.95±18.31 31（68.9）33.6±19.20 90.12±23.79 2.40±0.35 2.54±0.38 63.51±16.95 102.61±54.26 320.1±54.3 132.3±41.8 158.4±37.5 40.3±21.6 105.6±37.8 0.635 0.761 0.182 0.394 0.267 0.492 0.381 0.096 0.219 0.105 0.312 0.227 0.473

1.1.1诊断标准根据《血液净化学》［3］中慢性肾功能衰竭血液透析患者的诊断标准进行诊断。

1.1.2纳入标准（1）慢性肾衰竭患者，维持性血液透析至少3个月；（2）自愿受试并签知情同意书；（3）性别不限，年龄20～70岁；（4）入组时血磷＞1.78 mmol/L，经MSCT检查明确存在冠脉血管钙化。

1.1.3排除标准（1）病情危重，不宜作血液透析者，如Hb＜60 g/L；（2）有选患者近3个月来无原发病活动；（3）急慢性感染、手术创伤、脑血管意外者；（4）有严重心力衰竭、活动性肝病及肿瘤等合并症者。

1.2治疗方法治疗组采用低钙透析液（钙浓度为1.25 mmol/L），对照组采用常规透析液（钙浓度为1.75 mmol/L），两组患者透析期间餐时或餐中嚼服醋酸钙（国药准字H53021640），早餐时嚼服醋酸钙0.667 g，午餐时1.334 g，晚餐时1.334 g，每日3次。所有患者透析12个月，每周透析3次，每次4 h。使用贝朗血液透析机，血流量250～350 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析器为FH14（聚砜膜），透析膜面积1.4 m2，一次性使用。观察期间，所有观察对象含钙磷食物摄入保持稳定，继续常规维持其他药物治疗，包括降压药、铁剂、促红细胞生成素、维生素、左卡尼汀等。若患者血钙大于2.5 mmol/L，则停止服用醋酸钙，控制血压在160/90 mm Hg之内。

1.3观测指标分别检测两组患者在初始透析、透析3个月、透析6个月、透析12个月后血钙、血磷、计算钙磷乘积、iPTH，同时观察透析前后血压情况、不良反应。冠脉钙化积分（CACS）的评分方法：首先采用我院放射科64层螺旋CT扫描，扫描范围自主动脉根部至心尖部，MSCT扫描采用心电门控触发成像，单次扫描时间为0.32 s，共4层，每层有4 mm厚，钙化灶定义为CT值大于130 HU。冠脉钙化积分计算采用Vistra软件，冠脉钙化分析通过放射科医生双盲阅片并评分。CACS的计算沿用Agaston法，CT值在130～199 HU之间的钙化定为CT值1，200～299 HU之间的钙化定为CT值2，300～399 HU之间的钙化定为CT值3，400 HU及以上的钙化定为CT值4，再将各个钙化灶的CT值乘以其面积，乘积为各个钙化灶的积分，然后累加所有钙化灶积分即获得总CACS。有效性评价：（1）血清磷、钙磷乘积、血钙在两组间存在差异，（2）CASC在两组间存在差异。

1.4统计学方法统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据处理分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间统计采用普通t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1两组透析不同阶段血清钙磷、钙磷乘积、iPTH变化比较对照组透析一段时间后血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺无显著性差异（P＞0.05）；而治疗组透析一段时间后血钙降低，血磷降低明显，血钙虽有降低，仍在正常范围，钙磷乘积降低显著，与治疗前比较有显著性差异（P＜0.05），与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者治疗前后血清钙、磷、钙磷乘积及iPTH变化与比较（±s）

表2　两组患者治疗前后血清钙、磷、钙磷乘积及iPTH变化与比较（±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05；与对照组同一时间点相比，#P＜0.05。

组别Ca（mmol/L）P（mmol/L）Ca×P（mg2/ml2）iPTH（pg/ml）对照组（n=45）治疗组（n=45）治疗前治疗3个月后治疗6个月后治疗12个月后治疗前治疗3个月后治疗6个月后治疗12个月后2.42±0.39 2.36±0.36 2.48±0.23 2.44±0.27 2.40±0.35 2.34±0.41 2.36±0.34＊2.29±0.28＊#2.51±0.52 2.47±0.31 2.51±0.40 2.48±0.35 2.54±0.38 2.17±0.54 1.89±0.36＊1.65±0.41＊#62.76±14.71 65.21±16.80 60.35±14.73 64.49±17.82 63.51±16.95 54.70±16.78 52.42±19.31＊#49.13±18.50＊95.39±59.04 114.83±68.23 107.14±80.45 110.47±69.36 102.61±54.26 159.24±62.79 174.46±84.65＊205.12±73.28＊#

2.2两组透析不同阶段CACS变化趋势比较对照组患者治疗前CACS为（325.1±51.3），治疗6个月后为（368.2±61.5），治疗12个月后为（478.8± 47.3）；而治疗组患者CACS在治疗前为（320.1± 54.3），治疗6个月后为（332.9±63.1），治疗12个月后为（369.3±50.3）。与治疗前比较治疗组冠脉钙化积分轻微增高，差异无统计学意义（P＞0.05），而对照组与治疗前比较持续增高，差异显著（P＜0.05）；两组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1　两组患者冠脉钙化积分变化情况

2.3不良反应治疗组中7例（7.8％）发生不良反应，4例为肌痉挛，基本发生在透析后期，予以静脉推注葡萄糖酸钙缓解，对症处理后均能耐受并坚持完成观察；3例为低血压，经调整降压药物后症状缓解完成观察。本研究未发生明显心律失常。

3讨论

高磷血症是维持性血液透析患者常见的并发症，患者进入CKD4-5期时，肾脏排泄磷基本丧失，CKD患者普遍存在高磷血症。高磷血症在血透患者继发性甲状旁腺功能亢进、冠状动脉钙化、瘙痒等并发症起着重要作用，血磷每高0.323 mmol/L，死亡的相对危险度增加6％［4］，与透析患者病死率呈正相关［5］。高磷血症、高钙磷乘积和血钙升高是引发血管钙化的危险因素，其中冠状动脉钙化可加重冠脉缺血甚至猝死，影响患者的生存时间［6］。Iseki等［7］发现65％的透析患者存在不同程度的冠脉钙化，发生率远高于相同年龄和性别的正常人群。冠脉钙化是多因素参与的主动调节过程［8］。有研究发现，许多年轻透析患者就可出现严重的血管钙化［9～10］。因此控制钙磷代谢紊乱，尤其是高磷血症对防治冠状动脉钙化显得十分重要。然而控制饮食中磷摄入易导致低蛋白血症及营养不良，常规血液透析对磷的清除有限；含铝的磷结合剂易致铝中毒，非铝非钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）价格昂贵，属二线降磷药物；临床上常用含钙的磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）降磷，醋酸钙具有磷结合力强（约为碳酸钙的2倍），不易引起血钙升高，是降磷的首选药物。

本研究进行了12个月的低钙透析观察，发现治疗组透析一段时间后血钙降低，血磷降低明显，钙磷乘积降低显著；而对照组透析一段时间后血磷无明显降低，大部分患者血钙升高，不得不减少醋酸钙用量。通过两组间比较得出，在常规透析液下，使用醋酸钙降磷，会引起高钙血症，钙磷乘积可进一步升高，进而加重冠状动脉钙化程度；而使用低钙透析液（1.25 mmol/L）则减轻了血钙负荷，虽然对血磷的清除无影响，但由于降低了血钙，使应用醋酸钙的剂量有调整空间，从而达到降低血磷、降低钙磷乘积。透析初期冠脉钙化积分情况两组基本一致，而透析12个月后，对照组冠脉钙化积分随透析时间延长持续增高，而治疗组轻微增高。本研究表明对高磷血症的血透患者予以低钙透析联合透析间期口服醋酸钙，血钙水平保持稳定，而血磷水平明显下降，达到美国最新的临床实践指南（KDIGO）中CKD5期血钙目标值2.1～2.37 mmol/L，血磷目标值1.13～1.78 mmol/L的标准，同时延缓冠状动脉钙化进展，改善终末期肾衰患者的预后。

本研究还发现低钙透析治疗一段时间后血清PTH值确实有所升高，个别患者出现PTH升高过快，不能耐受长期低钙透析；而绝大多数人PTH轻度升高，iPTH处于稳定水平，这点和相关文献报道一致。PTH能保持稳定原因可能与透析间期口服醋酸钙使血钙水平保持相对稳定有关。本研究在应用低钙透析液过程中，也出现少数副作用发生，最常见的副作用是肌痉挛，通过对症处理后绝大多数透析患者均能耐受；其次为低血压，也可以通过调整降压药物解决；虽未出现心律失常，建议低钙透析时行心电监测。综上所述，在阶段性应用低钙透析液联合醋酸钙治疗可以有效降低血磷和钙磷乘积水平，减缓冠状动脉钙化进展，降低心血管事件死亡率，值得临床推广应用。

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R589.5

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.022

（2016-03-10）