风险管理在重症监护病房导管相关感染防控中的应用

张会平(ZHANG Hui-ping), 史广鸿(SHI Guang-hong), 田　真(TIAN Zhen), 宋红岩(SONG Hong-yan), 刘玉岭(LIU Yu-ling), 丁　真(DING Zhen)

(宿州市立医院，安徽 宿州　234000)



风险管理在重症监护病房导管相关感染防控中的应用

张会平(ZHANG Hui-ping), 史广鸿(SHI Guang-hong), 田真(TIAN Zhen), 宋红岩(SONG Hong-yan), 刘玉岭(LIU Yu-ling), 丁真(DING Zhen)

(宿州市立医院，安徽 宿州234000)

目的探讨风险管理在重症监护病房(ICU)导管相关感染防控中的应用效果。方法对2013年1月—2014年12月入住某院ICU的患者实施风险管理，2013年为实施风险管理前组，2014年为实施风险管理后组。观察呼吸机、留置导尿管及中心静脉导管的使用率及相关感染发病率，并进行统计分析。结果2013年1月—2014年12月共监测ICU患者481例，实施风险管理后，2014年的呼吸机、留置导尿管及中心静脉导管的使用率较2013年均降低(38.73%、81.49%、54.10% vs 55.31%、82.87%、61.37%，均P<0.05)，2014年ICU患者呼吸机相关肺炎(VAP)、导尿管相关尿路感染(CAUTI)及导管相关血流感染(CRBSI)发病率均较2013年降低(9.79‰、1.30‰、0.84‰、vs 10.15‰、2.84‰、1.92‰，均P<0.05)。结论实施风险管理可以有效降低ICU患者导管使用率及相关感染发病率，有利于针对性地做好医院感染防控工作。

重症监护病房; 风险管理; 导管相关感染; 呼吸机相关肺炎; 导尿管相关尿路感染; 导管相关血流感染; 防控

风险管理(risk management，RM)，是指对经济损失的风险予以发现、评价、并寻求其对策的管理科学，以减少损失和法律诉讼为目的[1]。医疗风险无处不在，重症监护病房(intensive care unit,ICU)是高危患者集中的科室，患者病情危重、接受各种有创诊疗操作，发生医院感染的风险要比其他普通病房患者高5～10倍，其中50%以上感染为导管相关感染[2]，因此实施风险管理，控制导管相关感染已经成为医务人员研究的重点。本文探讨风险管理在ICU导管相关感染防控中的应用，针对重点环节、高危因素进行风险管理，现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2013年1月—2014年12月入住某院ICU的患者为研究对象，2013年为实施风险管理前组，2014年为实施风险管理后组。

1.2研究方法风险管理包括风险识别、风险评估、风险处理、风险管理效果评价4个阶段，风险评估的结果是应对风险的主要依据。具体办法为：实施风险管理前，由感染管理科对ICU医务人员进行培训，科室成立风险管理小组，小组成员为ICU科主任、护士长，感控医生、感控护士。在感染管理科的指导下，通过回顾性分析并识别ICU日常工作中存在的风险及潜在的危险因素，讨论并界定导管相关感染的高危人群、高危环节；遵循失效模式与效果分析(FMEA)，确定医院感染管理风险水平的高低；制定针对性的防控措施，科主任、护士长督促科室人员严格落实风险防控措施，感染管理科不定期督导检查，通过PDCA循环持续改进防控措施。

1.3医院感染监测及诊断标准对导管使用率及导管相关感染发病率进行监测。由感控护士每日填写ICU患者日志表；感控医生发现疑似或确诊医院感染病例后，通过医院感染管理系统上报感染管理科；感染管理科专职人员对入住ICU>48 h的患者进行监测，负责完成医院感染病例登记，根据ICU患者日志整理出月报表并进行统计。依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》和《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》及参照《肺炎诊断》(WS-2012)进行呼吸机相关肺炎(VAP)等医院感染的诊断。

1.4统计分析应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，两组间率的比较采用卡方检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料2013年1月—2014年12月共监测ICU患者481例，其中2013年229例，男性149例，女性80例，年龄13～95岁、平均(71.13±17.21)岁；2014年252例，男性169例，女性83例，年龄6～97岁、平均(72.95±16.54 )岁。2014年与2013年患者在年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2导管使用情况2013年ICU住院总日数为7 657 d，2014年为6 591 d；2014年ICU患者的呼吸机、留置导尿管及中心静脉导管使用率与2013年比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1　ICU患者导管使用情况

2.3导管相关感染情况ICU患者VAP、导尿管相关尿路感染(CAUTI)、导管相关血流感染(CRBSI)发病率2013年分别为10.15‰、2.84‰、1.92‰；2014年导管相关感染发病率分别为9.79‰、1.30‰、 0.84‰；2014年ICU患者导管相关感染发病率均低于2013年，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2　ICU患者导管相关感染情况

3　讨论

医院风险管理措施是指对现有和潜在风险的识别、评价和处理，减少风险事件发生，以及风险事件对患者和医院的危害及经济损失[3]。随着人们对医疗机构的要求日益提高，医疗纠纷的发生率逐年增加，从根源上减少感染因素，降低感染发病率，保证患者安全，提高医疗质量是今后医疗机构管理发展的必然趋势[4]。ICU各种导管的使用，在抢救患者的同时，也破坏了患者固有的防护屏障，极大增加了感染的风险。实施风险管理措施，通过回顾性分析，发现导管相关感染主要风险因素如下：(1)患者因素：ICU收治的患者常合并严重的基础疾病，年老体弱，严重创伤、休克、恶性肿瘤等均可使患者的天然屏障被破坏，机体抵抗力下降，而老年患者全身功能减退亦容易导致感染[5]，但患者本身的因素如高龄、基础疾病及病情严重程度是无法干预的。(2)抗菌药物使用不当：长期、大量使用广谱抗菌药物，导致细菌耐药性增加，菌群失调，从而导致二重感染。(3)人员因素：医务人员无菌观念不强，消毒隔离措施落实不到位，手卫生依从性差。(4)置管技术及导管护理因素：导管置入技术不熟练，操作不规范；导管留置时间长；导管护理不到位等。(5)ICU环境因素：患者家属探视多，容易将病原菌带入病区；日常环境清洁不到位也可造成病原菌传播。

针对上述医院感染风险因素，在感染管理科的指导下，ICU风险管理小组结合本科室实际情况制定风险处理方案：(1)加强科室医务人员相关知识培训，包括医护人员和保洁员，提高无菌操作和手卫生意识，防止交叉感染。严格按照六步洗手法洗手或使用快速手消毒剂进行手消毒。(2)合理使用抗菌药物：严格按照抗菌药物使用原则，合理选用抗菌药物，使用过程中注意有无菌群失调征象，防止二重感染。(3)置管技术及导管护理：加强置管技术培训，严格掌握建立人工气道、留置导尿管、中心静脉置管的指征，规范、熟练置管操作，每日评估留置导管的必要性，在病情允许的情况下尽量减少侵入性导管在体内留置时间；针对患者病情、不同导管采取针对性的护理措施。对于气管插管使用呼吸机患者，可抬高床头30～45°防止反流误吸[6]，做好口腔护理，减少口咽部细菌的繁殖；掌握正确的吸痰技术，保持气囊压力适当，每班监测并记录；加强呼吸机管路的管理，做好终末处理，及时倾倒呼吸机管路上的冷凝水，避免向人工气道反流。中心静脉置管时应选择合适置管部位，严格皮肤消毒，使用最大的无菌屏障。 留置导尿管应严格掌握导尿指征，密切观察留置导尿管的无菌性和密闭性，保持引流通畅，防止尿液逆流，观察尿液颜色及性状，不进行常规膀胱冲洗；夹闭引流管，定时放尿液训练膀胱功能。(4)病区环境及设施的消毒监测管理：感染管理科专职人员每季度监测病室的空气、物体表面和工作人员手的消毒效果，并及时反馈，分析监测不合格的原因，制定整改措施，并严格探视制度。通过实施风险管理，严格落实防控措施，可有效控制ICU导管使用率及相关感染发病率。

总之，风险管理是防患于未然的管理思路。流程管理理论认为，质量不是检验出来的，而是在流程中产生出来，预防比纠正好[7]。实施风险管理，有利于提升医务人员的风险防范意识及防控知识，严格执行无菌技术操作规范及《医务人员手卫生规范》，最大限度控制ICU导管相关感染的发生，提高医疗护理质量，值得临床推广应用。

[1]周莉芬.风险管理对医院感染控制率以及患者满意度的影响[J].国际护理学杂志, 2014, 33(4):946-947.

[2]黄瑞娟, 曹莉, 黄锦芳, 等.2009—2012年重症监护病房医院感染目标性监测分析[J].实用预防医学, 2014, 21(3):352-353, 365.

[3]李军.建立医院风险管理系统初探[J].中国医院管理, 2010, 30(5):22-23.

[4]聂秀霞.护理管理在控制医院感染中的作用[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23(6):1438.

[5]陆群, 沈毅, 郭芳珍, 等.FMEA在手术部位感染风险管理中的应用[J].中华医院管理杂志, 2012, 28(12):898-901.

[6]杨雅红, 陆丽红, 吴小芳.呼吸机相关性肺炎的目标性监测与分析[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22(15):3245-3247.

[7]吴莹珠, 王小梅, 汪荣姬, 等.普通外科护理中风险管理的研究[J].国际医药卫生导报, 2012, 18(4):573-575.

(本文编辑：陈玉华)

Application of risk management in the prevention and control of catheter-related infection in intensive care unit

(Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 234000, China)

2015-11-24

张会平(1975-)，女(汉族)，安徽省宿州市人，主管护师，主要从事医院感染管理研究。

张会平E-mail:1548329259@qq.com

R197.323.4

B

1671-9638(2016)08-0618-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.020