医保并轨 基本医保改革拉开帷幕

■丨王凯（整理）

医保并轨 基本医保改革拉开帷幕

■丨王凯（整理）

在山东滨州医学院附属医院重症监护室，病人于谦的家属到病房陪伴老人。滨州医学院附属医院从人性化服务出发，指导病人家属做好防菌等措施后，让家属到重症监护室内看望病人，缓解病人的紧张和孤独。 (新华社 李默/摄）

城乡居民医保和新农合在政策上的差异是其整合的起点，消除差异、逐步统一政策是制度整合在形式上的必然要求。专家强调，整合必须遵循公平原则，确保城乡居民公平享有参加基本医疗保险的资格，确保城乡居民公平获得基本医疗保险待遇。

在过去60多年中，我国医疗保障制度数经变革。目前，中国全民医疗保障体系已基本形成，覆盖人口超过13亿。近日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。整合之后的基本医疗保险制度，将会给老百姓的生活带来哪些改变？在具体的落实过程中，如何更好的实现“公平”？

城乡医保的差异

2003年和2007年，中国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新农合、城镇居民医保制度。目前，全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助4项基本医保制度。这种覆盖城乡的基本医疗保障制度，但由于多轨运行、多头管理、资源分散等因素，城乡居民医保待遇目前差距较大、衔接困难。

这种差异对农民黄喜峰来说感觉犹为明显。

黄喜峰是在2012年春节前后突然发病的。

在村里治疗不见好，黄喜峰来到吉林省长春市君安医院就诊，并被确诊为尿毒症。随后，他开始了一周两次的透析。每次来长春，他要倒两趟车，花去2个小时。

黄喜峰刚到医院时，长春市城镇职工医保已经实现免费透析，但城镇居民还要自付30%。2012年7月1日，医保政策调整，城镇居民也能够免费透析。然而，黄喜峰是新农合患者，按照新农合报销政策，他始终需要自付40%，每次160元左右。

看着病房里其他十几个患者纷纷免费透析，黄喜峰心中很不是滋味。在黄喜峰看来，城里人就像进了“保险箱”，上班有工资，退休有社保，看病有医保卡，城乡差别太大。

黄喜峰家里并不富裕，生病前他自己种地一年还能够收入1万多元，现在有了病，干不了农活，家里就全靠儿子打工赚钱。

按照医嘱，黄喜峰应该一周透析3次，但因为经济原因，他决定每周透析2次。黄喜峰还尝试过每周只透析1次，但坚持到第六天时，人就已经憋得透不过气来，脸也憋得老大，从此再也不敢拖延透析。

与黄喜峰同一病房的患者中，每周透析2-3次的，其脸色和精神状态都比黄喜峰强许多。

尽管如此，黄喜峰说他还是非常感谢新农合，因为“要是没有新农合，就更看不起病了”。黄喜峰表示，他最大的心愿就是能享受和城里人一样的医保待遇，“哪怕自己多交点钱也行”。

目前我国基本医疗保障制度主要有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三种制度，前两者由社会保障部门主管，后者由卫生部门主管，三者筹资渠道不同，报销比例不一，报销目录也不一样。其中，城镇职工筹资额度较大、保障能力较强；新农合覆盖人群最广，保障能力偏弱，是基本医疗保障体系中的薄弱环节。三大医保的整合一直是医保改革的一个重要话题。

早在2007年，城镇居民医保刚刚起步，国务院在《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中提出，“鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”。

一些学者也指出，中国三项基本医保存在着不公平，“城镇职工医保的筹资和保障水平远远高于新农合和城镇居民医保，前者是后两者的6-7倍”。

此外，新农合可报销药品目录与城镇居民差别较大。南京人社局网站2015年发布的数据称，城镇居民医保药品2782种，新农合药品约1000种。

为了“在2050年建成统一制度并达到合意保障水平”，有学者设计了“三步走”的战略：第一步是新农合与城镇居民保合并，建立城乡居民医保；第二步是区域性城乡居民医保与城镇职工医保合并；第三步建立全民统一的医保制度。

单纯以保险和经济的原理来说，城乡居民医保制度现阶段是否应该合并其实并没有共识，更多支持来自于社会管理层面的考虑，尤其是破除城乡二元割裂的社会管理体制的制度性歧视。

中国人民大学公共管理学院教授李珍表示，同一间病房的患者使用同样的药品，如果一个报销一个不报销，账单也能显示出来，难免会让新农合患者感受到歧视。

吉林大学经济学院教授杜婕认为，分割管理的体制造成政策衔接难、工作协调难、并网连接难，在很大程度上成为医疗保障体系建设发展的桎梏。这种局面不但会增加管理成本，降低管理效率，并将固化城乡二元结构，对实现公平正义、促进社会和谐等势必造成负面影响。

仍有难题待解

出于实际需要，部分地方实际上已有一些医保整合探索。福建石狮因为本地人口较少，新农合建立在前，干脆让人口基数不大的城镇居民直接参加新农合，经办管理归属当地卫生计生部门。

一些地方则采取完全相反的方案，宁夏建立城镇居民医保后，进一步整合新农合建立城乡居民医保，经办管理归属当地人社部门。

2012年前后，“十二五”规划和十八大报告进一步要求，整合城乡医保制度。

2013年，新一届政府上台时，国务院机构改革文件提出，由中编办参与协调完成经办管理机构整合，在当年6月完成城乡居民医保整合。

当时的舆论普遍以为，新农合经办管理很快将会移交给人社部。不过，在部门协调过程中，人社部和国家卫生计生委两个部门却拿出不同的城乡医保整合方案。

第一种是所谓“大保障模式”，即人社部门接管新农合，统筹管理城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，甚至把城镇居民医保和新农合融合为一个制度。在这一模式下，国家卫生计生委主要实施医疗行业的服务监管，成为全国医院的“总院长”。这一模式被人社部门推崇，采取这一模式的地方包括广东东莞和福建厦门等地区。

第二种则是所谓“大卫生模式”，即由卫生部门整合城镇居民医保和新农合，最终实现“一手托两家”：卫生计生部门既监督管理医院，又经办管理医保基金；而且，医保基金经办管理成为医院监督管理的重要抓手。这一模式为卫生计生部门推崇，浙江嘉兴等地区一度采用这种模式。

最终，整合并未在2013年顺利完成，原因普遍被解释为人社部、国家卫生计生委两个部门的意见僵持不下。

直到2015年4月，国务院在年度医改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制定整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革方案和试点实施意见”。

整合势在必行，僵持局面短期内难破，一种折衷方案出现了，就是城乡居民医保的“政策性整合”。

这一“政策性整合”方案，“不强调管理主体和资金池的合并”，核心的内容是“两个制度要统一筹资政策，建立与城乡居民人均可支配收入衔接的缴费机制”；同时要统一待遇政策，主要表现在两个方面，一是统一城乡居民的主要医保目录，一是统一政策范围内支付比例。

其实，“政策性整合”的中央方案在地方实践中已有体现。2015年1月，福建省发布的城乡居民医保整合的方案，就与国家方案基本吻合。

福建方案强调，在各统筹区内实行“城乡居民基本医保政策统一”，同时允许“现有医疗保险经办机构继续负责政策的具体执行”。这意味着，福建省内城乡居民基本医保可以继续“分灶吃饭”，维持原有的管理架构；但在筹资水平、待遇水平等方面必须实现“政策统一”，实现城乡居民的平权。

过去，决策者希望城乡居民医保整合是通过部门整合带动“政策统一”。福建的思路则是反其道而行之，暂时搁置部门整合，首先实施“政策统一”。

一名儿童在河北省曲周县褚庄卫生院接种疫苗

在具体操作上，福建省提出，“省医改办负责拟订城乡居民基本医疗保险的资金筹集、保障水平、支付结算和监督管理等政策”；在执行层面，“城乡居民基本医保政策统一”被概括为“五统一”：统一参保登记，统一缴费标准，统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录，统一待遇水平，统一结算办法等。而且，福建还提出探索建立城乡居民基本医保筹资长效增长机制，其中个人缴费部分原则上不低于总筹资水平的25%。

特别值得注意的是，福建的方案同时也提出鼓励“经办统一”，“鼓励有条件的统筹区进一步实行城乡居民基本医保政策和经办机构统一”。福建省龙岩市在2015年实现了政策统一和经办统一，城乡居民医保皆交由人社部门经办。

在一些业内人士看来，尽管福建方案与中央方案存在一些差异，但是福建方案有助于理解即将出台的全国方案。

在国家城乡医保整合方案中，中央政府没有对医保基金经办管理归属进行硬性安排。

一些接近人社部门的专家认为，人社部门有望在未来数年接管大多数地区的新农合经办管理机构，在政策性整合基础上最终实现经办机构统一。

在全国的城乡居民医保整合的地方实践中，人社部门整合新农合的方案逐渐开始占据上风，越来越多的地方选择了“大保障模式”。2014年以前，宁夏、天津、重庆、青海、新疆生产建设兵团等5个区域最先行动，将新农合划转人社部门。

2014年以后，一些经济大省也逐渐倒向了人社部的整合方案。2014年1月，山东省政府办公厅发布《关于印发山东省整合城乡基本医疗保险工作实施方案的通知》，将新农合划转人社部门。

2015年10月，上海市发布消息将于2016年开始实行城乡居民医保，也将新农合交给了人社部门。

广东省虽未在省级层面作出统一安排，但其所属各市选择了同样的划转方式，最终在2015年实现城乡居民基本医保的整合。

江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员胡大洋认为，要使这项惠民工程得到实质性推进，还需破解三道难题。

第一，要完善顶层设计。胡大洋说，现在虽然已有多个地区率先进行了城乡统筹的探索实践，但由于没有国家层面的指导意见，致使地方在推进过程中遇到重重阻力。为此，胡大洋建议国家在充分调研的基础上，通盘考虑统筹城乡医保体系，明确提出制度建设的基本要求，以便地方贯彻执行，破解制度壁垒所造成的险种间衔接难题。

第二，要明确实行城乡一体化的管理体制改革，实现医疗保险的归口管理。胡大洋说，针对目前城乡基本医疗保障制度处于“二元分割”的现实状况，国家可进行宏观决策，统筹安排，根据有利于促进基本医疗保障事业发展的思路，抓紧研究整合管理资源、理顺医疗保障管理体制等的措施，将目前分散于多个部门的城乡基本医疗保障工作，明确由一个部门统一管理。

第三，实行公共财政支出均等化改革，实现公共财政投入的普遍性、公平性。胡大洋说，只有不断提高财政对农村居民的补助水平，提高农村居民的医疗待遇，优化农村医疗卫生资源，才能加快推进城乡医疗保险一体化建设。因此，有关部门要通过立法确保财政对医疗保障支出的长效机制，确立医疗保障支出在财政支出中的比重，并尽快形成针对医疗保障制度的稳定长效的财政预算增长机制。

在胡大洋看来，推进城乡统筹医疗保障工作，既与当地经济社会发展水平密切相关，也与当地基本医疗保障水平有关，同时还涉及人、财、物等多方面整合，是一项不断完善、不断发展的系统工程。

探索无缝对接

鉴于上述情况，近年来，不少地方已在探索基本医疗保障制度的无缝衔接。

北京市尝试进一步提高新农合待遇。北京市卫生局副局长雷海潮说，为继续有效减轻参合农民医疗负担，逐步缩小城乡居民基本医疗保障差距，北京市卫生局、财政局已联合出台关于提高新农合政策范围内住院费用报销比例的政策。根据规定，患有恶性肿瘤、先天性心脏病等9类重大疾病的新农合参保人员，其住院费用政策范围内的报销比例将不低于70%，并鼓励有条件的区县在70%的报销基础上视具体情况再行适当提高。仅此一项，北京市财政就将安排1.4亿元专项资金。

吉林省长春市从2012年初开始，在朝阳区试点整合新农合与城市居民医保。该试点力图打破城乡居民参保的身份限制，实行可选择、可转换、可衔接的参保方式，建立了“一制多档”的城乡居民医保缴费机制。具体而言，一档与新农合现行缴费水平一致，不增加农民负担；二档与城镇居民成年人缴费水平一致；三档个人缴费较高，属于针对城镇灵活就业人员设立的职工医保。这意味着，参保人员可根据自身经济能力选择适合自己的医疗保险，并享受相应医疗待遇。

在经济较为发达的江苏省，基本医疗保障制度的城乡统筹进展更快，已有十几个地区实现了基本医疗保障制度的城乡统筹。比如，无锡市在2011年即将市区城镇职工医疗保险范围以外的其他各类城乡居民全部纳入统一的居民医疗保险制度，常熟市则早在2007年就将城镇居民基本医疗保险纳入新农合并轨运行。

东北师范大学商学院教授韩俊江指出，各试点地区已经形成3条经验可供借鉴：其一，若“三保合一”条件不够成熟，可先探讨“两保合一”，即先将城镇居民医保和新农合进行整合；其二，经济欠发达地区亦可有所作为，比如通过“一制多档”等制度设计，可在政府不增加太多投入的情况下就可以使参保人员得到更多自主选择权；其三，对于暂时不具备城乡统筹条件的地区，可探索通过大病救助、引入商业保险等方式提高参保人员，特别是农民的保障水平，缩小城乡差距。

在统筹实行城乡居民基本医疗保障制度的地区，农民患者普遍反映看病方便了，自主选择权多了，与此同时，政府重复补贴、重复建立经办机构和信息系统造成的行政成本增加等现象也得到一定缓解。

“随着城镇化的快速推进，城乡之间的差异逐步缩小，按城、乡户籍分割设置的新农合制度和城镇居民基本医保制度的弊端日益显现。”卫计委新农合医疗研究中心常务副主任汪早立指出，群众就医时不同的医保身份及其背后各有差别的报销政策常令参保人和医院挠头，不能“保”随人走的制度间壁垒设置也与城乡居民流动性增强的大趋势不相匹配。而城乡分割也使个人缴费标准差距较大，享有的保障待遇存在不同。

汪早立认为，整合城乡居民医保应打破参保资格方面的城、乡区分，使城乡居民在参保方面不受户籍性质限制，具有同等的参保资格。对此，《意见》允许参加职工基本医疗保险有困难的农民工和灵活就业人员参加城乡居民医保。“这就向那些就业状态不稳定、与用工单位没有建立固定劳动关系、经常变换工作单位或经常迁移的务工农民、个体经营者等敞开了大门，避免了此类人群游离于保障之外。”汪早立说。

“十二五”期间，城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用的支付比例达到75%。根据《意见》，城乡居民基本医保要将政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，同时逐步提高门诊保障水平。汪早立表示，这意味着在一些地方，新农合可能要在药品目录和医疗服务项目目录扩大的情况下，保持其政策范围内住院费用支付比例不下降；城镇居民医保则要将政策范围内住院费用支付比例再提高5个百分点。

国家卫生计生委新型农村合作医疗研究中心副研究员赵东辉指出，当前各地新农合和城镇居民医保确定的药品目录、医疗服务项目目录和定点机构范围、管理办法等各不相同，且存在一定的交叉重叠，客观上造成了城乡居民之间实际待遇水平的差别。为此，《意见》要求统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，统一城乡居民医保定点机构管理办法。这些政策规定的落实将使城乡居民享有同等的定点医疗机构服务及补偿政策。

整合前，因各地的基金统筹层次不同，所以在医保支付待遇上不尽相同。《意见》提出统一基金管理，城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。汪早立表示，这有助于减少不同地区之间的保障待遇差异，进而提高不同地区居民获得的基本医保待遇的公平性，同时也有利于增强城乡居民基本医保基金的抗风险能力。

城乡居民医保和新农合在政策上的差异是其整合的起点，消除差异、逐步统一政策是制度整合在形式上的必然要求。专家强调，整合必须遵循公平原则，确保城乡居民公平享有参加基本医疗保险的资格，确保城乡居民公平获得基本医疗保险待遇。