糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗儿童急性播散性脑脊髓炎疗效观察

吴国红+马杰+郭绪娜+唐家朋+郑国华+姚路+冯尚贤

【摘要】 目的 探讨糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗儿童急性播散性脑脊髓炎（ADEM）的临床疗效。方法 43例儿童ADEM患儿， 根据治疗方法不同分为治疗组（22例）和对照组（21例）。两组均给予常规治疗， 在此基础上对照组给予糖皮质激素治疗， 治疗组给予糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗。对比分析两组患儿的意识障碍、颈项强直、发热持续时间及平均住院时间。结果 治疗组意识障碍、颈项强直、发热时间及平均住院时间分别为（2.15±1.13）、（7.07±0.96）、（1.67±0.62）、（14.23±3.04）d均明显短于对照组的（5.01±1.52）、（10.16±1.98）、（4.67±1.02）、（18.70±3.96） d， 差异有统计学意义（P<0.01）；治疗组总有效率为90.91%（20/22）， 高于对照组的80.95%（17/21）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 ADEM应尽早明确诊断， 糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗可更有效改善患儿的临床症状， 提高治疗有效率。

【关键词】 急性播散性脑脊髓炎；儿童；联合治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.147

儿童ADEM是一种中枢神经系统免疫相关性疾病， 为脱髓鞘病变， 常发生于患儿病毒感染后或疫苗注射后， 临床表现具有多样化， 近年发病有显著增多趋势。本文对收治的43例ADME患儿进行治疗效果分析， 以期提高今后对本病的诊治认识。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2009年1月～2015年8月本院妇儿部诊治的ADEM患儿43例， 男23例， 女20例， 年龄l岁3个月～12岁， 平均年龄5.6岁。根据治疗方法不同分为治疗组（22例）和对照组（21例）。

1. 2 纳入标准及排除标准

1. 2. 1 纳入标准：①急性或亚急性起病， 临床出现多个神经系统症状， 存在意识障碍； ②脑脊髓核磁共振（MRI）提示有多个区域病变（主要为白质）；③既往无脱髓鞘疾病史。

1. 2. 2 排除标准：①排除肿瘤性、代谢性、血管性疾病；②无脱髓鞘病变的影像学证据；③脑脊髓MRI单灶病表现。

1. 3 治疗方法 两组组均行常规治疗， 如降温、降低颅内压、纠正水电解质紊乱、抗生素防止感染、改善营养神经、激素治疗等， 对照组同时给予糖皮质激素治疗， 治疗组同时应用糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗。治疗中观察并记录两组患儿意识障碍、颈项强直、发热时间。

1. 4 疗效判定标准 治愈：患者神志清楚， 临床症状及体征均消失， 无神经损害症状；显效：患者意识清楚， 肢体运动功能轻度障碍；有效：患者意识清楚， 肢体运动功能障碍较为明显， 但较治疗前有明显改善；无效：患者有明显的意识障碍， 症状及体征较治疗前无变化或加重以及死亡。总有效率 =（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组均得以存活， 对照组死亡1例；治疗组在意识障碍、颈项强直、发热时间及平均住院时间均明显短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。两组患儿治疗6个月后随访， 治疗组总有效率为90.91%（20/22）， 对照组总有效率为80.95%（17/21）， 治疗组高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

ADEM是一种中枢神经系统（CNS）累及脑和脊髓白质的急性感染性炎性脱髓鞘疾病， 临床上急性起病、单相病程、临床表现多样， 常发生于病毒感染及疫苗接种之后， 常引起患者严重的神经功能障碍。

目前的证据表明儿童ADEM病理改变与病毒直接感染神经组织不同， 认为本病是自身T细胞激活导致针对髓鞘或其他自身抗原的短暂性自身免疫反应损伤所致的神经组织脱髓鞘改变[1]， 而非病毒直接感染引起[2]， 神经元和轴突在炎症中的受损程度是预后的决定因素[3]。

目前尚无关于ADEM药物治疗的大样本多中心随机对照临床试验， 糖皮质激素被认为是一线治疗首选药物， 其抑制免疫反应表现在可稳定细胞膜、细胞钠泵和溶酶体膜， 减少脑细胞破坏， 降低毛细血管通透性， 减轻神经细胞水肿。Tenemhanm等[4]研究发现使用甲泼尼龙治疗者的预后好于使用地塞米松。但糖皮质激素的种类、剂量和减量方法至今尚未完全统一[5]。目前较明确的是糖皮质激素应用实践较长， 减量用药要缓慢， 若激素减量时间少于3周则增加复发风险[1]。Dale等[6]发现复发患者糖皮质激素平均应用时间为3.20周， 而未复发者约为6.30周。对于激素抵抗的感染后急性脑脊髓炎患者， 静脉使用免疫球蛋白治疗ADEM有效[3]， 目前尚无明确的文献研究报道静脉注射丙种球蛋白联合糖皮质激素或其他免疫疗法的有效性[7]。本组患儿丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗ADEM研究结果显示， 治疗组患儿在意识障碍、颈项强直、发热时间及平均住院时间均明显短于对照组， 并且总有效治疗率较对照组有明显提高（P<0.05）， 说明丙种球蛋白联合糖皮质激素用于播散性脑脊髓膜炎的急性期可以更好保护脑功能， 缩短病程， 改善预后， 提高治疗效果。丙种球蛋白富含免疫球蛋白及其亚类，在抗免疫途径上其具有以下功能：①大剂量静脉注射丙种球蛋白能封闭效应细胞的Fc受体， 阻断引起神经细胞损伤的免疫反应， 减少炎症介质的释放， 从而保护脑细胞， 促进脑功能恢复；②大剂量丙种球蛋白的应用减少了大剂量激素应用后免疫力降低所致的感染合并症， 对惊厥有抑制作用；③调理机体内T细胞功能和增强抗原识别， 调节细胞免疫活性， 封闭抗自身抗体， 减轻炎症性血管损害， 阻断对脑组织的免疫损伤[8]；④促进神经髓鞘再生[9]。本研究中， 治疗组意识障碍、颈项强直、发热时间及平均住院时间均明显短于对照组（P<0.01）。治疗组总有效率为93.94%， 高于对照组的80.95%（P<0.05）。

总之， 丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗儿童ADEM疗效明显优于单一的糖皮质激素等常规治疗， 对于儿童ADEM， 尽早诊断及时给予糖皮质激素与丙种球蛋白联合治疗， 会极大提高治疗效果。不足之处是本组样本较少， 大样本、多中心的随机对照试验对于评价其有效性及安全性是必要的。

参考文献

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[收稿日期：2016-04-26]