运用病例讨论的模式培养在职全科医生应用循证医学技能的体会

于 骋，姜 岳



·全科医生知识窗·

运用病例讨论的模式培养在职全科医生应用循证医学技能的体会

于 骋，姜 岳

本文介绍了在1例胸痛患者的全科医学病例讨论模式中应用循证医学的方法，即首先从全科医学病例中提出相关临床问题，然后通过万方数据知识服务平台、中国知网中文数据库以及迈特思创循证医学英文数据库进行检索及相应临床指南的查阅，根据其结果来指导临床实践。本模式旨在提高社区在职全科医生运用循证医学技能的水平，锻炼其临床思维能力，使其掌握查询和评价最新文献、运用临床证据的能力，提高诊疗水平。

全科医学；病例讨论；循证医学

于骋，姜岳.运用病例讨论的模式培养在职全科医生应用循证医学技能的体会[J].中国全科医学，2016，19(22)：2738-2741.[www.chinagp.net]

YU C,JIANG Y.Experience of applying case discussion model into developing skills of using evidence-based medicine by on-the-job general practitioners[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2738-2741.

作为一门面向社区和家庭的综合性临床专业学科，全科医学的核心价值观是“以患者为中心”，与循证医学“以证据为基础”服务患者的理念相符。因此，在全科医学教学中引入循证医学方法，将有助于医学生更深入地理解全科医学核心知识、态度和价值观[1]。为培养全科医生运用循证医学实践的能力，高碑店社区卫生服务中心承办和组织了朝阳区30余名全科医生开展循证医学病例讨论，1次/月，目前已经连续开展18次，其具体实施流程是：(1)确定参与人员(朝阳区不同社区的在职全科医生)；(2)建立公共微信群和QQ群；(3)由本中心全科医生选取自己日常工作中具有代表性的临床案例，撰写病例摘要，提出要讨论的临床问题；(4)提前2周将病例讨论时间、病例摘要及其要讨论的问题上传到公共平台，让全科医生提前查阅文献，做好准备；(5)在本中心举行现场病例讨论会，1次讨论1个病例，由三级医院专家进行点评和总结。本文通过1例胸痛患者的全科医学病例讨论，介绍社区全科医生如何应用循证医学的方法开展培训，提高社区全科医生运用循证医学技能的水平，锻炼社区全科医生的临床思维能力，使其掌握查询和评价最新文献、运用临床证据的能力，提高诊疗水平。

1　病例简介

患者，女，60岁，农民。主诉：间断胸闷、胸痛10年，加重1个月。现病史：患者10年前劳累后出现间断胸闷不适，休息后缓解，偶有胸痛，1～3 min自行缓解，于当地医院多次行心电图检查，提示ST-T段改变，诊断为心肌供血不足，间断服用速效救心丸、复方丹参滴丸等药物治疗。1个月前因家中装修过度劳累后，自觉胸闷症状较前加重，胸痛发作比以前频繁，1～2 d发作1次，为闷痛，无胸骨后压榨感，休息3～10 min或含服硝酸甘油后1～2 min可自行缓解，为进一步治疗就诊于高碑店社区卫生服务中心。刻下症见：自觉胸闷，无胸痛，无胸骨后压榨感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大汗、乏力。患者发病以来，精神、饮食可，二便正常。既往史：高血压病史3年〔最高160/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一直规律口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，血压控制良好〕，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认创伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：适龄结婚，育有1子1女，丈夫有高血压病史，子女体健。平时在家中做家务、照顾孙子。否认吸烟、饮酒史。家族史：父亲有高血压病史，母亲有冠心病病史。体格检查：身高158 cm，体质量67.5 kg，腰围93 cm，BMI 27.0 kg/m2，血压130/80 mm Hg，神清语利，口唇轻微发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。实验室检查：心肌梗死三项：未见异常；生化全项(肝功、肾功、血脂、心肌酶)：未见明显异常。心电图检查：ST-T段改变。

2　循证医学实践

临床工作中循证医学的实践步骤是：(1)提出临床问题；(2)查询研究证据；(3)评价研究证据(证据水平分为A～D)；(4)将研究证据应用于患者；(5)后效评价[2]。下面将通过5个临床问题来阐述循证医学的实践过程。

2.1与诊断有关的问题

2.1.1老年人胸痛的常见原因？(1)查询。检索老年人、胸痛；查询路径：检索万方数据知识服务平台、中国知网及查阅相关文献；查询结果：中华心血管病杂志编辑委员会制定的2014 年胸痛规范化评估与诊断中国专家共识(见表1、2)[3]。老年人胸痛中以心源性胸痛占主导地位，其中又以心绞痛、心肌梗死多见；非心源性胸痛中以反流性食管炎、胃溃疡多见，另外还有肺炎、肿瘤、肋间神经炎等[4-6]。(2)评价。证据水平B、C。(3)应用。根据患者的症状和体征，考虑患者为心绞痛的可能性大。

表1　胸痛的分类与常见病因

表2　常见非致命性胸痛的临床特点

2.1.2明确诊断需要哪些检查及原则？(1)查询。检索胸痛、检查；查询路径：检索国内外相关临床指南；查询结果：欧洲心脏病学会(ESC)2013年制定的稳定型冠状动脉疾病(SCAD)指南：①明确诊断可以进一步进行无创性心脏检查，包括实验室检查、静息心电图、有条件进行动态心电图监测、静息超声心动图及对某些患者进行X线检查、CT血管造影(CTA)等，必要时可进行有创性血管造影。②患者进行诊断性检查的原则：指南提出了诊断性检查可以验前概率(PTP)作为参考指标(见表3)。PTP的使用有助于简化临床决策，更合理地利用医疗资源[7]。(2)评价。证据水平B。(3)应用：患者PTP值为28%，需要进一步检查明确诊断，由于本中心医疗条件有限，建议转往上级医院诊治。

表3　稳定型胸痛症状患者的临床PTP(%)

注：PTP<15%，无需进一步检查；PTP为15%～65%，可行动态心电图等检查；PTP为66%～85%，应进行无创功能成像检查；PTP>85%，可以认为存在SCAD，仅需进行危险分层；基于无创性检查和ICA检查结果，ESC指南为不良事件的危险分层提供了统一的界定标准[7]；PTP=验前概率，SCAD=稳定型冠状动脉疾病，ICA=有创冠状动脉造影，ESC=欧洲心脏病学会

2.1.3该患者是否需要转诊？(1)查询。检索心绞痛、转诊；查询路径：检索国内外相关临床指南；查询结果：英格兰北部稳定型心绞痛指南开发小组制定的稳定型心绞痛的初级保健管理循证医学指南中的转诊推荐指征[8]：①对于所有不能确诊的患者应该转诊明确诊断。②对于所有目前管理效果不佳的患者，根据目前的症状，应考虑推荐进一步治疗或检查。③对于通过最大限度的治疗后症状仍不受控制的患者应该推荐其到心血管病专家那里去做造影检查而不是运动试验。④对于通过2种足量药物治疗后症状仍然控制不佳的患者，继续药物治疗的基本证据是非常有限的。这类患者推荐转诊。⑤其他原因：患者病情恶化；患者出现新的并发症。(2)评价。证据水平B。(3)应用。本患者转诊至朝阳医院行冠状动脉CTA检查提示：左冠状动脉主干、左前降支和主要分支、左旋支、右冠状动脉及其主要分支显示良好，冠状动脉三支全程管壁增厚，伴多发点状钙化斑块，管腔轻度狭窄，最窄处约50%。确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛。

2.2与治疗有关的问题

2.2.1稳定型心绞痛的治疗方法有哪些？(1)查询。检索稳定型心绞痛、治疗；查询路径：检索国内外相关临床指南；查询结果：ESC 2013年制定的SCAD指南(见图1、2)[7]。(2)评价。证据水平B。(3)应用。根据冠状动脉CTA检查结果，患者不良事件的危险分层为中危，可以给予优化药物治疗。是否进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)-支架置入，首先要考虑患者是否能够获益，需要进一步查询证据。

注：SCAD=稳定型冠状动脉疾病，OMT=优化药物治疗，ICA=有创冠状动脉造影，FFR=血流储备分数

注：CCB=钙通道阻滞剂，DHP=二氢吡啶类，CCS=加拿大心血管协会，ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，PCI=经皮冠状动脉介入治疗，CABG=冠状动脉旁路移植术

2.2.2SCAD患者行血运重建(支架或搭桥)与药物相比更能改善预后吗？(1)查询。检索P稳定型心绞痛(stable angina)、I血运重建(支架或搭桥)(percutaneous coronary intervention)、C优化药物治疗(optimal medical therapy)、O死亡率(mortality)；查询路径：检索迈特思创公司的临床决策循证数据库[9]，使用PICO模式进行文献检索；查询结果：有3篇英文文献[10-12]。(2)评价。证据水平A。(3)结论。对于SCAD患者行血运重建与药物治疗相比不能进一步降低死亡率。

2.3循证医学证据的应用循证医学是一种理念，是一个将最佳证据与医师的临床经验以及患者的需求和价值观三者结合起来对患者进行最有利的临床决策的过程，而不是指某一特定的内容[13-14]。因此在给予患者提供治疗方案时要充分结合三方的因素。本患者目前的病情不必要进行血运重建治疗。通过与患者充分沟通后，本患者的治疗方案为：将患者纳入慢性病管理、建立高血压管理档案，药物治疗(富马酸比索洛尔片2.5 mg，口服，1次/d；苯磺酸氨氯地平片5 mg，口服，1次/d；阿司匹林肠溶片0.1 g，口服，1次/d；阿托伐他汀钙片10 mg，口服，1次/d；单硝酸异山梨酯片20 mg，口服，2次/d)，同时进行健康宣教和非药物指导(包括饮食、运动、心理、家庭干预)。

2.4后效评价患者1个月后复诊随访，诉目前规律服药，胸痛发作次数较前减少(4～5次/月)，均于剧烈体力活动后(如追着孙子跑)发作，休息3～5 min后可自行缓解，血压控制良好，体质量较前无改变，可见现有治疗方案有效，心率70次/min。体格检查较前无改变。建议继续现有治疗，定期复查、随访。

3　讨论

循证医学是临床流行病学与临床医学相结合的产物。其核心思想是，任何医疗决策的确定均应基于客观的临床科学研究依据。循证医学不同于传统医学，传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治患者。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，其只是强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学是一种以问题为中心的教育模式，其兴起和发展必将对传统医学教育模式产生深刻的影响。近年来，随着我国医疗体制改革的不断深入及社区卫生服务中心的建立和发展，全科医学教育和培训在各地迅速开展。当前在全科医学教育中如何适当地引入循证医学的概念和方法，引导医学生主动处理医疗实践和医学研究中的各种未知事物，必将成为全科医学教育中面临的挑战和机遇[15]。

本中心在全科医学病例讨论中积极进行循证医学实践，培养全科医生运用循证医学实践的能力。通过具体案例，以问题为导向，要求学员运用循证医学的思路，主动寻找相关研究的最新进展，并对其进行客观评价，整个过程涉及文献检索、文献综合分析评价、提出临床问题、语言表达等方面，有利于培养全科医生的综合素质。由于在职全科医生既往没有进行过循证医学的培训，在组织病例讨论时，将相关理论进行穿插讲授，提高其对循证医学知识的理解程度。通过案例教学，使全科医生掌握循证医学的基本概念，了解循证医学在临床实践中应用的基本步骤，对培养全科医生学习的主动性和批判性思维能力具有积极作用[1]。

4　体会

循证医学可以帮助医生解决临床问题，包括对发病、危险因素的认识；疾病的预防、早期诊断、诊断方法及提高诊断的准确性；疾病的正确合理有效的治疗方案；疾病预后的判断及改善；提高患者生存质量等方面。也可以促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平，掌握最前沿的知识理念；同时促进临床教学培训水平的提高，进而能够培训出素质优良的全科医学人才，用以实现全科医学的“以患者为中心”的治疗理念。有必要加大力度向社区的全科医生宣传循证医学的优势，大力推广循证医学的实践。

尽管在实践过程中可能会遇到各种困难(如部分医生对英语的掌握不是很好，查阅国外文献比较困难；或者部分单位没有能力购买开通某些需付费的数据库，需要学员到其他地点去查阅；阅读医学文献技能不足等)；但作为一名临床工作者，应该勇于面对各种困难，全面而系统地掌握全新的临床思维能力，以患者为中心，通过详细地追问病史，认真、仔细地体格检查，掌握患者真实情况，发掘临床问题，寻找答案，予以解决。通过掌握循证医学技能，按照循证医学实践的5个步骤，反复实践，不断地充实自己的医学知识、锻炼临床思维能力、追踪医学最新进展，更好地全面照顾患者及其家人，发挥健康“守门人”的作用。

作者贡献：姜岳进行研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；于骋进行研究实施、评估、资料收集；姜岳进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Experience of Applying Case Discussion Model Into Developing Skills of Using Evidence-based Medicine By On-the-job General Practitioners

YUCheng,JIANGYue.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100124,China

Correspondingauthor:JIANGYue,SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,GaobeidianCommunityHealthServiceCenter,ChaoyangDistrictofBeijing,Beijing100124,China;E-mail:redtealook9@sina.com

This paper introduces the method of applying evidence-based practice in the case discussion of general practice into one case with chest pain.That is firstly propose related clinical questions from the general practice cases,and then retrieve and consult relevant clinical databases or guidelines through Chinese databases of Wanfang Data Knowledge Service Platform and China National Knowledge Infrastructure and English database of METSTR Evidence-based Medicine.Guiding clinical practice based on the results,the thesis intends to improve the mastering level of evidence-based medicine skills by on-the-job general practitioners in community,practice their clinical thinking ability,and make them master the ability of searching and evaluating the latest literatures and applying clinical evidences,so as to improve their level of diagnosis and treatment.

General practice;Case discussion;Evidence-based medicine

100124北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心

姜岳，100124北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心；

E-mail:redtealook9@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.026

2016-04-16；

2016-06-22)