血清糖类抗原19-9对慢性HBV感染患者肝纤维化的预测价值研究

卢勤红　高国生　胡爱荣　董飞波　胡耀仁　祝成亮.宁波市医疗中心李惠利东部医院检验科，浙江宁波5000；.宁波市第二医院检验科，浙江宁波　500；.宁波市第二医院肝病科，浙江宁波500；.武汉大学人民医院检验科，湖北武汉　0060

血清糖类抗原19-9对慢性HBV感染患者肝纤维化的预测价值研究

卢勤红1高国生2胡爱荣3董飞波2胡耀仁3祝成亮4
1.宁波市医疗中心李惠利东部医院检验科，浙江宁波315000；2.宁波市第二医院检验科，浙江宁波315010；
3.宁波市第二医院肝病科，浙江宁波315010；4.武汉大学人民医院检验科，湖北武汉430060

目的通过分析血清糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）和APRI（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index）评分无创评估慢性HBV感染患者显著肝纤维化的临床价值，探索新的肝纤维化无创诊断指标。方法选取2011年10月～2014年10月经肝活检证实的慢性HBV（hepatitis B virus）感染患者410例，检测所有患者血清CA19-9和其他实验室指标，计算APRI评分。所有患者按肝脏纤维化程度分为两组：276例轻度肝纤维化（S0～S1）和134例显著肝纤维化（S2～S4），比较不同肝纤维化程度患者血清CA19-9和APRI评分的差异。并采用ROC（Receiver Operating Characteristic）曲线评价血清CA19-9及APRI评分单项及联合应用对显著肝纤维化的诊断价值。结果血清CA19-9浓度和APRI评分随着肝脏纤维化程度的加深而逐渐升高，且在S0-S4组中的总体差异均有统计学意义（P均＜0.05）。血清CA19-9和APRI评分诊断显著肝纤维化的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.70（0.65～0.76）、0.76（0.71～0.81）。对血清CA19-9和APRI评分进行多因素Logistic回归分析构建联合预测模型，其AUC达到0.80。结论血清CA19-9对慢性HBV感染患者显著肝纤维化的诊断有一定的临床应用价值，与其他指标的联合应用可以有效提高诊断效率。

慢性乙型肝炎；糖类抗原19-9；肝纤维化；APRI

［Abstract］Objective To analyze the clinical value of serum CA19-9 and APRI scoring system on noninvasive assessment in chronic HBV infected patientswith significant liver fibrosis，and to explore new noninvasive diagnostic indicators.M ethods 410 cases of chronic HBV infected patients confirmed by liver biopsy were enrolled from October 2011 to October 2014，and serum CA19-9 and other laboratory indicators in all patients were detected，from which APRI score was calculated.All patients were divided into two groups based on liver fibrosis:276 cases ofmild fibrosis（S0-S1）and 134 cases of significant liver fibrosis（S2 to S4），and the differences of serum CA19-9 and APRI score were compared among the patients with different liver fibrosis.The individual and combined diagnostic value of serum CA19-9 and APRIscore for significant liver fibrosiswas evaluated by ROC curve.Results Serum CA19-9 concentration and APRI score gradually increased with liver fibrosis deepening，among the patients with different liver fibrosis. The area under the ROC curve（AUC）of serum CA19-9 and APRI score for the diagnosis of significant fibrosis were 0.70（0.65 to 0.76）and 0.76（0.71 to 0.81）.Multivariate logistic regression analysiswasmade on serum CA19-9 and APRI score to build a joint prediction model，and its AUC was 0.80.Conclusion Serum CA19-9 has some clinical value for the diagnosis of significant liver fibrosis in chronic HBV infected patient，and the diagnostic efficiency can be improved through combinating other indicators.

［Key words］Chronic hepatitis B；Carbohydrate antigen（CA19-9）；Liver fibrosis；APRI

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是人类传染病的主要病原体之一，全世界HBV慢性携带者超过2.4亿［1］，而中国约有9300万人［2］。慢乙肝引起肝细胞慢性损伤，纤维合成增多而降解减少导致肝脏纤维化。肝组织活检一般被认为是评估组织损伤程度（包括肝纤维化）的参考方法，但其存在诸多不足，比如有创伤性、不能反复检查、病变在肝脏内不均匀、存在观察者自身和观察者之间的差异等［3］。因此，探索简便、易开展的无创检测方法来诊断和评估慢性肝病患者肝脏纤维化一直临床关注的焦点之一。在多个基于血清学指标的肝纤维化无创诊断模型中，包括采用慢性HCV感染患者建立模型的APRI（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index）指数、Forns指数、Fibrotest 和Hepascore等是其中的代表，但文献报道的临床应用价值高低不一［4-9］。近年来，国外有文献报道血清糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）与肝脏炎症轻重和纤维化程度有密切的关系［10］，而国内鲜有相关研究。本文主要探讨血清CA19-9与慢乙肝肝纤维化的关系，并与APRI指数比较，尝试通过联合检测提高诊断显著肝纤维化的效率。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究选择2011年10月～2014年10月在宁波市第二医院肝病中心接受肝组织活检拟进行抗病毒治疗的慢性HBV感染者410例，其中男264例，女146例，年龄15～73岁，平均（35.46±10.43）岁，病程3～15年。慢性HBV感染患者诊断标准依据中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［2］。除外其他肝炎病毒感染、酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病、妊娠或哺乳期妇女以及胰腺、胆管、胆囊、胃、结肠、前列腺和支气管等疾病。所有患者均未给予抗病毒治疗，且符合肝穿刺的适应证。研究经宁波市第二医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署书面知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1实验室指标检测所有患者均于肝组织穿刺活检当日检测肝功能、血脂、凝血功能、血常规及CA19-9。参考文献［11］计算APRI指数，APRI=（天冬氨酸氨基转移酶/正常值上限）×100/血小板。血清CA19-9检测采用西门子公司Centaur XP化学发光免疫分析仪，配套试剂。

1.2.2肝组织病理学检查所有患者均无肝活检禁忌证，通过腹部超声定位行肝穿刺活检。所取组织要求长度＞1.0 cm，经10%福尔马林溶液固定，并脱水、透明、石蜡包埋、常规切片，切片经苏木素-伊红染色后参照《病毒性肝炎防治方案》［12］进行肝脏纤维化程度（S0～S4）和炎症活动度（G0～G4）分期：S0级无纤维化，S1级汇管区纤维化扩大、局限窦周及小叶内纤维化，S2级汇管区周围纤维化、纤维间隔形成但小叶结构保留，S3级纤维间隔伴小叶结构紊乱、无肝硬化，S4级早期肝硬化；G0期汇管区和小叶内均无炎症，G1期汇管区炎症、小叶内变性及少数点灶状坏死，G2期轻度碎屑坏死、小叶内变性及少数点灶状坏死或嗜酸小体，G3期轻度碎屑坏死、小叶内变性及融合坏死或见桥接坏死，G4期重度碎屑坏死、桥接坏死范围广（累及多个小叶）。

1.3统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（正态分布者）和四分位数（非正态分布者）表示，多组均数比较采用方差分析（正态分布者）和非参数检验（Kruskal-Wallis Test）（非正态分布者）；计数资料用例数和百分比表示，率和构成比的比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，用ROC曲线下面积（aera under the curve，AUC）评价APRI评分和血清CA19-9单独和联合应用对显著肝纤维化的诊断准确性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者肝组织病理学结果

410例HBV感染患者肝穿刺活检标本均符合病理诊断要求。具体结果见表1，并将受试者以S2为界分为两组：轻度肝纤维化（＜S2）和显著肝纤维化（≥S2），分别为＜S2组276例和≥S2组134例。

表1　410例HBV感染患者肝活检病理结果

2.2不同肝脏纤维化程度APRI评分和血清CA19-9浓度比较

APRI评分和血清CA19-9浓度随着肝脏纤维化程度的加深而逐渐升高，性别和年龄亦与肝脏纤维化程度有密切关系，上述各指标在S0～S4组中的总体差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表2　不同肝脏纤维化程度APRI评分和血清CA19-9浓度比较

2.3APRI评分和血清CA19-9单项及联合应用对显著肝纤维化（≥S2）的诊断价值

绘制ROC曲线，发现APRI评分和血清CA19-9单项应用对显著肝纤维化的诊断均有一定的价值（AUC：0.70～0.76）。对APRI评分、血清CA19-9、性别和年龄行多因素Logistic回归分析（纳入标准：P＜0.05，剔除标准：P＞0.10，方法选择Backward:Wald；男、女性分别赋值为1和0）建立模型，最终得到包含上述指标的联合预测因子，后者的AUC达到0.80，优于各单项指标，见表3、4、封三图11。

表3　APRI评分和血清CA19-9 Logistic回归分析结果

3　讨论

肝纤维化的早期诊断，对于慢性乙型肝炎的进展预判、治疗方案的选择及长期管理均有十分重要的意义，特别是肝脏病理检查提示中到重度炎症或显著肝纤维化的患者应及时行抗病毒治疗。APRI评分是目前临床上较具代表性且应用较普遍的肝纤维化无创评分之一，其涉及的实验室指标简单且易于获得，但其对慢乙肝显著肝纤维化的诊断价值差强人意。本文通过研究血清CA19-9与慢性HBV感染患者肝纤维化的关系，为临床寻找新颖有效的指标以改进慢乙肝肝纤维化的无创诊断提供实验依据。

CA19-9是1979年由Koprowski等以人SW1116结肠癌细胞株为免疫原制备的单克隆抗体时所识别的肿瘤相关糖类抗原。CA19-9主要存在于胎儿的小肠黏膜杯状细胞、胰胆管上皮细胞，正常人胰腺、胆管、胆囊、胃、结肠、唾液腺、乳腺、子宫内膜、前列腺和支气管的上皮细胞等也可合成，血清中含量甚微。当正常组织发生癌变时，CA19-9分泌增加，形成高CA19-9血症。目前血清CA19-9检测主要用于消化系统肿瘤的诊断和随访［13-16］。但同时也发现CA19-9表达水平在非肿瘤疾病如急性和慢性胰腺炎、胆结石、胆囊炎、急性肝炎、肝硬化、呼吸道疾病、系统性疾病（如糖尿病、风湿性和自身免疫性疾病）时会升高，甚至还可以用作反映慢性炎症的指标［17-19］。一份来自意大利的研究通过分析116例慢丙肝和64例慢乙肝血清CA19-9的表达，认为血清CA19-9在肝脏疾病中的升高是非特异性的，慢丙肝和丙肝肝硬化、慢乙肝和乙肝肝硬化患者均会升高，但其与肝纤维化严重程度相关［20］。

本研究结果表明，血清CA19-9浓度和APRI评分均随着肝脏纤维化程度的加深而逐渐升高，且在S0～S4组中的总体差异均有统计学意义（P＜0.05），这说明血清CA19-9有可能作为预测肝脏纤维化程度的有用指标。进一步的ROC曲线分析结果显示，血清CA19-9单项应用诊断显著肝纤维化的ROC曲线下面积达0.70，仅稍低于APRI评分的0.76，而后者的结论与既往一致，这证实血清CA19-9的确可以用于预测慢性乙肝肝炎患者的肝脏纤维化程度。为提高诊断效率，对血清CA19-9和APRI评分等进行Logistic回归建立新的模型，结果发现联合预测因子（包含血清CA19-9）的AUC达到0.80，优于各单项指标。

表4　APRI评分和血清CA19-9单项及联合应用对显著肝纤维化（≥S2）的诊断价值

关于血清CA19-9与肝纤维化相关性的机制尚无定论，可能由于肝细胞感染嗜肝病毒后，肝细胞发生炎症损伤、纤维组织沉积以及实体细胞再生，由此诱导血清CA19-9合成增加［10］。我们在接下来的工作中，将重点对其作进一步的研究。

总而言之，血清CA19-9与HBV感染引起的肝纤维化有密切的关系，可与其他指标或评分系统联合应用以提高对肝纤维化诊断的效率。由于本研究所纳入病例数仍有限，下一步需要多个中心、更大样本的临床实验予以验证。

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Prediction value of serum CA19-9 on liver fibrosis in patients w ith chronic HBV infection

LU Qinhong1GAO Guosheng2HU Airong3DONG Feibo2HU Yaoren3ZHU Chengliang4
1.Department of Clinical Laboratory，Ningbo Medical Center Lihuili East Hospital，Ningbo 315000，China；2.Department of Clinical Laboratory，Ningbo No.2 Hospital，Ningbo 315010，China；3.Liver Disease Branch，Ningbo No.2 Hospital，Ningbo 315010，China；4.Department of Clinical Laboratory，People's Hospital ofWuhan University，Wuhan 430060，China

R512.62

B

1673-9701（2016）15-0102-04

浙江省宁波市领军和拔尖人才工程（20150012）；浙江省医药卫生省部培育计划（2014PYA018）；国家973计划（2012CB518900）

2016-01-05）