新鲜椎体骨折早期成型术对减少邻近椎体再骨折的疗效分析

2016-08-18 10:10颜茂华朱求亮徐国荣章学超浙江省安吉县人民医院骨科浙江安吉313300
中国现代医生 2016年14期
关键词:成形术成型经皮

颜茂华 朱求亮 徐国荣 章学超浙江省安吉县人民医院骨科,浙江安吉 313300

新鲜椎体骨折早期成型术对减少邻近椎体再骨折的疗效分析

颜茂华朱求亮徐国荣章学超
浙江省安吉县人民医院骨科,浙江安吉313300

目的回顾分析新鲜、陈旧骨质疏松性椎体骨折行经皮椎体成型术或保守治疗术对发生邻近椎体骨折的影响,寻找减少邻近椎体骨折的方法。方法回顾我科2012年9月~2014年12月骨质疏松性椎体压缩性骨折患者114例,分为三组,其中新鲜骨折(A组)38例、陈旧性骨折(B组)38例、保守治疗组(C组)38例。对三组患者的疼痛VAS评分、椎体高度变化情况、后凸角度变化纠正情况及发生邻近椎体骨折的数量进行比较。 结果所有患者均随访超过12个月。A组术前VAS评分(8.4±1.3)分,术后12个月(1.5±0.5)分,B组术前(5.8±1.4)分,术后12个月(7.3±2.0)分,C组术前(5.8±1.4)分,术后12个月(5.2±1.0)分,三组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。三组椎体高度及后凸角度的比较:A组骨折椎体:术前和术后比较差异有统计学意义(P<0.05),而B组、C组骨折椎体术后和术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。邻椎骨折:A组3例;B组12例,C组邻椎骨折6例,三组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论新鲜骨折早期椎体成型能减少邻近椎体再骨折。

椎体压缩性骨折;经皮椎体成型术;新鲜骨折;陈旧性骨折;邻近椎体骨折

近年来随着社会的老年化,骨质疏松性椎体骨折的患者越来越多,椎体成型术也倍受我们广大临床医生喜爱,可以早期缓解疼痛,让患者早期下床活动[1],但在随访过程中,我们发现很多患者会发生新的邻近椎体骨折,根据文献报道,无论是经皮椎体成型术后还是保守治疗的患者,继发骨折的发生率是12%~52%[2]。对于临近椎体继发骨折的原因还不清楚。尽管有研究者报道了PKP术后发生了临近椎体骨折,但也有人认为这是骨质疏松性椎体骨折的自然病史所致[3]。所以为了减少邻近椎体骨折的发生,我院通过对114例患者的研究分析,发现对新鲜的椎体骨折,早期行椎体成型术能减少邻近椎体继发骨折的发生,现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析本院2012年9月~2014年12月收治的114例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者,选取标准:①为单一椎体骨折,压缩≤2/3;②临床症状表现为:患者胸、腰、背部均出现不同程度的疼痛;③经双能X线骨密质测量总值均<-2.5,确诊为骨质疏松性骨折[4]。④将<3周内发生的骨折定义为新鲜骨折(急性期),>3周定义为陈旧性骨折[5];⑤所有患者排除脊柱肿瘤、结核、感染、椎间盘突出、椎管狭窄等引起的疼痛[6]。所有患者治疗均知情告知,本着遵从患者意愿的原则,将114例患者分为三组,其新鲜骨折行手术治疗患者(A组)38例,男7例,女31例;年龄55~80岁,平均(65.2±9.3)岁。陈旧性骨折手术治疗组(B组)38例,男8例,女30例;年龄50~84岁,平均(66.4±10.2)岁。保守治疗组(C组)38例,男6例,女32例;年龄54~80岁,平均(65.2±9.3)岁,三组性别、年龄、骨折类型统计学结果显示差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,所有患者常规拍摄脊柱正侧位X线片、MRI。

1.2手术方法

患者予建立静脉通道,取俯卧位,心电监护,正常备皮消毒铺巾,在正位透视定位责任骨折椎体,确认椎弓根影与棘突影对称,局麻下选择双侧注射,穿刺点位于椎弓根外侧缘旁开1 cm处,穿刺针内倾10°~20°角至椎弓根影外侧缘表面,侧位调整头尾像,进针2 cm左右,当侧位见穿刺针抵达椎体后缘骨皮质但未超过椎弓根前缘时,正位像针尖应紧贴椎弓根投影内侧缘,然后将穿刺针穿刺至椎体前部的1/4处,插入球囊扩展,以恢复椎体原先高度,恢复脊柱生理曲度为目标,球囊扩张满意后,开始调配骨水泥,在骨水泥“抽丝”期透视监控下将骨水泥注入[7],每侧注射2~3 mL,注射时密切检测患者生命体征,避免骨水泥向椎体后缘及椎体间隙渗漏,注射完毕后插入填塞导针,待骨水泥完全硬化后旋转拔出工作通道,缝合关闭穿刺口,无菌敷料局部加压包扎[8]。

1.3保守方法

C组患者因经济原因、心理因素拒绝手术治疗,选择保守治疗,予指导康复第1阶段,在骨折后第1周,嘱患者绝对卧床,轴样翻身,对骨折椎体局部进行枕垫复位,在患者损伤责任椎体位置,放置垫枕,使损伤椎体尽可能复位[9]。第2阶段,伤后第2周,指导患者腰背肌功能锻炼,指导下行五点式腰背肌锻炼。第3阶段,伤后第3周,嘱患者脊柱支具佩戴下床活动2个月。第4阶段,伤后2~3个月后,患者在戴腰围保护下正常行走[10]。

1.4术后处理

椎体成型及保守康复术后1周患者出院,出院时嘱患者口服福善美(70 mg每片,杭州默沙东制药公司,国药准字J20040004)1片,每周1次口服,钙尔奇(600 mg每片,惠氏制药有限公司,国药准字H109 50029)1片,每天1次口服[11],对患者术后1周、1个月、4个月、8个月、12个月进行随访。

1.5观察指标

术后1周、4个月、8个月、12个月随访,观察:①VAS评分,VAS分值范围为0~10分,让患者自己评估本阶段的疼痛感受选取合适分值。其中0~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,而7~10分表示重度疼痛[12]。②Cobb角测量:在侧位X线片上,于骨折椎体上位椎体的下缘和下位椎体的上缘各画一条平行于椎体终板的直线,再各画一条垂线,垂直于直线,两条垂直线的夹角就是Cobb角[13]。③MRI检查观察有无邻近椎体的新发骨折。④椎体高度,椎体高度为椎体前缘与椎体中间高度的平均值[14]。

1.6统计学处理

应用SPSS17.0统计学软件进行统计处理,所得数据采用均数±标准差表示,计量资料多组比较应采用方差分析,组间差异有统计学意义,两组之间再行q检验,计数资料率的比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组VAS评分的比较

A组患者术后VAS评分明显改善,术前与术后不同时间段VAS评分均有统计学差异,从术后1周至术后4个月疼痛呈下降趋势,术后4个月疼痛持续稳定。B组患者术后VAS评分较术前也有改善,但从术后1周至术后4个月患者疼痛维持稳定,但4个月后疼痛明显加重。C组患者保守复位1周VAS评分较入院时也有改善,但4个月内疼痛评分均高于A组和B组,并且4~12个月后出现疼痛加剧,但要低于B组患者。组间VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05),A组术前评分较B组高,但最终随访评分较B组低,说明新鲜骨折组后期疼痛低于陈旧骨折组,C组评分4月前均高于A组、4个月前高于B组,4个月后疼痛反而低于B组,说明保守治疗患者近期疼痛高于新鲜骨折组,但远期疼痛好于陈旧性骨折组。三组组内各时间VAS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组术前及术后VAS评分比较(,分)

表1 三组术前及术后VAS评分比较(,分)

注:*各组内术后VAS评分分别与术前比较,P<0.05(Dunnett-t检验);▲B、C组分别与A组VAS评分比较,P<0.05(LSD-t检验)

组别 n 术前 术后1周 术后4个月 术后8个月 术后12个月 F值 P A组B组C组F值P 38 38 38 8.4±1.3 5.8±1.4▲5.8±1.4▲3.85 >0.05 2.3±0.3*2.7±0.4*3.9±0.8*▲4.35 >0.05 1.7±0.5*2.9±0.4*▲4.0±0.7*▲32.71 <0.01 1.2±0.3*5.3±0.7▲4.6±0.8▲45.12 <0.01 1.5±0.5*7.3±2.0*▲5.2±1.0▲65.91 <0.01 73.12 34.22 25.12 <0.01 <0.01 <0.05

表2 三组椎体高度及Cobb角比较()

表2 三组椎体高度及Cobb角比较()

注:*各组内术后VAS评分分别与术前比较,P<0.05(Dunnett-t检验);▲B、C组分别与A组VAS评分比较,P<0.05(LSD-t检验)

组别 n 椎体高(cm)术前 术后第1周术后4个月 F值 PCobb角(°)术前 术后第1周术后4个月 F值 P A组B组C组F值P 38 38 38 1.00±0.27 1.00±0.27 1.00±0.19 6.51 <0.01 1.60±0.21▲1.10±0.21 1.30±0.27 7.21 <0.05 1.60±0.19▲1.10±0.19 1.00±0.35 7.39 <0.01 7.21 1.05 0.99 <0.01 >0.05 >0.05 46.5±21.7 46.5±21.7 45.2±21.2 9.12 <0.05 22.3±10.4▲45.3±10.4 43.3±18.4 8.96 <0.01 22.8±10.1▲46.2±21.2 41.6±14.6 8.96 <0.05 5.88 2.68 1.27 <0.05 >0.05 >0.05

2.2三组椎体高度及后凸角度比较

A组骨折椎体平均高度术前和术后比较差异有统计学意义(P<0.05),说明新鲜骨折术后恢复。而B组、C组骨折椎体高度术后和术前比较差异无统计学意义(P>0.05),A组患者椎体后凸角度术前与术后比较差异有统计学意义(P<0.05)。反映A组术前术后角度改善,B、C组患者椎体后凸角度术前与术后比较差异无统计学意义(P>0.05),反映术前术后后凸角度矫正不明显。见表2。

2.3三组临近椎体再发骨折比较

三组骨折临近椎体再发骨折比较,B组高于C组和A组,差异有统计学意义(P<0.05),反映陈旧骨折的患者再发临近椎体骨折的数量高于保守治疗的患者,两者再发椎体骨折的比例均明显高于新鲜骨折行椎体成型术的患者。见表3。

表3 三组间邻近椎体骨折发生率比较

3 讨论

经皮椎体成型术一开始是用来治疗椎体血管瘤的,后来被应用于老年骨质疏松的、无法行内固定的、疼痛进行性加重的胸腰椎骨质疏松性陈旧性骨折患者的[15],后来随着研究发展,开始有学者尝试用这项技术治疗新鲜的胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折[16]。目前对于应用椎体成型术治疗骨质疏松性压缩骨折还存在着很大争议,Kaufmann等[17]经皮椎体成型对于不同时期的骨质疏松性椎体压缩骨折均可明显缓解疼痛、效果显著,而Brown等[18]的研究则显示,其担忧行椎体成型术后会继发更多的临近椎体骨折,后期仍疼痛明显。

我们的研究发现三组患者经皮椎体成型术或卧床休息、康复指导VAS评分均有明显的降低,A组由术前的(8.4±1.3)分降到了(2.3±0.3)分,B组由术前的(5.8±1.4)分降到了(2.7±0.4)分。C组从术(5.8±1.4)分降到了(3.9±0.8)分,但4个月后B组疼痛反而明显高于C组患者,B、C组高于A组患者,我们发现,B组患者4个月后出现了更多的邻近椎体骨折,临近椎体再发骨折B组明显高于C组,C组高于A组,椎体成型后继发邻近椎体骨折,邬春虎等[19]认为椎体成型术不仅增加了责任椎的强度和轴向应力,而且终板下的骨水泥硬化减少了责任椎的终板的生理内凹,加大了对邻椎的压力负荷,最终诱发邻椎骨折。黄宇峰等[20]于2010年建立了腰椎三维有限元模型,并以该模型进行腰椎活动时的受力分析,通过有限元分析法对腰椎活动节段的应力分析显示,椎体成型术后椎体刚度的增加不会直接引起邻近椎体大应力增加,引起邻近椎体骨折,但由于应力的分布不均匀,引起椎体局部应力增加,往往会导致邻近椎体骨折。这与我们的研究结果一致,A组患者,尽可能恢复了脊柱生物力线,重心沿正常重力线传导,均匀分担到双侧骶髂关节、双髋、双下肢,各椎体受力均匀,稳定,故邻近椎体骨折很少,而B组患者陈旧性椎体高度恢复困难,C组患者椎体高度丢失,脊柱矢状位力线向前成角,重心前移,导致矢状面失衡,下位椎体前方压应力增加,后方张力增加,椎体受力不均,易发骨折,且陈旧性椎体骨折,椎体成型术后,责任椎体固化、应力局部集中,缺少了邻近椎体及韧带软组织的应力缓冲,促使下位椎体骤然应力增加,促使临近椎体骨折。故B组发生了较C组更多的邻近椎体骨折。

综上所述,我们的研究证明新鲜骨折早期行椎体成型术可恢复椎体的稳定性,恢复脊柱的生物力线,可以减少临近椎体再骨折的发生。

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Explore the curative effect of acute vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty reducing the risk of new fracture of adjacent vertebral body

YAN MaohuaZHU QiuliangXU GuorongZHANG Xuechao
Department of Orthopedics,the People's Hospital of Anji County in Zhejiang Province,Anji313300,China

Objective To retrospectively compare the risk of new fracture in adjacent vertebral body after percutaneous vertebroplasty and conservation in the treatment of acute and chronic osteoporotic vertebral compression fractures. Methods From September 2012 to December 2014,114 cases for osteoporotic vertebral compression fractures were divided into three groups.Group A,38 cases with acute fractures.Group B,38 cases with chronic fractures.Group C,38 cases with conservative treatment.The VAS score,vertebral body height,cobb angle,and the number of new fracture in adjacent vertebral body were compared among the three groups.Results All patients were followed up for 12 months. VAS score of group A before operation was(8.4±1.4)scores,after 12 months was(1.5±0.5)scores.VAS score of group B before operation was(5.8±1.4)scores,after 12 months was(7.3±2.0)scores,VAS score of group C before operation was (5.8±1.4)scores,after 12 months was(5.2±1.0)scores,the difference was statistically significant(P<0.05).Comparing the height of vertebral body and cobb angle,the difference was statistically significant in group A(P<0.05),and was not statistically significant in group B and C(P<0.05).New fracture of adjacent vertebral body happened in 3 patients in group A,12 patients in group B and 6 patients in group C,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Acute vertebral compression fracture after percutaneous vertebro-plasty decrease the risk of new fracture of adjacent vertebral body.

Vertebral compression fracture;Percutaneous vertebroplasty;Acute fracture;Chronic fracture;Fracture of adjacent vertebral body

R687.3

B

1673-9701(2016)14-0059-04

浙江省科技计划项目(2015C33263)

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