腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜行保胆息肉摘除术的有效性及安全性分析

蔡建华　蒋飞照　李剑锋.浙江省温岭市第一人民医院急诊外科，浙江温岭　7500；.温州医科大学附属第一医院腔镜外科，浙江温州　5000；.浙江省温岭市第一人民医院普外科，浙江温岭　7500

腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜行保胆息肉摘除术的有效性及安全性分析

蔡建华1蒋飞照2李剑锋3
1.浙江省温岭市第一人民医院急诊外科，浙江温岭317500；2.温州医科大学附属第一医院腔镜外科，浙江温州325000；3.浙江省温岭市第一人民医院普外科，浙江温岭317500

目的探讨腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜（CHIAO牌）行保胆息肉摘除术的临床有效性及安全性。方法选取2013年1月～2015年5月在我院普外科住院治疗的胆囊息肉样病变患者共95例，其中45例行腹腔镜胆囊切除术（LC组），50例行腹腔镜下联合新型硬质胆道镜微创保胆息肉摘除术（双镜组），比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、总住院费用；出院后6个月～1年对患者术后并发症、胆总管宽度、症状分级及生存质量等进行随访分析。结果两组患者手术均获得成功，无中转开腹病例。双镜组患者在术中出血、术后排气时间及术后并发症发生率方面均少于LC组（P＜0.05）；手术时间、术后住院时间及总住院费用双镜组与LC组比较差异无显著性（P＞0.05）；患者出院后6个月～1年至少复查一次B超，双镜组患者术后胆总管宽度明显小于LC组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；双镜组患者远期症状分级Ⅰ级比例明显高于LC组患者，而其Ⅱ级、Ⅲ级比例明显低于LC组患者，组间差异均具有显著性（P＜0.05）。结论腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜行保胆息肉摘除术治疗有效、安全，具有创伤小、出血少、术后恢复快、远期症状缓解程度高及生存质量高等优点，值得在临床实践中推广应用。

胆囊息肉样变；腹腔镜；硬质胆道镜；保胆；微创；术后并发症

胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder，PLG），主要是指起源于胆囊壁呈息肉状生长，向囊腔内隆起或突起的软组织病变，是临床上肝胆外科多发病及常见病之一。近年来，发病率及恶变率呈增高趋势，已成为威胁人类消化系统健康的一个重要因素。既往有文献报道，PLG的早期积极处理对于改善患者预后及预防胆囊癌具有重要的临床意义［1］。目前采用开腹及腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystecto my，LC）在切除胆囊的同时存在损伤胆总管的可能［2］；此外，胆囊本身具有维持肠道内环境平衡及兼有免疫等功能［3-5］。故通过保胆息肉摘除术对避免术中胆道损伤及保留胆囊功能具有重要作用［6］。

值得注意的是，现临床广泛开展的腹腔镜联合胆道镜微创保胆息肉摘除术总体效果令人满意，然而术后存在可能复发［7］，以及胆囊切除术与保胆息肉摘除术仍存在较大的争议［8，9］，使保胆息肉摘除术的开展受到不同程度的限制。我院自2013年引进新型国产CHIAO牌硬质胆道镜后，对保胆息肉摘除术进行了尝试，并与同期开展的LC术对比，进一步分析腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜行保胆息肉摘除术的临床有效性及安全性，并结合国内外相关文献探讨该术式的临床应用前景。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2013年1月～2015年5月在我院普外科住院实施手术治疗的PLG患者共95例，根据病史、临床症状、腹部彩超/CT平扫等辅助检查结果明确诊断，并根据不同手术方式分为两组。术前根据患者及其家属的意愿选择术式，并详细介绍手术费用及可能存在的手术风险、术后并发症、远期不良反应等情况，签署相关手术知情同意书。双镜组50例，男29例，女21例，年龄（45.07±4.21）岁，病程（16.84±3.51）个月，息肉直径（9.52±2.21）mm。其中单发29例、2～4枚13例、5枚以上8例，最多者达15枚。合并慢性胆囊炎13例、结石10例。LC组45例，男25例，女20例，年龄（43.19±4.08）岁，病程（19.59±3.18）个月，息肉直径为（11.13±2.93）mm。其中单发18例，多发27例，合并慢性胆囊炎10例，结石8例。两组患者性别、年龄、病程、PLG直径大小及数量、合并症（胆囊炎、结石）比例等资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2入组标准

①伴有相关的临床表现；②合并胆囊结石；③在随访期内息肉生长速度较快；④患者不愿接受随访观察，要求手术；⑤任何一枚息肉直径≥1 cm；⑥胆囊壁厚＜0.4 mm。对于1～4种情况，息肉直径可以＜1 cm，但应观察随访至≥0.8 cm。

1.3剔除标准

①并发急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎及急性坏疽性胆囊炎等其他急性严重并发症；②术前检查不排除PLG恶变或胆囊癌；③彩超示胆囊收缩功能差，胆囊管及胆总管存在不同程度的梗阻；④右上腹手术史；⑤合并顽固性高血压、糖尿病、冠心病等合并症伴/不伴心、肝、肾、肺等严重器质性病变；⑥不愿意接受手术者。

1.4主要手术器械及设备

①单、三通道硬质胆道镜（广州CHIAO牌）；电视腹腔镜系统（OLIMPUS公司）；②特制胆囊管导引帽、胆囊内吸取箱和电凝棒（广州CHIAO牌）；③图像采集系统（OLIMPUS公司）等。

1.5手术方式

行常规术前准备，气管插管全身麻醉。1.5.1 LC组 仰卧位，脐上作一长约8 mm横行切口，常规建立人工气腹，置入10 mm穿刺器并送入腹腔镜后进行全腹常规探查，确定手术方式。直视下分别在剑突下及右肋缘下钻孔置套管并插入相应器械。提起胆囊颈部，钝性分离出胆囊管，夹闭、剪断，残端保留2夹；胆囊动脉夹闭、切断，顺行电切完整剥离胆囊，电凝止血。将置于标本袋内的胆囊取出，对息肉直径＞10 mm者，送冰冻病理检查。检查是否渗血或胆汁漏出，腹内有无活动性出血，清点器械、纱布如数后，放气腹并缝合腹壁切口，术中视情况决定是否留置引流管，术毕。

1.5.2双镜组 常规成功建立人工气腹后，取左倾卧位、头高脚低，置入1 cm穿刺器并送入腹腔镜后进行全腹常规探查，重点注意胆囊壁浆膜层是否完整，有无局限性僵硬、增厚及有无肿瘤侵袭表现，并确定具体术式。根据胆囊底的位置，摄像监视下于剑突下切长约0.5 cm操作孔及右肋缘下切长约1 cm操作孔并插入相应器械。于胆囊周围置放一根纱布条，以利切开胆囊底部吸出胆汁时避免胆汁溢流。避开血管在胆囊底切开1 cm，迅速吸出胆后，将Trocar新型硬质胆道镜自右肋缘下插至胆囊腔内探查胆囊，胆道镜持续注入生理盐水，充盈胆囊，依次观察胆囊腔至开口，注意胆囊息肉的数量、形态、直径，有无合并胆囊结石及胆汁自胆囊管口涌入胆囊状态。后续将生理盐水改为5%葡萄糖注射液，在胆道镜的监视下，以热活检钳将息肉根部夹闭，完整电切除息肉根部（电切电凝装置设为40 W），标本经家属过目后即送冰冻病检。经胆道镜确认无活动性出血及无息肉残留后，冲洗囊腔，并留存20 mL左右冲洗液；待病检结果示良性后，以4-0可吸收线连续全层缝合胆囊切口，检查有无胆漏及腹内有无活动性出血，清点纱布、器械如数后，放气腹并缝合腹壁切口，术毕返回病房。

术中注意事项：①术中尽量吸出胆囊内胆汁，防止胆汁溢流而污染腹腔；②对于直径＜2 mm行直接电凝烧灼；③摘除息肉时需钳夹根部；④如合并有胆囊结石，术中应先行将结石取出，再行息肉摘除术；⑤如为分隔状胆囊，应严格区分胆囊开口和胆囊隔，避免遗漏近端腔内息肉；⑥术中必须应用胆道镜探查至胆囊管开口，并尽可能行胆囊管探查，避免遗漏息肉及结石。

1.6术后处理

LC组：常规给予患者青霉素类抗生素静滴（时间一般为24～48 h），术后24 h少量流质饮食，48 h半流质饮食，72 h饮食基本恢复正常。双镜组常规给予患者青霉素类抗生素静滴（时间一般为24～48 h），术后12 h予流质饮食并鼓励下床活动，48 h基本恢复低脂饮食。如病理提示胆固醇性息肉，则嘱患者术后第5天始服用熊去氧胆酸胶囊治疗，500 mg/次每晚口服1次，连用3个月。

1.7术后随访

出院时建议患者注意休息、合理饮食，嘱咐患者出院后6个月复查肝胆B超，之后每年复查一次肝胆B超，除了解胆囊大小、形态、囊壁厚度及有无胆管结石及胆总管宽度外，还应重点观察胆囊收缩功能。

1.8观察指标及评价标准［10］

本研究中主要观察患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、总住院费用及术后并发症；出院后6个月～1年对患者胆总管宽度、症状分级及生存质量等进行随访分析；其中症状分级标准：Ⅰ级：术后无任何不适；Ⅱ级：术后较轻微不适症状，不影响日常生活及工作；Ⅲ级：术后明显不适症状，影响日常生活及工作。

1.9统计学处理

2　结果

2.1双镜组与LC组患者疗效指标结果比较

双镜组患者术后住院天数（4.34±0.84）d、手术时间（51.38±11.08）min、总住院费用（12.75±2.25）千元等指标与LC组患者相应指标（4.38±1.02）d、（49.31± 14.19）min、（12.44±2.18）千元间差异均无统计学意义（P＞0.05）；双镜组患者术后排气时间（16.34±2.64）h、术中出血量（10.0±2.2）mL、并发症发生率（4.00%）均低于LC组患者相应指标（21.64±2.27）h、（18.5± 1.5）mL、31.11%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

2.2双镜组和LC组患者随访情况结果比较

对双镜组和LC组所有患者成功进行术后随访，双镜组患者术后胆总管宽度（5.12±0.31）mm明显小于LC组患者（8.91±0.32）mm，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；双镜组患者远期症状分级Ⅰ级比例（80.00%）明显高于LC组患者（62.22%），而其Ⅱ级（12.00%）、Ⅲ（8.00%）明显低于LC组患者（20.00%）、（17.78%），差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1　双镜组和LC组患者疗效指标结果比较（）

表1　双镜组和LC组患者疗效指标结果比较（）

组别　n　手术时间（min）　出血量（mL）　术后排气时间（h）　术后住院天数（d）　住院费用（千元）双镜组LC组t/χ2值P值50 45 51.38±11.08 49.31±14.19 5.622 0.056 10.0±2.2 18.5±1.5 -4.315 0.028 16.34±2.64 21.64±2.27 -11.371 0.008 4.34±0.84 4.38±1.02 -4.149 0.088 12.75±2.25 12.44±2.18 5.582 0.059

表2　双镜组和LC组患者手术并发症比较［n（%）］

表3　双镜组和LC组患者术后随访结果比较

3　讨论

PLG是临床上肝胆外科多发病和常见病之一，但缺少特异性的临床表现。随着影像学检查技术的不断发展，PLG检出率逐年增高。术前难以确定PLG良恶性，为临床诊治带来了较大困难。对于PLG患者是否保留胆囊尚存争议，了解、掌握PLG的病因、流行病学、诊断特点、病理对于其临床治疗具有重要意义。鉴于某些息肉存在恶变的可能［11］，故临床上多采用胆囊切除术来进一步地确诊和治疗。随着胆囊切除后对人体不断产生不利影响及对胆囊功能的认识逐步深入，保胆微创手术得到医学界人士更多的关注。随着医疗技术的不断发展及医疗设备的更新，微创保胆术的治疗开始多元化。目前微创保胆息肉摘除术已逐渐成为临床治疗PLG的新型手术方法［12］，不仅对消除症状、去除病灶及明确定性诊断的同时，还最大限度地保留胆囊的基本生理功能［13］，极大解除了良性息肉患者的顾虑和恐惧及满足患者保胆愿望，但也存在一定的局限性，如术中牵拉腹部切口导致患者术后疼痛感明显，且胆囊位置较高不宜显露，对手术操作者有一定的要求。本研究采用腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜（CHIAO牌）行保胆息肉摘除术不仅术野暴露满意、操作空间大，除具有术后恢复快、创伤小及并发症少等优势，还能满足患者对切口美观的要求。

胆囊切除术难以避免对肝外胆管造成损伤，而一旦发生将给患者带来巨大痛苦，甚至死亡，其潜在风险可能主要来自解剖变异、技术及复杂病变等几个要素，积极的防治措施可减少并发症的发生［14］。而腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜行保胆息肉摘除术不涉及胆囊三角的解剖，避免了胆道损伤发生的可能性［15］。本研究中，双镜组50例患者共出现手术并发症5例，其中1例胆囊内少量积血，1例术后发热，3例为切口脂肪液化或轻度感染、经非手术治疗后均得到治愈。双镜组患者术中出血量及术后排气时间明显少于LC组，说明腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜保胆对于患者恢复更快，创伤较LC更小。此外，操作者在熟练掌握腹腔镜下缝合技术及术中仔细操作的基础上完全可以避免胆漏的发生。本研究中双镜组患者术后未出现1例胆漏。

大量临床研究文献报道［16-18］，绝大部分PLG以良性病变为主，保留有功能的胆囊对人体具有较大的积极意义。本研究中采用腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜保胆术在腹腔镜下缝合胆囊，要求术者掌握熟练的胆道镜、腹腔镜使用技巧方可实施，否则术中出血可能较多，可能出现术后胆漏及息肉残留等并发症。但仅在胆囊底部无血管区操作，相对于LC解剖胆囊三角过程中可能面临的复杂情况相比，更容易快速掌握。

根据世界卫生组织推荐的健康定义和生物-心理-社会医学模式，我们不仅仅要关心患者的生存率和手术的成功率，也应积极提高患者的生存质量［19］。通过采用消化病生存质量指数测定使用不同术式治疗的胆囊息肉患者术后1年以上的生存质量值，结果发现保胆手术患者术后患者生存质量高于胆囊完全切除者［20］。在本研究中，患者随访结果显示双镜组患者术后胆总管宽度明显小于LC组，远期症状分级Ⅰ级比例明显高于LC组，而其Ⅱ级明显低于LC组，说明腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜保胆术能够有效缓解患者临床症状，改善患者预后，对于提高患者生活质量具有重要意义。

总之，在PLG临床诊断中，仅凭医师查体及影像学检查资料难以对其进行定性确诊。而胆囊作为人体重要器官之一，在能够保留的情况下应尽量保留胆囊，降低胆管损伤，减少因胆囊切除术后综合征，腹泻、结肠癌、反流性食管炎及反流性胃炎等胆囊切除后并发症。腹腔镜下联合应用新型硬质胆道镜保胆术在PLG治疗中具有独特优势，在严格把握其手术适应证及禁忌证的前提下，其临床应用价值较高，值得在临床实践中推广应用。

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Clinical analysis of the efficacy and safety of laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic cholecystolithotomy in gallbladder polyps extirpation

CAI Jianhua1JIANG Feizhao2LI Jianfeng3
1.Department of Emergent Surgery，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 317500，China；2.Department of Endoscopic Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325000，China；3.Department of General Surgery，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling317500，China

Objective To explore the efficacy and safety of laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic（CHIAO）cholecystolithotomy in gallbladder polyps extirpation.Methods A total of 95 patients with polypoid lesions of gallbladder in the department of general surgery were enrolled in a retrospective study from January 2013 to May 2015.Among them，45 cases underwent conventional laparoscopic cholecystectomy（LC group），the other 50 cases underwent laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic cholecystolithotomy（Double lens group）. Comparative analysis was made between the two groups on time of operation，intraoperative amount of bleeding and postoperative time of anal exhaust，postoperative hospitalization time，overall hospitalization expense，post-discharge complications，common bile duct width，symptomatic grading，quality of life value.Results All operations for both groups went on successfully with no cases requiring laparotomy.The intraoperative amount of bleeding，postoperative time of anal exhaust and post-discharge complications of Double lens group was shorter than that of LC group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.No significant differences were displayed between the two groups on timeof operation，postoperative hospitalization time，overall hospitalization expense（P＞0.05）.The follow-up B ultrasonic examinations at 6 months to 1 year after operation revealed.The common bile duct width of Double lens group was shorter than that of LC group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The patients in Double lens group the late symptom gradeⅠ ratio was significantly higher than that in LC group，and the gradeⅡ，Ⅲ was significantly lower than the LC group patients，the difference between the above groups were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic cholecystolithotomy in gallbladder polyps extirpation is effective and safe，with less trauma，faster postoperative，patients with less bleeding，high degree of long-term remission symptoms，quality of life is high，it is worthy of popularization and application in clinical practice.

Polypoid lesions of the gallbladder；Laparoscopy；Choledochoscopic；Preservation of gallbladder；Minimal invasion；Post-discharge complications

R657.42

B

1673-9701（2016）14-0044-05

浙江省医药卫生科技计划项目（2011KYB145）