超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛有效性和安全性的Meta分析

林胜仙　孔微微　李　军　徐旭仲▲.温州医科大学附属第一医院麻醉科，浙江温州　35000；.温州医科大学附属第二医院麻醉科，浙江温州　3507

超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛有效性和安全性的Meta分析

林胜仙1孔微微2李军2徐旭仲1▲
1.温州医科大学附属第一医院麻醉科，浙江温州325000；2.温州医科大学附属第二医院麻醉科，浙江温州325027

目的采用Meta分析方法比较超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛的效果及安全性。方法检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、ISI Web of knowledge、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库、中国期刊全文数据库及万方数据库中腹横肌平面阻滞用于小儿术后镇痛的随机对照研究，检索时间均从建库至2016年1月。按照纳入标准筛选文献、提取资料，按照Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的相关标准，对纳入文献的质量进行评价，采用RevMan 5.1进行Meta分析。结果 纳入8项研究，均为中文文献，共560例患者。Meta分析结果显示：疼痛评分：术后2、4、12 h时两组间VAS评分，术后2、4、8、12 h时两组间CHEOPS评分和术后1、4、8 h时两组间FLACC评分差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后镇痛效果满意度高于对照组（P＜0.05），按压次数明显少于对照组（P＜0.05）；不良反应：实验组和对照组不良反应（恶心呕吐）发生率差异无统计学意义（P＞0.05），躁动发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论超声引导下的腹横肌平面阻滞能安全有效地缓解小儿下腹部手术术后疼痛和术后躁动发生率，但不增加其副作用。

腹横肌平面阻滞；术后镇痛；小儿；Meta分析

腹横肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滞是一项新的区域麻醉技术，常用于腹部手术的术后镇痛。在2001年Rafi［1］第一次提出，即通过体表标志定位将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的神经血管层，达到神经阻滞的作用。后来Hebbard等［2］引入了超声引导技术，在成人腹部手术术后镇痛中得到广泛应用。由于腹横肌平面阻滞能为成人腹部手术提供良好术后镇痛，所以深受大家欢迎［3-6］。随后，在婴幼儿和小儿中腹横肌平面阻滞经常被报道［7，8］。我们现在研究采用Meta分析来评估腹横肌平面阻滞在小儿腹部手术术后镇痛的有效性和安全性。

1　资料与方法

1.1临床资料

文献纳入/排除标准：①研究设计 比较腹横肌平面阻滞和对照组用于小儿术后镇痛有效性和安全性的随机对照研究；排除可能的学术造假研究。②研究对象 ASA分级Ⅰ～Ⅱ级择期手术患儿；排除近期接受慢性疼痛治疗、服用过镇痛药、对相关药物有过敏史的患者。③干预措施 试验组采用局麻药腹横肌平面阻滞。对照组不给任何处理、生理盐水腹横肌平面阻滞或局部浸润麻醉。④有效性 术后2、4、8、12、16、24和48 h VAS评分（0～10分）、CHEOPS评分或FLACC评分，术后镇痛效果满意度和按压镇痛泵总次数。安全性：术后不良反应的发生率。FLCC评分和CHEOPS评分是属于行为学评分，安东大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS）广泛用于婴幼儿术后疼痛评估，其包含6项行为学指标（哭泣、面部表情、语言表达、体位改变、腿放松程度、安慰）来评估疼痛程度。分值0～10分。分值越高，认为疼痛越严重。CHEOPS疼痛评分（cry，facial，child verbal，torso，touch，legs）：本疼痛行为评分包含6项疼痛行为类型：哭闹、面部表情、言语、腿部运动、躯体活动、伤口可触摸程度。每个类别的分值为0～2分或者是1～3分，分值4～13分，总分低于6分认为没有疼痛。

1.2文献检索

检索数据库：我们通过PubMed、EMBASE外文数据库以及中国生物医学文献数据库、万方数据库、中文科技期刊全文数据库、中国期刊全文数据库等中文数据库进行检索。英文文献检索词：transversus abdominis plane block and children and postoperative analgesia；中文文献检索词：腹横肌平面阻滞and小儿and术后镇痛。文献检索起止时间为从建库到2016年1月。同时采用Google Scholar等搜索引擎查找相关文献，并查找已经纳入文献的相关参考文献，还对《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》和相关会议论文集进行手工查找，从而获取未检索到的相关信息。由两位评价员分别严格按照纳入、排除标准对检索结果进行分析筛选。当数据不完整时，我们联系原文作者来获取相关信息。当两位评价员筛选的结果不一致时，则让第三位评价员进行相关分析评价。经上述标准纳入的文献分别由这两位评价员单独进行数据提取和方法学评价。

1.3文献筛选和选取

严格按照Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的相关标准，由两位评价员分别独立评价纳入文献的质量，如果有不同意见可以通过讨论或提请第三位评价员进行裁定。文献的质量评价标准包括以下7项：①随机序列号的产生；②分配方案是否隐藏；③研究对象和实施者是否施盲；④研究结果测量者是否施盲；⑤结果数据的完整性；⑥是否选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。对每一篇纳入文献，根据上述7项标准作出“高风险偏倚”、“低风险偏倚”和“风险偏倚不清楚”的判断。

在数据提取的过程中，对以图片形式呈现的相关数据，两位评价员需要独立测量后再取其均值；把百分制的VAS评分换算成10分制；对中位数、极差或均数±标准误差的方式呈现的数据资料，需按照Cochrane系统评价员手册中提供的方式统一转换成均数±标准差。

1.4统计学方法

数据采用RevMan5.1软件进行Meta分析。当排除临床异质性后，采用Q检验进行统计学异质性的分析，如果存在异质性（P＜0.1，I2＞50%），需寻找异质性产生的相关原因而不合并数据。当研究间不存在异质性（P＞0.1）时，则合并相关数据。计数资料用比值比（OR）以及95%可信区间（CI）来表示。当事件发生率大于20%时，为了避免高估效应值，采用相对危险度（RR）以及95%CI表示。计量资料用标准化均差（SMD）以及95%CI表示。

圆结果

最后纳入文献［9-16］共8篇，全部为中文文献，共560例患儿。所有研究的基线资料全部有可比性。①在随机序列号的产生方面，文献［9-16］都提及随机，但均没有描述具体的随机方法；②文献都没有对分配隐藏、盲法进行相关报道，从文中无法进行判断；当镇痛配方没有在镇痛装置上标明时，当作对受试者施盲；③从文章中提供的相关信息可以判断对数据进行了完整的报道，但是都无法判断是否存在选择性报告研究结果及是否存在有其他偏倚来源。

2.1VAS（数字评分法）评分

文献［10，11］均比较了腹横肌平面阻滞和对照组间的VAS评分，各组间无统计学异质性，采用Meta分析，结果显示：TAP阻滞组患者术后2 h VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义［SMD=-0.85，95%CI （-1.25，-0.45），P＜0.0001］（图1a），TAP阻滞组患者术后4h VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义［SMD=-0.8，95%CI（-1.2，-0.4），P＜0.0001］（图 1b），TAP阻滞组患者术后12 h VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义［SMD=-0.89，95%CI（-1.28，-0.5），P＜0.0001］（图1c）。

图1　腹横肌平面阻滞和对照组间的VAS评分

2.2CHEOPS（东安大略儿童医院疼痛评分）评分

文献［12，13］比较了腹横肌膜阻滞和对照组间的CHEOPS评分，各组间无统计学异质性，采用Meta分析，结果显示：TAP阻滞组患者术后2 h CHEOPS评分显著低于对照组，差异有统计学意义［SMD=-1.04，95% CI（-1.49，-0.59），P＜0.00001］（图2a），TAP阻滞组患者术后4 h CHEOPS评分显著低于对照组，差异有统计学意义［SMD=-1.24，95%CI（-1.74，-0.74），P＜0.00001］（图2b），TAP阻滞组患者术后8 h CHEOPS评分显著低于对照组，差异有统计学意义［SMD=-1.71，95%CI（-2.16，-1.27），P＜0.00001］（图2c），TAP阻滞组患者术后12 h CHEOPS评分显著低于对照组，差异有统计学意义 ［SMD=-1.21，95%CI（-1.69，-0.72），P＜0.00001］（图2d）。

2.3FLACC（FLACC量表评分）评分

文献［9，16］比较了腹横肌平面阻滞和对照组术后1、4、8 h时FLACC评分。结果显示：TAP阻滞组患者术后1 h FLACC评分显著低于对照组，差异有统计学意义 ［SMD=-3.79，95%CI（-4.59，-2.99），P＜0.00001］（图3a），TAP阻滞组患者术后4 h FLACC评分显著低于对照组，差异有统计学意义［SMD=-2.93，95%CI （-3.48，-2.38），P＜0.00001］（图3b），TAP阻滞组患者术后8 h FLACC评分显著低于对照组，差异有统计学意义 ［SMD=-4.11，95%CI（-4.81，-3.41），P＜0.00001］（图3c）。

2.4镇痛泵按压次数

文献［10-13］比较了术后两组间24 h时镇痛泵按压次数。结果显示：TAP阻滞组患者术后24 h时镇痛泵按压次数明显减少，两组间差异有统计学意义（F= 4.68，P＜0.05）。

2.5术后镇痛效果满意度

文献［13，14，16］比较了术后镇痛效果满意度。结果显示：TAP阻滞组患儿比对照组术后镇痛效果满意度高，两组间差异有统计学意义（F=3.96，P＜0.05）。

2.6不良反应

全部文献均未报道穿刺本身引起的不良反应，但是文献［9，14］报道阻滞组与对照组术后恶心呕吐、躁动发生率。研究发现：腹横肌平面阻滞患儿术后躁动发生率要低于对照组（F=5.02，P＜0.05），但是术后恶心呕吐的发生率两组之间差异无统计学意义（F=3.25，P＞0.05）。

图2　腹横肌膜阻滞和对照组间的CHEOPS评分

图3　腹横肌平面阻滞和对照组术后1尧4尧8 h时FLACC评分

3　讨论

腹横肌平面阻滞能有效地阻断腹壁前侧的感觉神经，对下腹部手术能产生满意的术后镇痛效果。在成人中已有很多成功的经验，其优点是作用确切，对呼吸、循环及植物神经系统影响小，安全性高，超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部短小手术术后镇痛具有良好的优越性［17］，减少传统硬膜外镇痛和静脉给药的风险，如果采用传统的硬膜外镇痛，术后患儿有可能出现恶心呕吐、药物中毒反应、低血压甚至呼吸抑制等不良反应。静脉输注镇痛可导致患者术后苏醒困难，当药物过量时可致呼吸抑制从而危及患儿的生命，而超声引导下腹横肌平面阻滞克服了上述这些缺点。Carney和Lapmahapaisan等［18，19］研究发现在小儿开腹手术术后镇痛中TAP阻滞存在一定的优势，但同时Sandeman等［20］也研究发现在小儿腹腔镜手术术后镇痛中TAP阻滞并无优势。

目前我们研究分析表明，超声引导下腹横肌平面阻滞能有效减少小儿腹部手术术后疼痛，对于小儿下腹部手术术后镇痛安全有效。纳入研究均为随机临床试验，但研究中涉及不同的手术方式。但综合来说，超声引导下TAP阻滞能降低术后12 h以内疼痛评分（VAS评分、CHEOPS评分、FLACC评分），24、48 h时的疼痛评分无明显差异。这可能与腹横肌平面阻滞维持时间有关，术后12 h以后腹横肌平面阻滞已经逐渐消退。有学者研究成人下腹部手术的荟萃分析表明切口局麻药浸润与TAP阻滞在术后早期镇痛效果相当，但是TAP阻滞镇痛持续时间更久。而且超声引导下TAP阻滞能显著减少术后患者镇痛泵按压次数，提高患儿术后对镇痛效果满意度。在不良反应上，本研究中未见腹横肌平面穿刺相关的不良反应，但是也有研究表明TAP可引起一定并发症（血管损伤，腹腔脏器的损伤），这可能与研究例数多少有关。超声引导下TAP阻滞能显著降低术后躁动的发生率，术后疼痛是术后躁动的重要原因之一，TAP阻滞能明显减低术后疼痛的发生率，从而有效降低术后躁动的发生率。

超声引导下TAP阻滞作为一种新的影像与神经阻滞结合的技术，定位准确，安全性高，已初步证明能够有效减轻腹部手术切口的疼痛，在小儿下腹部手术也有了成功的经验。由于该项技术在儿科麻醉临床应用尚处于起步阶段，其有效性和安全性还需要大规模的临床验证。本Meta分析存在一定的局限性：①纳入文献虽然均提及随机，但均未描述具体随机方法；②未具体描述施盲对象，也未描述分配隐藏情况和是否有失访，存在选择性偏倚和测量性偏倚的可能，研究质量不高。③由于纳入研究的对象均为中国人群，且各研究中患者的手术类型及局麻药种类、浓度不完全相同，可能影响本结果的外推性。

总之，超声引导下的腹横肌平面阻滞能安全有效地缓解小儿下腹部手术术后疼痛和术后躁动发生率，可减少其他镇痛药物的使用，提高患儿术后的镇痛满意度，同时不增加副作用。

［1］Rafi AN.Abdominal field block：A new approach via the lumbar triangle［J］.Anaesthesia，2001，56（10）：1024-1026.

［2］Hebbard P，Fujiwara Y，Shibata Y，et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane（TAP）block［J］.Anaesth Intensive Care，2007，35（4）：616-617.

［3］Charlton S，Cyna AM，Middleton P，et al.Perioperative transversus abdominis plane（TAP）blocks for analgesia after abdominal surgery［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，8（12）：CD007705.

［4］McDonnell JG，O'Donnell B，Curley G，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery：A prospective randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2007，104（1）：193-197.

［5］Carney J，McDonnell JG，Ochana A，et al.The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy［J］.Anesth Analg，2008，107（6）：2056-2060.

［6］McDonnell JG，Curley G，Carney J，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery：A randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2008，106（1）：186-191.

［7］Fredrickson M，Seal P，Houghton J.Early experience with the transversus abdominis plane block in children［J］.Paediatr Anaesth，2008，18（9）：891-892.

［8］Suresh S，Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants，children and adolescents：A simple procedural guidance for their performance［J］.Paediatr Anaesth，2009，19（4）：296-299.

［9］章艳君，刘金柱，张文静，等.超声引导腹横肌平面阻滞用于患儿疝囊高位结扎术后镇痛［J］.临床麻醉学杂志，2015，31（6）：565-568.

［10］翁洪亮，范成云，王明敬，等.超声引导腹横肌平面阻滞在小儿腹腔镜手术术后镇痛中的应用［J］.临床医药文献杂志，2015，2（2）：300-301.

［11］周蔚蓝.超声引导腹横肌平面阻滞用于小儿阑尾术后镇痛的临床研究［J］.浙江创伤外科，2015，20（3）：597-598.

［12］魏颖，陈小琳，王菁，等.超声引导腹横肌平面阻滞用于小儿阑尾术后镇痛的临床研究［J］.福建医药杂志，2013，35（4）：9-12.

［13］杜立华.超声引导腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛的临床观察［J］.医学综述，2011，17（19）：3035-3036.

［14］王晓英，刘建.超声引导腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛效果观察［J］.中国实用医药，2015，10 （12）：89-90.

［15］井玉生，刘学佳，张志梅，等.腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛效果观察［J］.中国学术期刊电子出版社，2015，10（12）：908-909.

［16］王燮，譚玲，姚玉笙，等.罗哌卡因行腹横肌平面腹壁神经阻滞在儿童腹腔镜手术镇痛效果的观察［J］.中华妇幼临床医学杂志，2014，10（2）：213-217.

［17］Long JB，Birmingham PK，De Oliveira GS Jr，et al. Transversusabodominisplaneblockinchildren：A multicenter safe analysis of 1994 cases from the PRAN （Pedi atric Regional Anesthesia Network）datebase［J］. Anesth Analg，2014，119（2）：395-399.

［18］Carney J，Finnerty O，Rauf J，et al.Ipsilateral transversus abdominis plane block provides effective analgesia after appendectomy in children：A randomized controlled trial［J］. Anesth Analg，2010，111（4）：998-1003.

［19］Lapmahapaisan S，Tantemsapya N，Aroonpruksakul N，et al.Efficacy of surgical transversus abdominis plane block for postoperative pain relief following abdominal surgery in pediatric patients［J］.Pediatr Anesth，2015，25（6）：614-620.

［20］Sandeman DJ，Bennett M，Dilley AV，et al.Ultrasoundguidedtransversusabdominisplaneblocksfor laparoscopic appendicectomyin children：A prospective randomized trial［J］.Br J Anaesth，2011，106（6）：882-886.

Efficacy and safety of ultrasound-guided transverses abdominis plane block for children abdominal surgery postoperative analgesia：A metaanalysis

LIN Shengxian1KONG Weiwei2LI Jun2XU Xuzhong1
1.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325000，China；2.Department of Anesthsiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325027，China

Objective To evaluate the efficacy and safety of ultrasound-guided transverses abdominis plane block for children abdominal surgery postoperative analgesia.Methods PubMed，EM BASE，Cochrane library，ISI Web of knowledge，Chinese biomedical database，Chinese science—technology journal database，China journal full-text database and wanfang database were searched for randomized controlled trials involving the efficacy and safety of ultrasound-guided transverses abdominis plane block for children abdominal surgery postoperative analgesia from the date of database establishment up to Jan 2016.Randomized controlled trials met the inclusion criteria were included，and the data were extracted.The quality of the trials was evaluated according to Coehrane Handbook 5.1.0 criteria.Meta-analysiswas conducted using RevMan 5.1 software.Results Eight studies involving 560 patients were included in this meta-analysis. The results of meta-analyses showed that there were significant difference between experimental group and controll group in VAS scores at 2，4 and 12 h，CHEOPS scores at 2，4，8 and 12 h and FLACC scores at 1，4，8 h after surgery. The postoperative analgesia effect of the experimental group were higher than that of the control group（P＜0.05）.The cumulative number of pressing was significantly lower in experimental group than that in control group（P＜0.05）.The incidence of adverse reactions（post-operative nausea and vomiting）was no significantly difference，but the incidence of agi tation was significant difference in experimental group and controll group（P＜0.05）.Conclusion Ultrasound-guided transverses abdominis plane block can relieve postoperative pain and reduce incidence of postoperative agitation，but has no obvious side effect in children

abdominal surgery.

Transverses abdominis plane block；Postoperative analgesia；Children；Meta-analysis

R614.2

B

1673-9701渊2016冤14-0109-05

浙江省医药卫生科技计划（2012ZDA036）