头痛发作对女性无先兆偏头痛患者认知功能的影响

菅鹏辉　王贺波



头痛发作对女性无先兆偏头痛患者认知功能的影响

菅鹏辉王贺波

目的探讨女性无先兆偏头痛患者头痛发作造成的认知功能损害，为女性偏头痛的临床诊疗提供依据。方法采用2012年1月至2015年6月河北省人民医院神经内科头痛门诊连续就诊的224例女性无先兆偏头痛患者。于头痛发作间歇期，对患者进行蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)测定，复诊时由另外一名医师再次进行MoCA测定,2次测定时间间隔1周以上，取其平均分为最后得分。结果月经性偏头痛患者MoCA量表总分(26.54±0.66)分，非月经性偏头痛患者认知功能总分(26.82±0.64)分，差异无统计学意义(t=1.925,P=0.067)。结论女性偏头痛患者的认知功能较正常人相比无明显下降。轻微的差异可能与激素水平变化及长期偏头痛发作和脑血流量变化引起的脑损害有关。

女性偏头痛;月经;认知

偏头痛是最常见的原发性头痛之一,患者多为中年女性,女性患病率约为男性患者的3倍。女性偏头痛多为无先兆偏头痛(migraine without aura)。可由情绪、应激、睡眠、饮酒、食物、气温、劳累等多种因素诱发。每年我国偏头痛所致的经济损失高达3 371亿元/年，偏头痛患者日常生活受到严重影响。减少头痛发作频率可明显提高偏头痛患者生活质量。目前有关无先兆偏头痛患者认知功能损害的研究为数不多。因此，有必要研究无先兆偏头痛患者的认知功能损害、相关作用机制及影响因素并提出可能的防治措施。本研究应用北京版蒙特利尔认知评估量表，对224例女性无先兆性偏头痛患者的认知功能进行了评估,以进一步了解女性无先兆偏头痛患者认知功能状态，同时观察月经性偏头痛和非月经性偏头痛患者认知功能是否存在差异。

1　资料与方法

1.1一般资料入选病例来源于2012年1月至2015年6月河北省人民医院神经内科头痛门诊连续就诊的224例无先兆偏头痛女性患者。依据国际头痛学会有关《头痛诊断标准第二版》[1]附录中单纯月经性无先兆偏头痛、月经相关性无先兆偏头痛、非月经性无先兆偏头痛的诊断标准将受试者分为3组,其中单纯月经性偏头痛患者49例,月经相关性偏头痛患者87例,非月经性偏头痛患者88例。以下情况者为符合排除标准：(1)年龄<14岁或>50岁，或男性；(2)聋哑等表述不清或不能配合临床资料收集、量表测评者；(3)正在使用阿片类镇痛药物、精神病药物或麦角胺者；酗酒或滥用其它药物者；(4)合并或曾患心血管病、脑血管病、肝、肾和造血系统等系统疾病、严重抑郁症、精神病患者；(5)1年内头颅CT或MRI影像学检查发现颅内外器质性病变或任何一个脑区年龄相关白质病变评分≥2分者；(6)围产期、月经周期不正常、就诊前服用避孕药物或雌激素替代治疗者。

1.2方法所有患者接受详细的病史询问和体格检查,最后诊断均经具有丰富临床经验的头痛专科医生进行头痛评估。包括头痛发作频率、头痛发作持续时间、头痛程度。于头痛发作间歇期，由经过培训的医师对患者进行蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)测定，复诊时由另外一名医师再次进行MoCA测定,2次测定时间间隔在1周以上,取其平均分为最后得分。MoCA是由Nasreddine等根据临床经验及简易精神状况检查表(mini-mental state examination,MMSE)的认知项目设置和评分标准修改制定的，对轻度认知障碍的检出率高于MMSE,并在临床应用中不断修改。我们选用蒙特利尔认知评估北京版量表(montreal cognitive assessment beijing version)进行评定，评定内容包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等8方面的认知评估。完成蒙特利尔认知评估量表检查大约需要10 min。总分为30分，量表设计者的英文原版应用结果表明，如果受教育年限12年则加1分，最高分为30分。≥26分属于正常。

2　结果

2.1头痛评估月经性偏头痛组头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度评分均高于非月经性偏头痛组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组偏头痛患者综合评分结果　分，±s

2.2认知功能测试结果视空间月经性偏头痛组得分(3.77±0.27)分，非月经性偏头痛组得分(3.80±0.19)分，差异无统计学意义(P>0.05)；命名月经性偏头痛组得分(2.64±0.25)分，非月经性偏头痛组得分(2.68±0.12)分，差异无统计学意义(P>0.05)；注意月经性偏头痛组得分(5.52±0.36)分，非月经性偏头痛组得分(5.62±0.27)分，差异无统计学意义(P>0.05)；语言月经性偏头痛组得分(2.82±0.19)分，非月经性偏头痛组得分(2.75±0.15)分，差异无统计学意义(P>0.05)；抽象月经性偏头痛组得分(1.53±0.16)分，非月经性偏头痛组得分(1.51±0.1)分，差异无统计学意义(P>0.05)；延迟回忆月经性偏头痛组得分(4.57±0.44)分，非月经性偏头痛组得分(4.66±0.28)分，差异无统计学意义(P>0.05)；定向力月经性偏头痛组得分(5.54±0.47)分，非月经性偏头痛组得分(5.57±0.26)分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组偏头痛患者认知功能测试结果　分，±s

2.3224例女性无先兆偏头痛患者MoCA量表总分比较均在26分以上，未发现女性无先兆偏头痛患者存在认知功能下降。月经性偏头痛患者总分(26.54±0.66)分，非月经性偏头痛患者认知功能总分(26.82±0.64)分，2组差异无统计学意义(t=1.925,P=0.067)。见表3。

表3　2组偏头痛患者MoCA量表总分比较　分，±s

3　讨论

偏头痛是一种慢性、多因素原发性头痛,青壮年女性多发，临床特征表现为反复发作的中重度头痛,并伴有植物神经功能异常。经常发作偏头痛往往严重影响日常生活和社会功能。现有的研究资料显示，女性患者的偏头痛发病率明显超过男性。有关女性偏头痛的发病机制目前仍不完全清楚。雌激素对于女性患者偏头痛存在一定影响。雌激素水平的男女差异，也许是影响偏头痛发病的关键因素。雌激素与偏头痛的关系密不可分。女性患者的性激素变化时期是在月经前、分娩后和围绝经期。女性偏头痛的高发病率，头痛程度重，且伴随症状较多，严重危害女性健康及工作和生活。女性偏头痛是雌激素及相关女性激素波动的影响，各种细胞因子的作用、精神紧张和情绪影响、焦虑状态等多种因素共同参与的结果。除受女性激素水平影响，导致偏头痛发病率增加外，在现有的国情模式下女性患者需要面对更多的社会问题。女性偏头痛患病率高于男性大概1倍左右。大部分有关西欧和北美的研究显示成人偏头痛男性患病率在5%～9%，女性患病率12%～25%，而其他国家和地区研究报导的偏头痛患病率较低[2]。偏头痛发作导致缺血性卒中、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)的发病率高于正常人群，偏头痛成为严重影响女性生活和工作的重大卫生问题。偏头痛的发病机制十分复杂，约有50%～80%的偏头痛患者有阳性家族史，多数疼痛的发作均有诱发因素，且相同诱因在不同的患者身上可以引发不同类型的头痛发作[3]。诱发因素包括心理因素如紧张、应激、焦虑、烦恼、抑郁以及睡眠不足、高海拔、强光、天气变化、疲劳等。

有些报道认为偏头痛患者可以出现多项认知功能障碍。偏头痛患者认知功能障碍还表现为完成工作时注意力下降、语言表达能力以及记忆力下降[4,5]。另外，偏头痛患者可出现为脑血流量和脑诱发电位改变,亚临床脑损伤[6,7]和脑卒中[8]的风险发病增加。核磁共振成像可发现偏头痛患者存在大脑后循环损伤。偏头痛患者较正常人群容易发生急性脑血管意外，且危险性随头痛发作越频繁，危险性越大。有关偏头痛与认知功能的研究认为严重的偏头痛患者在记忆和信心处理实验中表现为得分较差，提示偏头痛会引起认知功能的差异。偏头痛和记忆障碍之间的关联已经被一些研究者们发现，有些学者认为头痛患者显示更多的记忆缺陷。包括长期和短期记忆障碍，逻辑和视觉记忆障碍、联想学习障碍以及注意力障碍。大部分研究发现头痛对认知的影响不大。导致偏头痛发作的累积效应可能与复杂的中枢神经系统功能障碍，血管反复受到冲击有关。认知储备理论则认为特定程度的脑损伤可能造成严重的认知功能障碍[9]。Esposito等[10]对那不勒斯第二大学的头痛诊疗中心的147例青少年头痛患者和青春期无先兆偏头痛儿童进行了认知功能的研究，应用威施勒智力量表儿童第3版对所有样本进行认知分析，并根据国际头痛疾病Ⅱ标准的儿童年龄分类将研究对象分为偏头痛无先兆组(75例)和紧张型头痛组(72例)。结果发现偏头痛和紧张性头痛儿童与正常对照组比较无明显智商差异，但紧张型头痛的孩子有较低的言语智商，且操作智商高于健康对照组和儿童偏头痛。

MoCA量表根据临床经验并参考简明精神状态检查的认知项目和评分而制定，可早期发现偏头痛患者的认知功能损害。测试时要求患者意识清楚，表达力正常，没有抑制性心理。采用MoCA认知评估北京版量表敏感性为90%,特异性为100%[11]，较适合用来测定偏头痛患者的认知功能。蒙特利尔认知评估量表在临床上应用，是在简易精神状态量表的基础上经过临床探索及试验证实的，可作为快速筛查轻度认知功能损害的评定工具。蒙特利尔认知评估量表在临床上使用较为简单，符合医师的工作要求，敏感性好，适合于临床应用于偏头痛患者的认知功能评估。我们的临床研究通过对中年女性偏头痛患者的随机队列观察，结果显示224例女性无先兆偏头痛患者的认知功能未受到显著影响。女性偏头痛患者的认知功能损伤较正常人相比无明显下降。轻微的差异可能与激素水平变化及长期偏头痛发作和脑血流量变化引起的脑损害有关。

目前关于偏头痛患者认知功能的研究结果存在分歧。Moutran 等[12]研究发现偏头痛儿童的平均智力上与正常儿童接近，但在信息、算术、词汇、图形拼凑等子测试中的表现明显差于正常儿童，说明偏头痛患儿存在部分认知功能损害，目前研究偏头痛、脑影像学改变及认知功能三者关系的文献较少，偏头痛患者的脑影像学改变主要位于额叶及深部白质。额叶是社会认知[13]、执行功能[14]、注意力及记忆力[15]的重要结构基础,脑白质病变与执行功能、词汇流畅性及视空间能力、记忆力(言语记忆)、信息加工速度[16]等认知功能相关,而偏头痛患者容易出现额叶的影像学改变。因而推测偏头痛患者可能存在认知功能下降。但Kurth等[17]运用血管磁共振方法对780例被试者进行认知功能与白质高信号及脑梗死影像学表现两者相互关联的研究，结果显示认知功能与影像学表现无关。Martins[18]通过对偏头痛患者、非偏头痛类型头痛患者及无头痛对照者进行认知功能测试,结果显示所有头痛患者均出现部分认知功能下降，偏头痛患者及非偏头痛类型头痛患者均存在部分认知功能下降，前者主要表现为主要表现为记忆再现及语义记忆功能下降，非偏头痛类型头痛患者表现为持续注意力和信息加工速度下降。

偏头痛患者经常存在认知功能障碍的主诉，特别是关于注意力和记忆。对偏头痛患者认知评价的研究进行系统评价研究发现，在偏头痛患者的神经心理测验，特别是记忆，注意力和信息处理速度的测试。大多数的研究显示，在重症偏头痛患者的认知功能发生了变化并需要特殊护理措施。相反，在以社区为基础的研究中，偏头痛患者不太可能出现认知功能改变。偏头痛患者，特别是在神经科诊所，表现出轻度的变化在几个认知领域的风险升高[19]。目前需要进行更大规模的临床研究，并完善方法，以便清楚地确定认知功能障碍是否与偏头痛病理生理过程的相符合。随着头颅磁共振扫描等神经影像学技术的发展，使临床医师能更加客观、精确地了解到偏头痛发作时大脑结构和功能的变化情况，人们发现静息状态下无先兆偏头痛患者存在多个脑部功能区的功能活动异常增强的特征性变化。对于女性无先兆偏头痛患者,应在了解其社会支持情况的基础上，对于患者的家庭支持系统成员进行相关的健康教育，帮助其建立有效的社会支持系统。偏头痛会导致主要的健康障碍和残疾。心理干预目前在世界上还没有得到广泛认可，但它还是提供一个除了药物治疗以外的更好的解决办法。干预措施在偏头痛患者中产生了心理结果的改善，残疾或生活质量的改善。目前的证据支持心理干预的疗效在偏头痛治疗中的作用。由在这些研究结果的基础上，我们目前认为偏头痛不会严重影响成年人的认知功能在一般人群中。最近研究得出结论，偏头痛的影响认知神经心理功能是微不足道的。急性头痛可能会导致障碍。在一些人的日常活动中，对他们的生活有一定的影响。对于女性无先兆偏头痛患者，应在了解其社会支持情况的基础上，加强亲属、医护人员等社会支持资源,对于患者可能的客观支持系统,特别是家庭支持系统成员进行相关的健康教育，帮助其建立有效的客观以及主观支持系统。另外,护理人员在给予患者生活提供实际帮助的同时，应给予恰当的心理支持，使其维持良好的情绪状态。同时,应当为无先兆偏头痛患者提供正确的信息网络环境,主动地利用社会支持系统,鼓励患者参加有益的社会实践活动。作为医务工作者,不但要关注偏头痛这一疾病本身，而且要关注与该疾病相关的各种心理变化和社会各种因素对于该疾病的影响，使患者获得最大可能的社会支持。正确的诊断与规范治疗可以更迅速地缓解头痛症状，提高生活质量，有效降低偏头痛相关的认知功能障碍发生。

1匡德利,符艳松,刘斌.头痛宁胶囊对偏头痛模型大鼠行为症状学的影响.河北医药,2015,37:819-822.

2汪国胜,刘彬,张蕾,等.偏头痛神经无特异性烯醇化酶的变化及其影响因素的研究.中华全科医学,2014,12:1254-1256.

3Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The international classification of headache disorders,2nd edn.Cephalalgia,2004,24:1-160.

4Le Pira F,Lanaia F,Zappala G,et al.Relationship between clinical variables and cognitive performances in migraineurs with and without aura.Funct Neurol,2004,19:101-105.

5Waldie KE,Hausmann M,Milne BJ,et al.Migraine and cognitive function: a life-course study.Neurology,2002,59:904-908.

6Kruit MC,van Buchem MA,Hofman PA,et al.Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions.JAMA 2004;291:427-434.

7Swartz RH,Kern RZ.Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter abnormalities:a meta-analysis.Arch Neurol,2004,61:1366-1368.

8Kurth T,Slomke MA,Kase CS,et al.Migraine,headache and the risk of stroke in women:a prospective study.Neurology,2005,64:1020-1026.

9Stern Y.What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept.J Int Neuropsychol Soc,2002,8:448-460.

10Esposito M,Pascotto A,Gallai B,et al.Can headache impair intellectual abilities in children? An observational study.Neuropsychiatr Dis Treat,2012,8:509-513.

11Nazem S,Siderowf AD,Duda JE,et al.Montrea congitive assessment performance in patients with Parkinsons disease with normal global cognition according to mini-mental state examination score J Am Geriatr Soc,2009,57:304-308.

12Moutran AR,Villa TR,Diaz LA,et al. Migraine and cognition in children.Arq Neuropsiquiatr,2011,69:192-195.

13Farrant A,Morris RG,Russell T,et al.Social cognition in frontal lobe epilepsy.Epilepsy Behav,2005,7:506-516.

14Schmitza N,Arkinka EB,Muldera M,et al.Frontal lobe structure and executive function in migraine patients.Neurosci Lett,2008,440:92-96.

15Turnera M S,Cipolotti L,Yousry T,et al.Qualitatively different memory impairments across frontal lobe subgroups.Neuropsychologia,2007,45:1540-1552.

16Jacobs HI,Visser PJ,Van Boxtel MP,et al.Association between white matter hyperintensities and executive decline in mild cognitive impairment is network dependent.Neurobiol Aging,2012,33:2011-2018.

17Kurth T,Mohamed S,Maillard P,et al.Headache,migraine,and structural brain lesions and function: population based Epidemiology of Vascular Aging -MRI study.BMJ,2011,342:c7357.

18Martins IP,Gil-Gouveia R,Silva C,et al.Migraine,headaches,and cognition.Headache,2012,52:1471-1482.

19Araújo CMD，Barbosa IG，Lemosetal SMA.Cognitive impairment in migraine A systematic review.Dementia E Neuropsychologia,2012,6:74-49.

2016-04-10)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.029

055550河北省宁晋县医院内科(菅鹏辉)；河北省人民医院神经内科(王贺波)

R 742.2

A

1002-7386(2016)15-2336-04