老年大型、巨大型脑膜瘤的围术期处理

肖爵贤　沈亚徐　吕世刚　张　焱　祝新根　程祖珏

(南昌大学第二附属医院神经外科，江西　南昌　330006)



老年大型、巨大型脑膜瘤的围术期处理

肖爵贤沈亚徐吕世刚张焱祝新根程祖珏

(南昌大学第二附属医院神经外科，江西南昌330006)

大型脑膜瘤；围术期；并发症

随着我国进入老龄化社会及临床检查技术的发展，老年人脑膜瘤患病率及检出率正逐渐增加〔1〕。老年人因自身特点，就诊时往往颅内已出现直径在4.5 cm以上的大型、巨大型脑膜瘤〔2〕，且老年患者常合并有基础性疾病，增加了手术难度及临床救治率，针对我科2004年2月至2014年2月共收治67例的老年(≥65岁)大型、巨大型脑膜瘤手术患者，就其围术期的处理予以总结分析。

1　资料与方法

1.1临床资料本组67例患者中男30例，女37例；年龄≥65岁，80岁以上2例；病程为3个月～20年；临床表现：头痛46例，癫痫发作6例，肢体运动、感觉障碍10例，呕吐7例，反应迟钝2例，视力、视野改变3例。所有病例经CT和MRI测量显示其最大径均>4.5 cm，术后病理检查均证实为脑膜瘤。2004年2月至2008年2月患者为A组共21例；2008年3月至2014年2月为B组共46例。

1.2影像学检查术前67例均行头颅CT或MRI检查：肿瘤位于凸面36例，大脑镰旁13例，矢状窦旁11例，蝶骨嵴3例，鞍区3例，侧脑室1例；肿瘤瘤体大小为6 cm×5 cm×4.5 cm～12 cm×7 cm×9 cm。

1.3术前情况本组患者中43例(64.2%)术前存在一种或多种基础疾病，见表1。

1.4手术方法所有患者均在显微镜下开颅行肿瘤切除术，根据肿瘤位置而选择不同的手术入路：大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁脑膜瘤行肿瘤边缘相应部位的略大骨窗开颅；蝶骨嵴、鞍区脑膜瘤行翼点、额下、额外侧入路。

2　结　果

本组67例患者中肿瘤切除达SimpsonⅠ级42例，Ⅱ级20例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。67例患者术后2个月内症状消失29例，改善32例，无变化3例，死亡3例(占总人数的4.48%)，死亡原因分别是：肺部感染2例，心律失常1例。术后发生并发症情况，A、B组术后并发症发生情况分别为，肺部感染：7例，6例；心律失常：4例，5例；上消化道出血：2例，0例；脑梗死：3例，1例；颅内血肿：4例，2例；切口感染：2例，2例；颅内感染：2例，1例；肾衰竭：1例，0例；深静脉血栓形成：1例，1例。A、B组患者分别有5例和3例发生2种或2种以上并发症。全组患者随访5个月～6年，2例Simpson Ⅱ级、4例Simpson Ⅲ级、1例Simpson Ⅳ级切除者术后复发或残存肿瘤增长，行立体定向放射治疗，效果尚可。

表1　术前合并基础疾病情况〔n(%)〕

3　讨　论

老年人脑组织生理性退变、萎缩，颅腔相对较大，肿瘤有较大的生长空间，局灶性神经系统受损症状及颅内压增高症状不明显，特别是肿瘤位于非功能区又无明显水肿时，因缺乏神经系统定位体征，常被忽视，甚至有相当部分脑膜瘤被误诊为其他疾病而延误治疗，发现时肿瘤体积往往较大〔3〕，致使手术切除难度增加、手术时间延长，围术期并发症明显增加。老年患者手术死亡率和手术并发症的发生率较非老年患者高〔4〕。主要发生新发神经功能障碍或昏迷、术后血肿或脑梗死、脑脊液漏、肺部感染、深静脉血栓或肺栓塞、消化道出血、心律失常、心绞痛加重或心肌梗死、肝肾功能损害等围术期并发症〔1〕。

术前重视全身基础疾病的检查及有效治疗，可以防治手术并发症的发生。术前预处理：①积极润肠通便以利术后胃肠道功能恢复，及早恢复饮食；②给予沐舒坦雾化，增强老年患者气道排痰能力；③常规口服卡马西平或丙戊酸钠片，预防围术期癫痫发作；④针对肿瘤大小、水肿程度及中线移位情况，术前即给予甘露醇125 ml脱水处理，避免术中急性脑膨出发生的可能；⑤若MRI显示脑膜瘤血供异常丰富，术前尽可能行肿瘤供血动脉介入栓塞处理以减少术中出血。

老年大型、巨大型脑膜瘤手术应在保证患者生命安全、神经功能不受损的前提下全切或分块切除肿瘤：①根据CT、MRI检查，了解肿瘤的位置、大小、形态、瘤周水肿程度及显微结构，制定出个体化手术方案，选择最为恰当的手术入路及皮瓣切口；②老年患者头皮血管硬化，特别是合并有糖尿病等基础性疾病时，头皮切开尽量避免使用电刀，以防热力灼伤头皮、皮下组织造成脂肪液化、切口愈合不良、感染等并发症的发生；③脑组织水肿明显者，开骨瓣前过度换气、静脉快滴甘露醇250 ml以降低颅内压，防止术中急性脑膨出；④老年人脑组织退变、肿瘤组织对硬脑膜、颅骨的长期刺激，使硬脑膜与颅骨及脑组织粘连紧密，掀开骨瓣时仔细将其分离，防止硬性掀开造成硬脑膜及脑组织的损伤，形成硬膜外、硬膜下血肿；⑤掀开骨瓣、严密悬吊周边硬膜后张力仍较高时，适当抬高头位后采用避开矢状窦、桥静脉、外侧裂血管及功能区等重要结构的小硬脑膜窗口显露，以不妨碍显微操作为限，小开口后切除膨出的脑组织或部分肿瘤组织(肿瘤供血动脉已行介入栓塞的前提下)，待张力降低后再扩大切开硬脑膜，充分显露肿瘤，以达肿瘤全切。此方法可防止术中急性脑膨出的发生，对瘤周重要功能区脑组织的保护也有重要的意义。

老人大型、巨大型脑膜瘤因瘤体大、血供丰富，对周围脑组织、血管挤压明显、粘连紧密，完整摘除肿瘤较困难，多采用分块切除的原则，严禁“拔萝卜式”牵拉、切除肿瘤但全切肿瘤往往会引起颅腔与鼻旁窦相通，造成术后脑脊液耳鼻漏、继发气颅和颅内感染等，为此，我们在硬脑膜修补后尽可能Ⅰ期颅底重建，减少或避免上述情况的发生。

老人患者血管调节功能不同程度下降、破坏，肿瘤组织对瘤周血管床长时间压迫致使广泛性脑血管调节机制麻痹，在肿瘤组织切除后瘤腔压力骤降的情况下可造成再灌注性脑组织肿胀、出血〔5〕。我们的经验是：在切除肿瘤前先适当地控制性降压，减少肿瘤切除过程中出血；肿瘤组织切除、瘤床彻底止血后再适当性缓慢升高血压，观察瘤腔有无出血、渗血(10 min左右)，以此减少上述并发症的发生。研究资料还表明〔5〕，上述并发症的发生亦与术中过分损伤静脉及血液回流受阻关系密切。因此，我们在肿瘤切除的过程中尽量避免误伤静脉和过度使用双凝电极电凝静脉，努力保护好过路静脉及瘤床周边重要血管；对于术中桥静脉、过路静脉破坏过多，术后可能发生严重脑水肿者，骨瓣不予回纳。

术后一般处理：老年患者全麻药代谢慢、体内蓄积较多，苏醒时间延长〔6〕，待患者完全清醒或具有明显的咳嗽反射时才能拔除气管插管，同时加强呼吸道护理，必要时行气管切开术；②及时发现、处理心律失常，特别是房颤者，极易引起血栓脱落造成脑梗死的发生；对于高血压病患者，术后如收缩压<160 mmHg暂不降压处理，以防血容量不足造成缺血性脑梗死、深静脉血栓等严重后果；③监测心、肝、肾功能、血糖、电解质等；④及时复查颅脑CT，观察颅内情况，指导脱水、止血等综合治疗；⑤加强全身营养支持，昏迷病人应尽早鼻饲；⑥尽早下床活动、功能锻炼，长期卧床或昏迷者早期肢体被动功能锻炼、穿戴弹力袜，防止深静脉血栓形成。

术后药物治疗：①止血治疗：老年人脑膜瘤术后易出血，再次开颅行血肿清除术也不少见，术后3 d常规、适量地给予止血药物预防性治疗，同时密切监测凝血功能。②抗感染治疗：在老年脑膜瘤患者术后各种并发症中，肺部感染较常见。沐舒坦在体内达到一定浓度时具有明显的直接抗感染能力〔7〕，大剂量沐舒坦还能提高肺泡氧合作用，减少老年病人术后呼吸道并发症〔8〕。③降颅压治疗：学者〔9〕提出大型脑膜瘤术后应强力脱水降颅压治疗。我们认为：大型及巨大型脑膜瘤术后瘤腔大，脑组织塌陷，易撕裂桥静脉，应根据脑水肿程度，适当调整脱水剂的使用。④防治癫痫发作：癫痫发作可加重患者术后脑水肿、引发脑出血，危及生命。因此，术后继续给予丙戊酸钠等药物积极防治癫痫发作。⑤提高机体免疫力：老年患者全身免疫力较差、应激能力明显下降。术前、后给予α-胸腺肽、人血白蛋白等可帮助患者抵抗麻醉、手术的打击，也有利于术后机体恢复。另外，老年患者术后胃肠道黏膜屏障功能减退，易出现应激性溃疡和上消化道出血，术后即可加用抑酸药物预防性治疗。

放射治疗是脑膜瘤唯一被接受的有效辅助治疗方式，其常用于术后肿瘤残留、高级别(Ⅱ、Ⅲ级)脑膜瘤和复发脑膜瘤〔10,11〕。老年大型、巨大型脑膜瘤患者术后可根据手术切除程度及病理情况辅以放射治疗，防止残存肿瘤增长及肿瘤复发。

1曾春，王硕，赵元立，等.老年脑膜瘤患者开颅手术并发症90例分析〔J〕.中华医学杂志，2010；90(5)：298-300.

2李建斌，沈晓黎，郭华，等.老年大型、巨大型脑膜瘤26 例显微手术治疗〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(5)：1356-7.

3方川，檀艳丽，田春辉，等.老年人颅内脑膜瘤的治疗〔J〕.中华老年医学杂志，2008;27(1)：127-8.

4Boviatsis EJ，Bouras TI，Kouyialis AT，etal.Impact of age on complications and outcome in meningioma surgery〔J〕.Surg Neurol，2007;68：407-11.

5舒凯，蔡明，俊陈旭，等.颅内大型脑膜瘤术中静脉保护的临床意义〔J〕.中华神经外科杂志，2010;15(3)：145-6.

6段明，袁研.老年病人麻醉应注意的有关问题〔J〕.中外医疗，2011;4：186.

7王红涛，闫丽娟，赫延.沐舒坦联合肺灌洗治疗对重型颅脑损伤气管切开术后患者肺部感染的疗效〔J〕.临床医学，2014；34(9)：7-10.

8Li Q，Yao G，Zhu X.High-dose ambroxol reduces pulmonary complications in patients with acute cervical spinal cord injury after surgery〔J〕.Neurocrit Care,2012;16(2):267-72.

9牟科杰，毛庆，刘艳辉.颅脑特大型脑膜瘤的手术治疗〔J〕.四川大学学报(医学版)，2009;40(2)：356-7.

10Rockhill J,Mrugnla M,Chamberlain MC，etal.Intracranial meningiomas：an overview of diagnosis and treatment〔J〕.Neurosurg Focus，2007;23(4)：E1.

11Elia AE，Shih HA，Loeffler JS，etal.Stereotactic radiation treatment for benign meningiomas〔J〕.Neurosurg Focus，2007;23(4)：E5.

〔2015-05-06修回〕

(编辑苑云杰/曹梦园)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.109

江西省教育厅项目(No.EF130)

程祖珏(1967-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事脑积水、脑胶质瘤及脊柱脊髓疾病形成机制与治疗的临床研究。

肖爵贤(1985-)，男，在读硕士，主要从事脑积水形成机制与诊疗的临床研究。

R619+.9

A

1005-9202(2016)14-3583-03；