后路椎弓根钉内固定联合椎间植骨融合治疗老年腰椎滑脱的效果

杨志勇　王开明　廖　亮　杨德顺　黄　震　雷丙俊

(蚌埠市第三人民医院骨科，安徽　蚌埠　233000)



后路椎弓根钉内固定联合椎间植骨融合治疗老年腰椎滑脱的效果

杨志勇王开明廖亮杨德顺黄震雷丙俊

(蚌埠市第三人民医院骨科，安徽蚌埠233000)

目的探讨应用脊柱后路联合使用椎弓根钉内固定与椎间植骨融合手术治疗腰椎滑脱症的临床效果。方法选择该院脊柱外科近3年内收治的49例腰椎滑脱症患者，应用后路椎弓根钉内固定联合椎间植骨融合手术治疗，并随访1年，拍摄患者术后1 w、3个月、1年时的腰椎X线片，并通过JOA 评分方法评价手术治疗的满意度。结果49例腰椎滑脱患者术后1 w、3个月、1年的腰椎滑脱率、滑脱角及椎间隙高度均与术前比较差异显著(P<0.01)；从临床JOA评分来看术后显著上升，术后1年平均改善率高达(98.9%±4.1)。结论后路应用椎弓根钉内固定联合椎间植骨融合技术治疗腰椎滑脱症疗效确切，值得推广。

腰椎滑脱症；椎弓钉内固定；后路椎体间融合；联合

腰椎滑脱常伴有腰骶部疼痛、间歇性跛行、腰椎间盘突出。Parker等〔1〕研究表明，腰椎滑脱在人群中的发病率约为 6%，大多数为中年患者，就诊的主要原因是慢性腰腿疼痛及所致的活动受限。而后路椎弓根螺钉内固定联合应用椎间植骨融合手术是当前治疗腰椎滑脱的顶尖技术，可有效提高脊柱融合率和手术成功率〔2，3〕。本文旨在探讨该项技术的临床疗效及安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2014年8月在我院脊柱外科手术及出院后随访且符合入选标准的49例腰椎滑脱症患者。其中男9例，女40例，年龄20～75岁，平均(54.2±1.7)岁，手术前各病例均进行腰椎正侧位、过伸过屈侧位X线片、腰椎MRI常规检查，部分进行腰椎CT检查。按照Meyerding分度，其中Ⅰ度滑脱27例，Ⅱ度滑脱17例，Ⅲ度滑脱5例。滑脱分型：L4滑脱30例，L5滑脱19例。入选标准〔3〕：①患者具有半年以上腰椎滑脱症临床症状，出现腰腿痛、下肢麻木及间歇性跛行严重，且均经非手术治疗但效果欠佳；②定期 X 线摄片检查椎体滑脱程度逐渐加重；③有膀胱或直肠症状。

1.2手术方法〔4～6〕

1.2.1定位、置入椎弓根螺钉患者俯卧位，术前C型臂X光机透视下作好体表定位划线。全麻，术中以定位间隙为中心，取下腰椎后正中切口，常规骨膜下剥离两侧椎旁肌至横突外缘，术中所得视野为滑脱椎体及上下各1个椎体范围。术中应用C臂X线机定位，采用标准置钉技术先在滑椎两侧的椎弓根置入 2枚拉力螺钉，滑椎下位椎体置入 2枚固定螺钉，或上、下位椎体置入4枚固定螺钉，深度要求达椎体前1/3。

1.2.2椎板切除减压咬除滑脱椎棘突，切除全椎板(骨块制成合适大小骨粒，以备椎间横突间植骨用)，切除双侧部分或全部小关节，侧隐窝减压，切除周围肥厚的黄韧带及增生瘢痕组织，对硬膜囊及神经根彻底减压。

1.2.3复位将椎弓螺钉分别置入滑脱椎体和滑脱椎体上下椎体，安装角度连接杆，于C型臂X线机透视下，行滑脱椎体提拉复位，复位满意后固定螺帽。

1.2.4植骨融合术中根据骨质情况，采用椎体间后路自体骨植骨融合与融合器相结合的方法。将咬下的椎板及棘突修剪成小颗粒状骨后，部分植入椎间隙前方，部分放入大小合适的椎间融合器。置入椎间深度以椎间融合器后缘距椎体后缘3 mm为宜。然后以椎弓根钉系统适当加压，使椎间融合器、自体骨粒与上下椎体紧密嵌合，对硬膜囊神经根张力情况进行探查。创面彻底止血，使用H2O2溶液、生理盐水冲洗，放置负压引流管，缝合切口。

1.3手术后处理〔7〕为有效预防术后感染，术前30 min注射抗生素。术后注射甘露醇、地塞米松药物脱水治疗3～5 d，并静脉滴注抗生素。术后24 h后可进行直腿抬高训练；术后48～72 h视引流情况拔出引流管。术后72 h后摄腰椎正侧位X线片，了解滑脱椎体复位和固定情况。注意事项：①严格卧床4～6 w，之后可在佩戴腰背支具下负重行走，至少佩戴3个月。②术后3个月内禁止做腰部的弯曲和扭转动作，6个月内避免重体力劳动，1年后视具体情况取出内固定物。

1.4疗效评价①所有患者均在术后连续随访1年，并在术后1 w、3个月、1年时间点对患者拍摄站立位腰椎正、侧位，过伸、过屈位X线片，测定其椎体滑脱率、滑脱角及椎间隙高度，判断植骨融合的情况。②按照日本骨科协会 JOA 评分〔8〕标准评价患者的神经功能恢复情况。JOA 评分标准=主观症状(9分)+临床症状(6分)+日常活动受限度(14分)+膀胱功能(-6～0分)，总分29分。治疗后评分改善率(RR)=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%。

1.5统计学方法应用SPSS17.0软件进行方差分析和χ2检验。

2　结　果

2.1术后植骨融合情况分析术后1 w、3个月、1年腰椎滑脱率均显著低于术前(P<0.01)；椎间隙高度均显著高于术前(P<0.01)；滑脱角度均显著低于术前(P<0.01)。与术后1 w比较，随访期第3个月、1年时测量的腰椎滑脱率、椎间隙高度、滑脱角均无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.2术后临床症状分析术后1 w〔(22.5±2.2)分〕、3个月〔(24.4±1.8)分〕、1年〔(25.8±2.0)分〕JOA评分与术前〔(10.4±2.6)分〕比较显著上升(P<0.05)，平均改善率术后1 w达到(78.2±8.6)%，术后3个月达到(95.7±6.6)%，术后1年高达(98.9±4.1)%。

表1　腰椎滑脱患者手术前与随访期X线片测量结果±s,n=49)

与术前比较：1)P<0.01

3　讨　论

腰椎滑脱症的治疗原则是彻底的减压、复位、固定及椎间融合〔8〕。手术治疗的目的在于解除硬膜神经压迫，矫正脊柱畸形，提高脊柱稳定性。椎弓根钉固定技术是近年来后路脊柱内固定的最常用方法，将螺丝钉固定在脊柱前、中、后三柱，撑开椎体，提拉使其复位，从而恢复脊柱正常的生理弯曲，改善因滑脱造成的脊柱生物力学紊乱。研究表明应用后路椎弓根钉内固定系统联合椎间植骨融合手术方式的患者腰椎滑脱融合率、复位率均显著高于后路滑脱复位椎弓根连接系统，且术后并发症发生率亦低于前者〔9〕。但是这种固定只是暂时的，只有椎间骨性融合才能防止复位的丢失〔10，11〕。骨融合方式包括前路椎间融合术、后路椎间融合术、经椎间孔融合术、后外侧横突间植骨融合术、椎体间与后外侧融合术。其中后路椎间融合术是临床实践中手术满意度最高的一种方式，有研究〔12〕对前路与后路cage植骨加椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症疗效进行了比较，分析表示前路手术较复杂、创伤较大，而后路手术时间短，损伤小，但是要注意防止硬膜囊及神经根损伤。

1Parker SL，Adogwa O，Paul AR，etal.Utility of minimum clinically important difference in assessing pain，disability，and health state after transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis〔J〕.J Neurosurg Spine，2011；14(5)：598-604.

2张振辉，陶志强，伍绍成.不同融合术式联合椎弓根钉治疗腰椎滑脱的临床观察〔J〕.实用骨科杂志，2011；17(4)：310-3.

3张良，王强，王林，等.老年人退行性脊柱侧弯长节段矫形固定融合术的临床疗效〔J〕.中华老年医学杂志，2015；34(11)：944-6.

4Roberts SB，Tsirikos AI.Thoracolumbar kyphoscoliosis with unilateral subluxation of the spine and postoperative lumbar spondylolisthesis in Hunter syndrome〔J〕.J Neurosurg Spine，2015；20(1)：1-5.

5陈康.椎弓根钉内固定系统结合 Cage 植骨治疗严重腰椎滑脱的临床效果评价〔J〕.医学综述，2015；21(18)：3436-7.

6罗雨桥，罗柏锋，邓思然，等.后路椎弓根钉固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症〔J〕.中国临床研究，2012；25(1)：15-6.

7Pawar AY，Hughes AP，Sama AA，etal.A comparative study of lateral lumbar interbody fusion and posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis〔J〕.Asian Spine J，2015；9(5)：668-74.

8叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术〔M〕.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2004:19-25.

9王秉翔，张志勉，蒲华清，等.经椎间孔和后路腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱及腰椎不稳临床疗效的Meta分析〔J〕.中华老年医学杂志，2013；32(11)：815-7.

10张铭华，董靖，卢旻鹏，等.Wiltse手术入路和后正中入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗退变性腰椎滑脱症〔J〕.中华创伤杂志，2012；28(7)：624-8.

11Macki M，Bydon M，Weingart R，etal.Posterolateral fusion with interbody for lumbar spondylolisthesis is associated with less repeat surgery than posterolateral fusion alone〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2015；138(1)：117-23.

12Miyashita T，Ataka H，Kato K，etal.Good clinical outcomes and fusion rate of facet fusion with a percutaneous pedicle screw system for degenerative lumbar spondylolisthesis：minimally invasive evolution of posterolateral fusion〔J〕.Spine，2015；40(9)：E552-7.

〔2015-04-10修回〕

(编辑李相军)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.071

蚌埠市科技局项目(No.20140333)

王开明(1964-)，男，主任医师，硕士，主要从事脊柱外科疾病研究。

杨志勇(1979-)，男，主治医师，主要从事脊柱外科疾病研究。

R818.6

A

1005-9202(2016)14-3505-02；