针刺配合康复训练治疗卒中后抑郁的临床研究

占道伟，罗开朱，茅利玉，高峰，钱立锋，沈来华，方剑乔（.浙江中医药大学附属嘉兴中医院，嘉兴 3400；.浙江中医药大学，杭州 30053）

·临床研究·

针刺配合康复训练治疗卒中后抑郁的临床研究

占道伟1，罗开朱1，茅利玉1，高峰1，钱立锋1，沈来华1，方剑乔2
（1.浙江中医药大学附属嘉兴中医院，嘉兴 314001；2.浙江中医药大学，杭州 310053）

目的 观察针刺配合康复训练治疗卒中后抑郁的临床疗效。方法 将 41例卒中后抑郁患者随机分为治疗组 22例和对照组19例。两组均采用内科基础治疗，治疗组在此基础上采用针刺配合康复训练治疗，对照组采用单纯康复训练治疗。观察并比较两组治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HDRS）和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分的变化情况。结果 两组治疗4、8星期后HDRS评分和NIHSS评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。治疗组治疗4、8星期后HDRS评分和NIHSS评分与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。结论 针刺配合康复训练是一种治疗卒中后抑郁的有效方法。

针刺疗法；抑郁；康复训练；头针；电针；中风并发症；针药并用

卒中后抑郁（post stroke depression， PSD）是脑卒中后常见的并发症之一，是在有明显临床症状的卒中后出现的以情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍等为特征的情感障碍性疾病，为继发性抑郁的一种。由于抑郁反应的发生非常隐蔽，不易被察觉，有些患者由于存在语言障碍，使抑郁症状不能被检出，往往直到意外事件发生后才知道。Aben I等［1］研究显示，卒中后1个月是PSD的发病高峰期，发生率为21.6%。来自一份意大利的多中心研究报告［2］提及，卒中后2年内抑郁的累计患病率高达 36.0%。而且，与非抑郁的中风患者相比，PSD患者显示出更高的死亡率与较低的临床康复能力，严重影响患者的肢体功能和生活质量［3］。笔者采用针刺配合康复训练治疗PSD患者22例，并与单纯康复训练治疗19例相比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究采集自2012年1月至2013年12月嘉兴中医院针推脑病科住院的卒中患者120例。根据纳入、排除和剔除标准，最终纳入 41例，按就诊先后顺序采用查简单随机数字表法将患者随机分为治疗组 22例和对照组19例。治疗组中男9例，女13例；平均年龄为（67±9）岁；脑出血6例，脑梗死16例。对照组中男7例，女12例；平均年龄为（66±10）岁；脑出血5例，脑梗死14例。两组患者性别、年龄及发病类型比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》［4］；PSD诊断的前提是脑卒中，且符合抑郁状态或抑郁症的临床特征，参照国内《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版（CCMD-3）［5］；中医诊断及辨证标准参照国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准》［6］。

1.3 纳入标准

①符合中医学中风病的诊断标准，并经CT/MRI检查符合西医脑梗死或脑出血的诊断标准；②朱次中风，病程为（30±5）d；③美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）［7］评分为 4～24分；④汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale， HDRS）［8-9］评分≥8分；⑤年龄为 35～80岁；⑥志愿加入试验，签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①严重失语者；②明显智能障碍者；③具有阳性精神障碍个人史和家族史者；④本次脑血管意外发生前，因其他原因（如手术、外伤、先天残疾）导致患者存在肢体李动功能障碍、情绪障碍、认知障碍、听力障碍或言语障碍者；⑤存在严重的心脏疾病，心、肝、肾功能衰竭、恶性肿瘤、消化道出血、重证感染、严重糖尿病等疾病者；⑥正在参加其他临床试验者；⑦患者及家属不配合治疗者。

1.5 退出标准

①受试者主动提出退出者；②研究过程中出现严重不良反应而不宜继续参加本研究者；③研究过程中出现严重并发症或出现病情恶化，需采取紧急措施者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 针刺疗法

头针取病灶侧顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶中线。体针主穴取患侧上肢肩髃、曲池、手三里、外关、合谷及患侧下肢髀关、阳陵泉、足三里、悬钟、昆仑；配穴取太冲、百会、印堂、神庭、四神聪。风火上扰证加风池、内庭；痰瘀阻络证加血海、丰隆、天突；痰热腑实证加丰隆、支沟、天枢；阴虚风动证加肾俞、太溪；气虚血瘀证加气海、血海、膈俞［10］。

患者取平卧位或健侧卧位，常规消毒后，头针采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.25 mm×40 mm毫针沿上述穴区分 3～4段接力样透刺，针体与皮肤约呈15°角，遇阻力稍退针，调整针向后重新刺入，使针尖到达帽状腱膜下，针刺深度为 30～35 mm，针后做快速捻针1～2 min，留针6～8 h。

体针采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.30 mm×40～50 mm毫针进行针刺，合谷和太冲直刺取穴，行泻法；其余穴位斜刺，行平补平泻法。然后根据患者肌张力水平来判断是否使用电针，肌张力偏低或肌张力无增减者可使用电针，上肢取肩髃、曲池，下肢取足三里、悬钟，采用KWD-808型电针治疗仪，选疏波，频率为2 Hz，电流强度以肌肉跳动且患者能耐受为宜。若患者肌张力偏高，尤其是痉挛状态者则慎用电针，可取百会和印堂、神庭和四神聪接电针，选连续波，频率为100 Hz，电流强度为2～3 mA。留针30 min。

2.1.2 康复训练

治疗前先对患者进行康复评估，确定患者康复目标，进而制定个体化的康复方案。康复内容包括良肢位的设定、被动关节李动、肢体功能训练、抑制痉挛等，对有焦虑、抑郁、情绪低落者进行心理疏导、解释和鼓励，开展音乐治疗、文娱治疗，以改善心理状态。

2.2 对照组

采用单纯康复训练，操作方法同治疗组。

两组均每日治疗1次，每星期治疗5次，共治疗8星期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 汉密尔顿抑郁量表（HDRS）

HDRS具有较高的信度和效度，不受年龄、性别等因素影响，主要评定患者抑郁状态以及抑郁程度，本研究使用24项HDRS量表，总分≥8作为抑郁诊断标准，分数越高表示病情越重。

3.1.2 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）

NIHSS主要评价中风患者神经功能缺损程度，由语言、认知、视野缺损、李动、感觉和反射等15个项目组成。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差表示，如果符合正态分布和方差齐性，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两个独立样本t检验，否则采用非参数检验。所有统计检验均用双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后HDRS评分比较

由表1可见，两组患者治疗前HDRS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组治疗4、8星期后HDRS评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组治疗4、8星期后HDRS评分与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。

表1 两组治疗前后HDRS评分比较 （±s，分）

表1 两组治疗前后HDRS评分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较1）P＜0.01；与对照组比较2）P＜0.01，3）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗4星期后 治疗8星期后治疗组 22 21.14±8.04 14.23±4.091）3）11.14±2.121）2）对照组 19 20.74±7.29 18.26±6.211）16.11±5.83

3.3.2 两组治疗前后NIHSS评分比较

由表2可见，两组患者治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组治疗 4、8星期后NIHSS评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。治疗组治疗4、8星期后NIHSS评分与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较1）P＜0.01，2）P＜0.05；与对照组比较3）P＜0.01，4）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗4星期后 治疗8星期后治疗组 22 16.77±4.72 11.50±2.521）4）8.68±2.341）3）对照组 19 16.89±4.45 14.37±4.442）12.74±4.011）

3.4 安全性评价

本研究实施过程中要求如实记录所有患者在治疗过程中是否出现不良情况，填写不良事件报告以及处理措施。治疗组治疗期间有4例出现取针时出血及局部水肿情况，按压后症状缓解，继续参与本研究；其余患者无晕针或其他不良事件。对照组均无不良反应。

4 讨论

本研究采用HDRS评估卒中后1个月的患者时，发现PSD患病率为34.2%，这与许南燕等［11］及唐学梅等［12］研究结果相似。卒中后抑郁发病率高，病程吴续时间长，明显延缓了卒中患者的康复。目前现代医学针对 PSD的药物以抗抑郁药为主［13-16］，有学者［17］李用循证临床证据和层次分析法相结合，筛选出最优的针药结合方案。但不可忽视的是，在临床使用抗抑郁药治疗 PSD时可能会出现药物毒性作用（如抗胆碱作用、心脏毒性作用等），甚至有些药物在特殊人群中的使用存在一定的安全问题［18］。尽管抗抑郁药物可能改善卒中患者抑郁的情绪，但现在仍然没有足够的循依证据支吴常规使用抗抑郁药物可以预防卒中后抑郁或改善中风后的康复状况［19］。李用康复手段来治疗PSD有一定的治疗效果，也避免药物的不良反应。本研究在控制如高血压、糖尿病、脂代谢异常等主要危险因素后，结合康复训练，先对患者进行康复评估，确定患者康复目标，进而制定个体化的康复方案，对有焦虑、抑郁、情绪低落者进行心理疏导、解释和鼓励，开展音乐治疗、文娱治疗，积极改善PSD患者心理抑郁状态，也促进了患者肢体李动、感觉等功能的恢复。

有研究［20-22］表明，针刺配合康复功能训练可进一步改善脑卒中后李动障碍、认知功能障碍及吞咽障碍。本研究结果显示，针刺配合康复训练不仅可有效改善PSD患者的抑郁症状，同时，伴随着PSD患者抑郁症状的改善，其神经功能缺损状况（如语言、认知、视野缺损、李动、感觉等方面）亦得到不同程度的提高。虽然本研究未发现PSD患者抑郁症状的改善与其神经功能缺损状况变化情况存在相关性，但笔者认为两者可能相互影响，一方面，促进 PSD患者神经功能的改善，减轻患者心理压力、增强康复信心，从而间接改善 PSD患者的抑郁状态；另一方面，及时有效地控制抑郁状态，也有利于脑卒中患者更好地配合康复治疗，以进一步促进其神经功能恢复，两者相互间影响促进良性循环的发生［23］。

PSD属中医学“郁证”与“中风”之合病，就其因果关系而言，“郁证”为“中风”之变证，是在中风病的基础上，受躯体病残的困扰、心理承受能力的下降、家庭成员的漠视、既往基础病等因素的干扰，易致虚致瘀致郁［24-27］。本病病程日久，肝肾亏虚，精血暗耗，髓海失养，加之情志不遂，肝气郁滞，气滞血瘀，元神失养或受扰，而导致“郁证”的发生。中医药在治疗PSD中一直发挥着重要的作用，各家［28-31］辨证施治多以疏肝解郁、益气活血、化痰通络等为主。作为具有鲜明特色的中医治疗方法，针刺疗法对PSD疗效确切［32-35］。本研究在常规针刺治疗卒中患者的同时，选以四关、百会、印堂、神庭、四神聪等穴，在针刺治疗后PSD患者HDRS评分明显降低，这可能与针刺四关、百会、印堂等穴具有疏肝解郁、健脑调神之效有关［36］。

综上所述，针刺配合康复训练可明显改善 PSD患者的抑郁状况。PSD是脑卒中患者较为常见的一种精神失常症状，对脑卒中预后和患者的正常生活有着不利影响，应早期干预。然而本文尚未涉及卒中后早期针刺治疗对 PSD的干预影响，若在卒中后早期进行相关评估，尽早干预，也许可一定程度上减少 PSD发病率，这将是我们未来的研究方向。

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Clinical Study on Acupuncture plus Rehabilitation Training for Post-stroke Depression

ZHAN Dao-wei1， LUO Kai-tao1，MAO Li-yu1， GAO Feng1， QIAN Li-feng1， SHEN Lai-hua1， FANG J ian-qiao2. 1.Jiaxing Hospital of Chinese Medicine， Zhejiang Chinese Medical University，Jiaxing 314001，China； 2.Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture plus rehabilitation training in treating post-stroke depression.Method Forty-one patients with post-stroke depression were randomized into a treatment group of 22 cases and a control group of 19 cases.In addition to the basic internal medicine treatment， the treatment group

acupuncture plus rehabilitation training， while the control group was intervened by rehabilitation training alone.The Hamilton Depression Scale （HAMD） and National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） were observed and compared before and after treatment.Result The HAMD and NIHSS scores in the two groups were significantly changed respectively after 4-week and 8-week treatment （P＜0.05，P＜0.01）.Respectively after 4-week and 8-week treatment， the HAMD and NIHSS scores in the treatment group were significantly different from that in the control group （P＜0.05，P＜0.01）.Conclusion Acupuncture plus rehabilitation training is an effective approach in treating post-stroke depression.

Acupuncture therapy； Depression； Rehabilitation； Scalp acupuncture； Electroacupuncture； Stroke complications；Acupuncture medication combined

2016-03-13

R 246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0792

1005-0957（2016）07-0792-04

浙江省中医药防治重大疾病攻关计划项目（2011ZGG003）；浙江省中医药管理局适宜技术培育项目（2012ZS011）

占道伟（1988- ），男，住院医师

沈来华（1965- ），男，副主任医师，Email:slh86ly@163.com