全身麻醉方式对全子宫切除术患者术后认知功能的影响*

郭翠容,陆立仁,王志强,彭志勇,郑映金

(1.广东省佛山市南海区妇幼保健院麻醉科　528200;2.南方医科大学附属南海医院麻醉科，广东佛山 528200)



全身麻醉方式对全子宫切除术患者术后认知功能的影响*

郭翠容1,陆立仁2△,王志强1,彭志勇2,郑映金2

(1.广东省佛山市南海区妇幼保健院麻醉科528200;2.南方医科大学附属南海医院麻醉科，广东佛山 528200)

目的探讨两种全身麻醉方式对腹腔镜下根治性广泛全子宫切除术患者术后认知功能的影响。方法将100例择期腹腔镜下根治性广泛全子宫切除术患者分为两组：丙泊酚组(P组)、七氟醚组(S组)，每组各50例。记录麻醉时间、舒芬太尼用量、维库溴铵用量、苏醒时间、定向力恢复时间，记录麻醉复苏期并发症。分别于术前1 d(T0)、术后1 d(T1)、术后3 d(T2)、术后7 d(T3)、术后1个月(T4)、术后3个月(T5)对患者进行简易智能状态量表(MMSE)评分，采用Z计分法评定术后认知功能障碍(POCD)发生情况。结果与P组比较，S组舒芬太尼用量及维库溴铵用量较少(P<0.05)，苏醒时间及定向力恢复时间增加(P<0.05)，S组患者出现寒战、躁动、上呼吸道梗阻较多(P<0.05)。组间MMSE评分变化相比较，差异无统计学意义(F=0.14，P=0.709)；时间点MMSE评分变化相比较，差异有统计学意义(F=74.46，P<0.01)；全身麻醉方式与时间MMSE评分之间存在交互效应(F=7.99，P<0.01)；与P组比较，T1、T2时间点S组MMSE评分较低(P<0.05)，S组中T1、T2、T3、T4时间点POCD发生率高(P<0.05)。 结论腹腔镜下根治性广泛全子宫切除术中，采用七氟醚吸入麻醉患者较丙泊酚麻醉患者POCD发生率较高，但3个月后POCD发生率无差异。

子宫切除术；腹腔镜检查；术后认知功能障碍；丙泊酚；七氟醚

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指术前无精神异常的患者受围术期各种因素的影响，麻醉手术后患者记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力和技能的改变。在心脏手术、骨科、普外科和上腹部手术中的研究发现高龄与教育水平低是引起POCD发病的重要因素[1]。但POCD具体的发病机制尚不完全明确，不同的麻醉方式或麻醉药物有可能影响患者术后认知功能的恢复甚至引起POCD的发生。本研究探讨全身麻醉方式对腹腔镜下根治性广泛全子宫切除术患者POCD的影响，为预防该类患者POCD发生采用合理的麻醉方法提供参考依据。

1　资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2015年3月，选择100例择期腹腔镜下根治性广泛全子宫切除术患者为研究对象，纳入标准：

表1　　两组患者一般资料比较±s)

*：资料不符合正态分布，Wilcoxon检验，α=1.77，P=0.18。

表2　　两组患者麻醉相关指标比较±s)

(1)ASA Ⅰ～Ⅱ级；(2)年龄35～65岁，体质量指数(BMI)20～30 kg/m2；(3)宫颈癌(ⅠA～ⅡA)期，无需术后放、化疗患者；(4)患者同意参加调查，并签署知情同意书。排除标准：(1)有精神、神经疾病史，酗酒和吸毒史，长期服用阿片或安定类药物者；(2)心、肺、肝、肾功能异常，有糖尿病史者；(3)经术前简易智能状态量表(mini-mental state examination,MMSE)确定已存在认知功能障碍者；(4)失明或失聪导致无法完成 MMSE的患者；(5)实验室检查梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性者；(6)对所需应用的麻醉药物过敏，有恶性高热家族史或者恶性高热病史患者。剔除标准：(1)纳入后复查发现不符合纳入标准的病例；(2)测验中拒绝或因故不能完成测验的患者。将患者采用随机数字表法分为两组，丙泊酚(P)组：术中使用丙泊酚静脉麻醉；七氟醚(S)组：术中使用七氟醚吸入麻醉。本研究经广东省佛山市南海区妇幼保健院与南方医科大学附属南海医院道德及伦理委员会批准。

1.2麻醉处理所有患者术前静脉注射长托宁0.5 mg。患者入室后，行右颈内静脉穿刺置管，开始输注500 mL羟乙基淀粉(HES)，行左桡动脉穿刺测压。麻醉深度监测采用Narcotrend监测仪(瑞士Schiller公司)。舒芬太尼 (批号：2121130，宜昌人福药业有限责任公司)靶控输注系统采用TCI-Ⅲ型双通道靶控注射泵(广西威利方舟公司)，Bovil药代动力学模型，目标效应室浓度0.2～0.6 ng/mL，结束气腹时停药，恢复浓度0.15 ng/mL。肌松药采用CLMIRS-1闭环肌松注射系统，维库溴铵诱导量为0.1 mg/kg，TOF%=0时进行气管插管，维持0.02 mg/(kg·h)，闭环肌松增药设定TOF=20%，增药速度0.8 mg/(kg·h)，结束气腹时停药，术毕当TOF≥75%时给予新斯的明20 μg/kg拮抗。

1.3麻醉方案(1)P组：丙泊酚靶控输注(target controlled infusion,TCI)采用得普利麻注射液(阿斯利康公司，意大利，规格50 mL：500 mg)，TCI系统采用Graseby 3500靶控注射泵(英国)，Marsh药代动力学模型，目标血浆浓度1～6 μg/mL，手术结束时停药，恢复浓度1 μg/mL。(2)S组：麻醉诱导采用6%→3%→1%浓度吸入七氟醚诱导气管插管，术中给予1～2 MAC七氟醚维持麻醉，手术结束时停药，加大新鲜气流量控制呼吸以排出体内七氟醚。

1.4观察指标记录手术时间，麻醉时间，舒芬太尼用量，维库溴铵用量，患者苏醒时间(从停止麻醉到呼之睁眼)及定向力恢复时间(从停止麻醉到可以说出自己的生日)，麻醉复苏期并发症。采用MMSE评分表对患者术前(T0)及术后1 d(T1)、3 d(T2)、7 d(T3)、1个月(T4)、3个月(T5)进行认知功能测试评分。采用Z计分法判断该患者POCD情况[2]。

2　结　　果

2.1两组患者一般资料比较差异无统计学意义(表1)。

2.2两组患者麻醉相关指标比较与P组比较，S组舒芬太尼用量及维库溴铵用量均较少，差异有统计学意义(P<0.05)；S组苏醒时间及定向力恢复时间均延长，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者麻醉复苏期并发症比较与P组比较，S组患者在麻醉复苏期寒战、躁动、上呼吸道梗阻发生情况均较多，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者麻醉复苏期恶心、呕吐发生情况，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　　两组患者麻醉复苏期并发症(n=50)

#：采用Fisher确切概率法。

2.4两组患者MMSE评分比较两组患者之间MMSE评分变化相比较，差异无统计学意义(F=0.14，P=0.71)；两组患者在整个调查期的时间段MMSE评分变化相比较，差异有统计学意义(F=74.46，P<0.01)；全身麻醉分组与时间段MMSE评分之间存在交互效应(F=7.99，P<0.01)。各时间点组间两两比较，T1、T2时间点S组MMSE评分较低；T0、T3、T4、T5时间点两组间MMSE评分差异无统计学意义，见表4。组内比较：P组中，与T0比较，T1、T2、T3时间点MMSE评分差异有统计学意义；S组中，与T0比较，T1、T2、T3、T4时间点MMSE评分差异有统计学意义，见表5。

表4　　两组患者MMSE评分比较

表5　　两组各时间点MMSE评分与T0比较

2.5两组患者POCD发生情况比较依据本研究POCD评定标准，与P组比较，S组中T1、T2、T3、T4时间点发生POCD的病例均较多，差异有统计学意义，见表6。

表6　　两组患者POCD发生情况比较(n)

#：采用Fisher确切概率法。

3　讨　　论

丙泊酚与七氟醚是临床中全凭静脉麻醉或静-吸复合麻醉中应用最广泛的麻醉药。本研究对行腹腔镜下广泛全子宫切除术患者采用丙泊酚TCI麻醉或单纯七氟醚吸入麻醉，结果显示S组舒芬太尼及维库溴铵用量均比P组要少，提示采用七氟醚吸入麻醉可降低术中舒芬太尼及维库溴铵用量，二者可起到协同效应[3]。但本研究结果显示在麻醉复苏期S组患者苏醒时间与定向力恢复时间均比P组延长，同时复苏期寒战、躁动、上呼吸道梗阻等并发症在S组中出现较多，这主要是由于七氟醚在体内代谢极少，必须从肺内原型排出，而长时间的麻醉使得七氟醚在脂肪组织等蓄积较多，麻醉复苏期容易引起复苏时间延长，舌后坠等上呼吸道梗阻的并发症发生率增加[4]；同时，与丙泊酚麻醉相比，七氟醚在复苏期浅麻醉期时间较长，外界刺激容易诱发躁动[5]。

目前，POCD发病机制尚未完全明确，国内外学者认为是由多种因素共同作用引起，比如麻醉、药物、手术创伤等[6]。而麻醉药物对POCD的影响仍具有争议，一项前瞻性研究比较了心脏手术中采用七氟醚或丙泊酚对患者POCD发生情况的影响，结果显示接受七氟醚麻醉的患者在术后近期(1周)POCD发生率比丙泊酚麻醉组低，但远期(6个月)的POCD发生率均无明显差异[7]。另一项研究发现丙泊酚麻醉POCD的发生率低于七氟醚，但差异无统计学意义，而吸入麻醉可能增加术后POCD发生的风险[8]。本研究结果显示两种麻醉方式对MMSE评分结果影响无差异(F=0.14，P=0.71)，各时间点组间MMSE评分比较只有T1、T2有差异，而全身麻醉方式与时间段MMSE评分之间存在交互效应(F=7.99，P<0.01)，提示丙泊酚或七氟醚麻醉对各时间点的MMSE评分有影响，但丙泊酚或七氟醚对MMSE评分的影响相一致，差异无统计学意义；S组POCD发生率比P组高，术后3个月两组患者POCD发生情况无差异，综合两部分的研究结果显示麻醉方式对MMSE评分影响与POCD发生率不一致的情况，这是由于试验结果中P组术后MMSE评分普遍下降，但依据本研究发生POCD的评定标准，个体MMSE评分达到POCD的例数不多，而S组中个体MMSE评分下降达到发生POCD的例数较多，但评分只在标准线下，与标准线上的评分差距并不大，从而在结果分析中出现麻醉方式对MMSE总体评分的影响无差异，但S组在各时间点POCD发生率比P组高，差异有统计学意义，而Chan等[9]的研究也出现相似的情况，认为是多次评分出现的“学习”效应。多项研究发现七氟醚麻醉患者POCD发生率较丙泊酚高，七氟醚麻醉是引起POCD发生的独立危险因素[10-11]。而低浓度的七氟醚吸入麻醉比高浓度吸入时更容易导致POCD的发生，这是由于高浓度的七氟醚吸入更有利于脑中氧平衡[12]。

综上所述，在腹腔镜下根治性广泛全子宫切除手术中，采用七氟醚吸入麻醉患者较丙泊酚麻醉患者POCD发生率高，但3个月后POCD发生率无差异。

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Effect of general anesthetic mode on postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy*

GuoCuirong1,LuLiren2△,WangZhiqiang1,PengZhiyong2,ZhengYinjin2

(1.DepartmentofAnesthesiology,NanhaiMaternityandChildHealthcareHospital,Foshan,Guangdong528200,China;2.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedNanhaiHospital,SouthernMedicalUniversity,Foshan,Guangdong528200,China)

ObjectiveTo investigate the influence of two general anesthestic modes on postoperative cognitive dysfunction (POCD) in the patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy.MethodsOne hundred ASA Ⅰ-Ⅱ patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy were randomly allocated to the propofol group (group P) and sevoflurane group (group S),50 cases in each group.The anaesthesia time,total dose of sufentanil,total dose of vecuronium,recovery time,recovery time for regaining orientation and complications during anesthetic recovery period were recorded.The cognitive function was assessed by the mini-mental state examination (MMSE) on preoperative 1 d (T0),postoperative 1 d (T1),postoperative 3 d,(T2),postoperative 7 d (T3),postoperative 1 month (T4)、postoperative 3 months (T5) and the POCD occurrence situation was evaluated by adopting the Z scoring.ResultsThe total dose of sufentanil and vecuronium in the group S was lower than that in the group P (P<0.05),the recovery time and time for regaining orientation in the group S was longer than that in the group P (P<0.05);the incidence rates of shivering,dysphoria and upper respiratory tract obstruction in the group S were higher than those in the group P (P<0.05).There were no statistically significant difference in the MMSE scores between the two groups (F=0.14，P=0.709);the MMSE scores in each group had statistical differences among different time points (F=74.46，P<0.01).The interaction effect existed between the general anesthetic mode and time with MMSE score (F=7.99，P<0.01);the MMSE scores at T1,T2 in the group S were lower than those in the group P (P<0.05).The incidence rate of POCD at T1,T2、T3,T4in the group S was higher than that in the group P (P<0.05).ConclusionThe incidence rate of POCD in the patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy by adopting sevoflurane inhalation general anaesthesia is higher than that by adopting propofol anesthesia,but which has no difference after postoperative 3 months.

hysterectomy;laparoscopy;postoperative cognitive dysfunction;propofol;sevoflurane

广东省佛山市医学类科技攻关项目(2014AB000602)。作者简介：郭翠容(1979-)，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉与围术期器官保护方面的研究。△

，E-mail:LLRemail@126.com。

R614.2

A

1671-8348(2016)20-2769-03

2016-01-19

2016-03-28)

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.010