下颌阻生齿拔除术后疼痛的临床分析

曾惠玲，张俊玲，张乾鹏

（甘肃省中医院 白银分院，甘肃　白银　730900）

下颌阻生齿拔除术后疼痛的临床分析

曾惠玲，张俊玲，张乾鹏

（甘肃省中医院 白银分院，甘肃白银730900）

目的：研究下颌阻生齿拔除术后疼痛的相关因素，探索预防下颌阻生齿拔除术后疼痛的方法，制定个体化的疼痛控制措施。方法：选择200例患者217颗下颌阻生齿作为第1组，对术后疼痛的因素进行分析，并制定术后疼痛的临床干预模式；另选择200例患者328颗下颌阻生齿作为第2组，术前分析预测引起疼痛的相关因素，术后实施疼痛的临床干预模式。结果：术前分析预测引起疼痛的相关因素，术后实施疼痛的临床干预模式后，第2组患者的术后疼痛分值和抗炎止痛药物用量均明显低于第1组，两组间比较差异有统计学意义（p＜0.05）。结论：术前分析预测引起下颌阻生齿拔除术后疼痛的相关因素，并在围手术期实施药物的合理应用，可以实现术后疼痛的个体化预防控制，为患者减轻或避免术后疼痛，同时有助于避免过量或不当使用药物。

下颌阻生齿；拔除；疼痛

随着人类的不断进化，食品加工的日趋精细化，使颌骨发育所必须的生理刺激逐渐减弱，因此，造成颌骨发育不足，从而使得颌骨内缺乏足够的间隙以容纳全部萌出的牙齿，这就是下颌阻生齿之所以阻生的主要原因。由于下颌阻生齿在口腔中的特殊位置，很容易引发多种并发症，大多数牙医认为应当尽早拔除。疼痛是下颌阻生齿拔除术后最为常见的并发症，引起拔牙术后疼痛的原因很多，使得拔牙术后的疼痛具有相当的复杂性。甘肃省中医院白银分院口腔治疗中心结合临床病例观察分析，制定了一系列个体化的疼痛预防控制措施，为患者减轻或避免术后疼痛方面，取得了较好的效果。

1　材料和方法

1.1临床资料的采集

自2011年3月～2015年3月，在甘肃省中医院白银分院口腔治疗中心拔除下颌阻生齿的患者中，选择200例患者217颗阻生齿为第1组，对术后疼痛的因素进行分析，制定术后疼痛的临床干预模式；另选择200例患者328颗阻生齿作为第2组，术前分析预测引起疼痛的相关因素，术后实施疼痛的临床干预模式。对所有患者于术前常规拍摄牙片，必要时拍摄颌骨曲面断层片。

1.2手术方法

术前采用2%盐酸利多卡因注射液，行下牙槽阻滞麻醉。待麻醉成功后，完全萌出的牙齿选择合适的牙挺挺松后，再用拔牙钳夹持拔除；如阻力大不能用牙挺挺松者，则采用高速手机安装裂钻，切割牙冠或分根减小阻力后再用牙挺挺松拔除。拔除未完全萌出的牙齿时，采用翻瓣法显露牙齿，使用高速手机安装裂钻于牙齿远中及颊侧适量去骨后，再切割牙冠或牙根，分块挺松拔除牙齿，拔牙后按常规处理拔牙创，清除拔牙创内碎屑后咬棉球30分钟。

1.3围手术期药物控制方案

第1组患者均于拔牙术后第1 d，口服阿莫西林胶囊和替硝唑，一次2片，一日3次。第2组患者分别实施以下干预措施：（1）需要行翻瓣去骨术的患者于术前1 d口服阿莫西林胶囊和替硝唑，术前局麻药中加入氟美松，5 ml利多卡因中加入5 mg氟美松；拔牙后清除拔牙创内碎屑，咬棉球30 min。（2）无需行翻瓣去骨术但预计拔牙时间在30 min以上者，于术前1 h口服阿莫西林胶囊和替硝唑，并在局麻药中加入0.1%盐酸肾上腺素，用量为1∶10000；拔牙后清除拔牙创内碎屑，牙槽窝内填塞碘仿明胶海绵，咬棉球30 min。（3）阻生牙或相邻第二磨牙有明显龋坏者，拔牙后清除拔牙创内碎屑，牙槽窝内置入明胶海绵，咬棉球30 min。（4）术前及术后24 h应用浓度为0.02%葡萄糖酸氯已定含漱液含漱。

1.4疼痛评分

手术当天及术后1～3 d对术后疼痛程度进行量化评分（VAS疼痛评分法）［1］，见表1所示。

表1　VAS评分标准表

2　结果

合理实施围手术期药物控制方案后，术后疼痛分值统计：手术当日第1组1.14～6.6分，第2组0.95～3.27分；术后第1天第1组0.67～6.41分，第2组0～3.3分；术后第2天第1组1.13～4.61分，第2组0.69～1.33分；术后第3天第1组0.42～4.88分，第2组0.58 ～1.38分。两组间比较差异有统计学意义（p＜0.05），第2组发生术后疼痛的例数明显低于第1组，见表2所示。

表2　　术后疼痛分值比较

其中干槽症是下颌阻生齿拔除术后一种较为特殊的疼痛，据文献报道，常规下颌阻生牙拔除后如未作特殊处理其干槽症的发生率在10%～14%［2］。第1组拔牙术后常规处理拔牙创，结果15%病例发生了干槽症，此结果与文献报道基本一致，而对拔牙进行了特殊处理的第2组中仅10例（3%）发生干槽症，对比显示干槽症的发病率明显减少，见表3所示。

表3　2组干槽症的发病率的比较

抗炎止痛药用量（粒）：手术当日第1组688粒，第2组407粒；术后1 d第1组532粒，第2组216粒；术后2 d第1组361粒，第2组78粒，术后3 d第1组218粒，第2组55粒。两组间比较差异有统计学意义（p＜0.05），第2组术后抗炎止痛药用量（粒）明显低于第1组，见表4所示。

表4　　抗炎止痛药用量（粒）比较

3　讨论

引起拔牙术后疼痛的因素除了牙齿本身的生理结构特点外，也与年龄、性别等个体因素有关。此外，下颌阻生齿拔除术后还可能出现一种较为特殊的疼痛，即干槽症引起的疼痛［3］。基于目前对干槽症病因的认识，干槽症又称为纤维蛋白溶解性牙槽炎，它实际表现为骨创感染，感染导致牙槽骨及口腔组织中纤维蛋白溶酶活化质的释放，使血凝块内的纤维蛋白酶原形成纤维蛋白酶，引起纤维蛋白溶解，破坏血凝块，血凝块被破坏后，激肽酶原释放出激肽，从而引起剧烈疼痛［4］。第1组拔牙术后常规处理，结果15%病例发生了干槽症，此结果与文献报道基本一致，而对拔牙进行了特殊处理的第2组中，干槽症的发病率明显减少，从表3中显示，第2组中仅10例（3%）发生干槽症，说明牙槽窝内放置碘仿明胶海绵是预防干槽症的有效手段。碘仿具有防腐消毒抗炎的作用，明胶海绵具有止血与吸附血凝块的功能，从而有效地保护牙槽窝内血凝块，防止拔牙创发生感染，减少了干槽症的发生，合理地对拔牙创进行干预也是预防干槽症发生的重要手段。分析下颌阻生齿拔除术后疼痛的相关因素：术后早期疼痛是由于拔牙创伤破坏了牙槽窝及相邻组织神经末梢而引起；术后中期疼痛是由于机体对创伤产生应激反应，引起组织水肿、痉挛；术后3天左右的后期疼痛，一般为牙槽窝局部感染（干槽症）所致，或者是因为软组织炎症未控制而发展为局部淋巴结炎，甚至导致间隙感染所致［5］。

术前分析预测引起疼痛的相关因素，术后实施疼痛的临床干预模式：（1）术前注射氟美松，减少致炎物质对细胞的刺激，利用糖皮质激素的抗炎作用，有效抑制肌肉神经受到拔牙创伤刺激时产生的肿胀、痉挛而导致的疼痛反应［6］，局部药液浓度即刻达到有效抗炎浓度，就能减轻疼痛、水肿、张口受限的程度。（2）少量盐酸肾上腺素可以延长麻醉时间，减少术中出血。（3）术前一天及术后24 h应用浓度为0.02%葡萄糖酸氯已定含漱液含漱。葡萄糖酸氯已定含漱液为临床常用的抗菌防腐剂，对金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠、厌氧丙酸和白色念珠菌有杀菌作用；在口腔内含漱时吸附在带阴性电荷的牙齿、斑块和口腔粘膜表面，随后吸附的药物从这些部位弥散，逐渐释出，产生持续的抑菌作用，直至24 h后在唾液中浓度减低［7］。（4）适时给予抗炎止痛药物，减轻或避免术后反应性疼痛。

因此，术前分析预测引起下颌阻生齿拔除术后疼痛的相关因素，并在围手术期实施药物的合理应用，可以实现术后疼痛的个体化预防控制，为患者减轻或避免术后疼痛，同时有助于避免过量或不当使用药物。

［1］ 高万露，汪小海.患者疼痛评分法的术前选择和术后疼痛评估的效果分析［J］.实用医学杂志，2013，29，（23）：3892-3894.

［2］ 宋立群，黄文.应用涡轮机拔除阻生下颌第三磨牙的临床疗效分析［J］.广东牙病防治，2004（4）：50.

［3］ 翟晋杰.下颌阻生齿拔除后干槽症的预防［J］.长治医学院学报，2011，25（2）：140-142.

［4］ 耿温琦.下颌阻生智齿［M］.北京：人民卫生出版社，1992：15-326.

［5］ 梅银成，周春泉.下颌阻生第三磨牙拔除术并发症［J］.临床口腔医学杂志，2013，25（12）：735-736.

［6］ 黄建生.下颌阻生齿拔除术后合理用药的探索［J］.口腔医学，1995，15（4）：190-191.

［7］J.Shepherd.Rinsing with chlorhexidine may reduce incidence of dry socket after third molar surgery［J］.Evidence-Based Dentistry，2005，6（2）：36.

R782.11

A

10.3969/j.issn.1672-6375.2016.04.032

2015-12-15

曾惠玲（1973-），女，汉族，甘肃白银人，大学本科，主治医师，主要从事口腔医学临床工作。