改良拱顶石穿支岛状皮瓣在肛周缺损修复中的应用

沈 頔, 杨 超, 邢 新, 戴海英, 方 硕, 栗颖利

作者单位：200433 上海,第二军医大学附属长海医院 整形外科



改良拱顶石穿支岛状皮瓣在肛周缺损修复中的应用

沈 頔, 杨 超, 邢 新, 戴海英, 方 硕, 栗颖利

作者单位：200433 上海,第二军医大学附属长海医院 整形外科

拱顶石穿支岛状皮瓣； 肛周缺损； 重建

肛周部位的皮肤软组织缺损修复往往比较困难，其首选方法一般为局部皮瓣修复[1]。目前，随着新型皮瓣的研究发展，穿支皮瓣因具有诸多优点而成为当代的新潮流[2]。拱顶石穿支岛状皮瓣因同时具有上述2种皮瓣的优点而备受关注，并被广泛应用于修复头颈部、躯干部及四肢等全身大部分区域的缺损[3-4]。因该皮瓣具有设计简单、术时较短、术后外观良好等优点[5]，故对于一般需皮瓣修复的肛周创面是一种较好的可供选择的方法[6]。同时，根据临床实际，Moncrieff等[7]提出了3种改良皮瓣，较好地修复了多例下肢缺损。自2015年1月至2016年2月，第二军医大学附属长海医院整形外科对8例较大面积肛周皮肤软组织缺损的患者，尝试于缺损两侧设计2个改良皮瓣进行修复，获得了良好的修复效果。

1 临床资料

本组患者8例。男性5例，女性3例；年龄35～62岁。均为肛周皮肤软组织缺损4.0 cm×8.0 cm～4.0 cm×10.0 cm。缺损原因：尖锐湿疣相关疾病切除3例，Paget病切除2例，鳞状细胞癌切除1例，其他原因2例。

2 手术方法

一般选择脊椎麻醉或全身麻醉方法。

2.1 皮瓣设计 在缺损旁两侧设计2个改良皮瓣，单个皮瓣呈扇形，皮瓣紧邻创缘的两侧顶角为90°，皮瓣宽度等于拟修复创面的最大宽度，皮瓣外侧的底边长度则由拟修复缺损的总面积决定。皮瓣的头尾两端为2个“V-Y”推进皮瓣；皮瓣外侧底边中部设计一长约5.0 cm的皮桥。

2.2 操作方法 一侧沿标记的设计线切开皮瓣边缘至深筋膜，但不切开皮桥；沿深筋膜表面自切口边缘向中心分离，充分游离皮瓣，使之达到足够的活动度；适当分离皮瓣周围皮下组织，皮桥下行浅筋膜层钝性分离。同法形成另一侧皮瓣。移动两侧皮瓣至合适位置后，先对皮瓣两端“V-Y”推进的部分做定点缝合，使皮瓣向中央区推进；周围再做定点缝合。切除皮瓣多余的部分后，切口分层缝合，皮瓣下放置引流，适当加压包扎。

3 结果

本组共8例患者。所有皮瓣术后血运均良好，术后1 d拔除引流；皮瓣全部成活，其中1例皮瓣周围出现轻度青紫，给予拆除部分缝线、换药后痊愈。随访3～6个月，患者对术后功能及形态均满意。

4 典型病例

患者男性，59岁。经外院活检诊断为肛周尖锐湿疣伴高度不典型增生。收治入院后行肛周病变组织扩大切除术，术中行冰冻切片提示切缘及基底无肿瘤组织残留。肿块切除后遗留上下2个圆形缺损，上部缺损面积约为4.0 cm×6.0 cm，下部缺损面积约为4.0 cm×4.0 cm；设计创面两侧采用改良拱顶石穿支皮瓣修复创面。术后3个月随访，患者对局部外观及功能均满意(图1)。

5 讨论

肛周缺损修复要求恢复局部组织的自身特点，并减少术后对局部外形及功能的损伤[8]。拱顶石穿支岛状皮瓣因其诸多优点，术后多能够达到很好的外观和功能修复效果。Douglas等[9]利用该皮瓣的设计原理与一般皮瓣进行对比，认为该皮瓣可以闭合一些之前不易闭合的创面。拱顶石穿支皮瓣是由FC Behan于2003年首先提出的，其在富含穿支血管的区域均可形成皮瓣。我们曾将该皮瓣用于14例面部、躯干部、上肢及大腿创面的修复[10]，取得了良好的效果。郭宇等[11]通过对人的腰臀部动脉血管灌注造影，发现在该区域的臀上下动脉、腰动脉、肋间后动脉之间有丰富的血管吻合，其间有较多跨区穿支血管，提示该区是穿支皮瓣设计的良好供区。该皮瓣因包含了供区的静脉系统和皮神经，故具有良好的静脉回流和感觉。同时，该皮瓣通过包含深筋膜和肌肉穿支的真皮血管网供血，血供丰富，因而也适用于部分血供欠佳的创面修复[12]，且术后疼痛和皮瓣坏死很少见，外观较好[6]。

图1 改良拱顶石穿支岛状皮瓣修复肛周皮肤软组织缺损 a.肿物拟切除范围 b.缺损两边设计皮瓣 c.左侧皮瓣蒂部及皮桥d.右侧皮瓣蒂部及皮桥 e.皮瓣覆盖创面后定点缝合 f.术后3个月

Fig 1 The modified keystone perforator island flap in the reconstruction of perianal defects. a. excised extent. b. design of flaps on both sides of the defect. c. the flap and skin bridge on the left side. d. the flap and skin bridge on the right side. e. fixed suture after the wound was covered with flaps. f. postview at 3 months.

目前对于拱顶石穿支皮瓣的经典分型有4型[13]：Ⅰ型为经典标准式拱顶石皮瓣，一般较适宜修复缺损面积最大宽度≤2.0 cm。Ⅱ型包括切开深筋膜及需要皮片移植修复继发缺损的拱顶石皮瓣。Ⅲ型为双侧拱顶石皮瓣，适用于更大面积的缺损(宽度为5.0～10.0 cm)。Park等[14]利用双侧拱顶石皮瓣修复5例新生儿脊柱裂创面，效果可靠。Kostopoulos等[15]采用双侧拱顶石皮瓣修复鼻背部约2.0 cm的缺损，获得了较好的效果。Ⅳ型为拱顶石旋转皮瓣，主要用于关节表面缺损以及合并骨外露者。针对皮瓣术后可能会出现静脉和淋巴回流的问题，Moncrieff等[7]提出了3种改良方案。这些改良设计在保证皮瓣无张力闭合创面的同时，不同程度地为皮瓣提供了额外的供血和淋巴回流支持[16]。Bhat[17]将该型改良皮瓣应用于2例有色人种，均Ⅰ期存活，并获得了满意效果。该型的改良皮瓣具有独特的皮桥形态，有助于预防“血流动力学窃血”，并增加了周围组织的血流灌注[18]。Stone等[19]认为，该种改良术式可有效地减少整个皮瓣手术的术后瘢痕，并且不会对皮瓣移动产生影响。 Douglas等[20]对于拱顶石皮瓣进行了研究，认为该皮瓣移动主要是因皮瓣短轴的伸展，平均约0.6 mm。故对于较大创面，主张设计多个皮瓣修复。Behan等[21]采用双侧拱顶石皮瓣修复肛周缺损，创面Ⅰ期愈合。术后随访20年，患者走坐如常。杨成兰等[22]采用双侧拱顶石皮瓣修复腰背部5.0 cm左右的创面，一侧皮瓣为上述改良皮瓣，取得了良好的疗效。鉴于缺损部位、面积、皮瓣存活及术后修复效果，我们选择了该种设计。术前，根据缺损面积大小及周围皮肤松动情况，采用组织牵拉的方法，决定可否适合选择该方法。术中沿标记线切开皮瓣周缘至深筋膜时，也可部分切开周围深筋膜，以增加活动度。同时，皮桥的深筋膜也可以一同切开[16]。如需分离皮瓣深部，必须钝性分离，以减少对皮瓣基底血管的损伤，皮桥下也可行浅筋膜层钝性分离。术中需适时向缺损区推动皮瓣，以实时评估皮瓣的活动度，确保在尽可能多地保留皮瓣基底部血管蒂的同时无张力闭合缺口。分离时，尽可能保留切口边缘的静脉及神经结构，以保证皮瓣有良好的静脉回流及术后感觉。经过随访观察，术后皮瓣质地、组织弹性、厚度和色泽与周围正常皮肤软组织相近。手术供区为非功能部位，对于供区影响较小。手术瘢痕主要为环形，无横过肛门、腰部及髋部的瘢痕，术后不会产生明显瘢痕牵拉。同时，该皮瓣血运可靠，术后皮瓣存活确实。手术为Ⅰ期完成，同时术中封闭原发及继发创面，也减少了患者二次手术的痛苦。但该皮瓣在使用中也存在一些需要注意的问题[23]：⑴术前要考虑到缺损的宽度和长度，过大的缺损会导致修复的皮瓣张力过大，可能会出现皮瓣的血供障碍。⑵术前需要确定皮瓣的血供，必要时可通过超声多普勒判定血管情况。对于血运不良创面，尚需谨慎采用。⑶该皮瓣只能包含皮肤和皮下组织，故不适合单独修复有深部组织缺损的创面。本方法中出现的1例皮瓣周围供区皮肤青紫，应当是分离范围过大而过度损伤了周围血管所致。而当患者局部或全身伴随其他疾病，如慢性血管病变、糖尿病等时，同样需要谨慎使用该皮瓣。

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Application of a modified keystone perforator island flap in the reconstruction of perianal defects

SHENDi,YANGChao,XINGXin,DAIHai-ying,FANGShuo,LIYing-li.

(DepartmentofPlasticSurgery,ChanghaiHospitalAffiliatedtheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

YANGChao,Email:13916086222@163.com

Objective To introduce the experience of the modified keystone perforator island flap in the reconstruction of perianal defects. Methods From January 2015 to February 2016, the flaps were used in 8 patients. The total size of the defects ranged from 4.0 cm×8.0 cm to 4.0 cm×10.0 cm. The two flaps were designed near the defects. The width of each flap was the same as that of the defects with a 90° apex angle and 2 "V-Y" advanced flaps on the two ends of the flap. The vascular supply came from the subcutaneous vascular network, fascial/muscular perforators and the skin bridge. Results All the wounds healed well. All patients were satisfied with the results after 3 to 6 months follow-up. Conclusion This method is easy to perform with a high successful rate, and may be one of the more reliable and ideal methods in perianal defects reconstruction.

Keystone perforator island flap; Perianal defects; Reconstruction

沈 頔(1983-)，男，上海人，主治医师，博士研究生.

杨 超，200433，第二军医大学附属长海医院 整形外科,电子信箱：13916086222@163.com【摘要】 目的 探讨改良拱顶石穿支岛状皮瓣在肛周皮肤软组织缺损修复中的临床效果。方法 自2015年1月至2016年2月，应用改良拱顶石穿支岛状皮瓣修复肛周缺损共8例患者，缺损面积为4.0 cm×8.0 cm～4.0 cm×10.0 cm。术中于缺损旁设计2个改良拱顶石穿支岛状皮瓣，单个皮瓣宽度与拟修复缺损部分的宽度一致，皮瓣紧邻创缘的两侧，顶角呈90°，皮瓣的头尾两端包含2个“V-Y”推进皮瓣。皮瓣血供主要来自皮下血管网、筋膜与肌肉的穿支血管及皮桥。结果 本组共8例患者，术后创面均Ⅰ期愈合。随访3～6个月，患者对形态及功能均感满意。结论 改良拱顶石穿支岛状皮瓣为肛周皮肤软组织缺损创面的修复提供了一种简单、有效的方法，为常规需要其他方法修复肛周创面提供了一种选择术式。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.007

R622

A

1673-7040(2016)09-0532-04

2016-06-03)