定期电话随访对直肠癌造口患者术后心理困扰的影响

顾　娟，王　薇

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003)



·家庭护理·

定期电话随访对直肠癌造口患者术后心理困扰的影响

顾娟，王薇

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

目的评价定期电话随访对直肠癌患者造口术后出院后不同时段心理困扰的影响。方法采用随机对照试验设计,将120例直肠癌造口术后患者分为观察组和对照组各60例，实际完成试验的观察组56例、对照组58例。对照组行常规治疗护理指导，并定期复诊随访；观察组在基本护理指导基础上增加定期电话随访，对患者在治疗期间出现的和可能出现的问题进行指导。在两组患者出院时和出院后1个月、3个月和6个月应用中文版心理困扰筛查工具评估患者的心理困扰现况水平。结果两组患者出院时和出院后1月困扰温度计及问题列表问卷得分的差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月、6个月的问卷得分观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论定期电话随访有助于降低直肠癌造口患者术后的心理困扰。

直肠癌；造口；心理困扰；电话随访

大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤[1]，占胃肠道肿瘤的第二位，包括直肠癌和结肠癌。直肠癌首要的治疗方法是手术切除，50%～60%患者需要做永久性乙状结肠造口术(Miles术)[2]。患者在接受癌症这一负性应激源的同时还要接受造口导致的术后身形的变化，两者都严重影响了患者的心理状况。据美国综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的定义，心理困扰是一种多因素所致的不愉快的情感体验，包括心理(认知的、行为的、情感的)、社会和精神层面。这些体验将降低患者的生命质量，甚至导致病死率的上升[3]。国外研究[4-5]显示， 护士主导的定期电话随访及个体化的健康教育不但可以满足患者的信息和心理支持，提高患者满意度，而且是确保延续护理的一种有效、简便、经济的途径。2013年6月至2014年12月,浙江省人民医院肛肠科对60例直肠癌根治术行结肠造口患者采用定期电话随访，及时解答患者的自我护理问题及心理问题，改善直肠癌造口患者出院后焦虑抑郁等的心理问题，促进患者的康复，起到了积极的作用。现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象本研究通过浙江省人民医院伦理委员会审核同意。入选标准：在浙江省人民医院肛肠科行直肠癌手术及行结肠造口术的患者，年龄18～75岁，小学及以上文化程度，出院后能够进行电话联系，自愿参加本课题的研究。排除标准：存在严重的慢性疾病及精神疾患，生活不能自理者。符合入选标准患者120例，根据出院顺序进行编号，采用随机数字表法分为观察组60例和对照组60例。对照组2例电话号码有误，观察组干预过程中有4例患者失访，实际完成整个干预过程的研究对象共114例。两组患者的年龄、性别、文化程度等情况比较见表1。

表1　两组患者基本情况比较

1.2方法

1.2.1对照组采用常规出院指导和随访观察。出院指导主要结合造口知识音像宣教、演示和指导，通过科室护士长考核后确保患者和陪护家属完全掌握造口的相关护理知识及方法。同时发放《造口患者护理手册》，常规门诊复查时随访(门诊随访时间为半年，出院后1、3、6个月门诊复诊时进行)，应答患者的电话咨询，不进行主动的电话随访。

1.2.2观察组在对照组基础上增加定期电话随访为主的干预。

1.2.2.1成立干预小组由经过专业培训的主任护师1人、主管护师3人及护师4人组成干预小组，其中造口专科护士2人。小组成员均具备4年以上的肛肠科护理工作经历，具有丰富的护理直肠癌造口患者经验。分工：主任护师负责直肠癌造口患者院外电话护理干预的督导，其余护士负责直肠癌造口患者的培训、直肠癌造口患者院外电话护理干预的具体实施及指导直肠癌患者填写调查问卷。

1.2.2.2干预方法随访护士与患者在入组时建立一对一的随访关系，并建立随访档案，记录患者的姓名、性别、年龄、文化、职业、家庭成员、既往疾病史、实际病情、回访情况及相应护理措施等；出院时，嘱患者回家后准备一本日记本用于随时记录康复进展，并督促患者记录体育锻炼情况、饮食和休息的情况、造口排便的规律性、造口袋更换和造口用品的使用情况、造口并发症的处理情况；随访护士通过电话给予患者个体化的随访，随访时间在20～30 min，随访频率为常规每半月1次，同时根据患者的具体情况可适当增加回访交流的次数，也可临时电话随访。电话随访内容：了解患者当前的心身状况，及时解答患者的困惑，就患者对疾病及造口知识方面了解不足的地方给予解释和指导，帮助患者安排包括饮食及运动的进程，及时发现患者出现心理困扰等并给予耐心解答和心理疏导；评估患者造口情况，并针对性地给予指导；性生活的咨询和指导；提醒患者门诊复查时间和准备。紧急事件应对指导，设立24 h值班随访护士，当患者发生意外情况(如造口脱垂、肠梗阻等)时，保证患者可以及时联系到随访护士，第一时间获得专业的指导和帮助。

1.3评价工具及方法

1.3.1心理困扰筛查工具本研究采用的调查工具来源于NCCN推荐的心理困扰筛查工具，由困扰温度计(Distress Thermometer，DT)和问题列表(Problem List，PL)两部分组成，DT是一个标有0～10共11个刻度的视觉模拟直尺式的单一条目量表(0表示没有困扰，10表示极度心理困扰)，NCCN推荐≥4分表示有临床意义的心理困扰，中国癌症患者人群的临界值同样为4分[6]；PL是探寻癌症患者在过去1周内所经历心理困扰的具体问题，包括36条目，前35条目分属于5个维度，分别为生理问题(21条目)、情绪问题(6条目)、家庭问题(2条目)、实际问题(5条目)及精神/宗教信仰问题(1条目)， 最后1个问题(1条目)为开放式问题即“其他问题”，为了了解量表中未涉及到的给患者造成心理困扰的其他因素。每条目的答案为“是”或“否”，表示“经历了该具体问题”或“没有经历该具体问题”，分别记为“1分”或“0分”。以每个维度的总分除以该维度的条目数后得出各个维度的平均得分，得分范围为0～1分，分值越高，表示患者在该维度的问题越多。量表中文版由张伟等[6]翻译及汉化的中文版癌症心理困扰筛查量表，内部一致性系数(Cronbach’sα)为0.75。

1.3.2评价方法心理困扰筛查量表在造口患者出院时和出院后第1、3、6个月回院复查时进行测量。测评前向患者解释研究目的和意义，做好问题答卷指导，在知情同意的基础上，使用统一的指导语进行询问由患者填写后当面收回，如患者文化水平低可口头回答问题由研究人员代为填写。未按时返院复查的患者由研究人员通过电话进行询问，并填写问卷，确保问卷的有效性。最终114例患者完成了本次研究。

1.4统计学方法采用SPSS17.0进行统计学处理。运用重复测量方差分析和卡方检验，以α=0.05为检验水准。

2　结　　果

2.1两组患者DT得分比较见表2。

表2　两组患者DT得分比较

注：F组间=5.20，P=0.036;F时间=66.003，P<0.001

2.2两组患者PL得分情况PL维度调查中只有3例患者回答精神/宗教信仰问题，没有患者回答开放式问题，因此这2项没有纳入统计分析。实际用于分析的含4个维度计34条目，即生理问题、情绪问题、家庭问题及实际问题维度。各条目选择“是”表示“经历了相应问题”，问题排在前5位条目是担心、低落、疼痛、经济问题、害怕，其中情绪问题维度得分最高，两组患者情绪问题得分比较见表3，生理问题、家庭问题、实际问题分值均有下降，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3　两组患者情绪问题得分比较

注：F组间=10.613，P=0.001;F时间=308.769，P<0.001

2.3两组患者心理困扰检出率比较见表4。

表4　两组患者心理困扰检出率比较 例(%)

3　讨　　论

3.1定期电话随访可减轻直肠癌造口患者的心理困扰程度本研究结果显示，干预后不同时间点观察组心理困扰DT得分均低于对照组，提示定期电话随访可有效缓解直肠癌造口患者术后的心理困扰。朱新清[7]通过对出院后造口患者健康需求的调查发现，出院后患者对电话随访需求最高，达到82%。电话随访使患者足不出户就可以接收到相关知识和信息，解除其心理困惑，且免去往返医院所需耗费的时间和精力。胡爱玲等[8]研究发现，造口患者的社会心理适应水平与患者的社会支持水平呈正相关，即患者感受到的社会支持水平越高，其社会心理适应也就越好。另外，社会支持与患者的抑郁等负性情绪呈负相关[9]。本研究通过定期的电话随访支持，指导患者进行正确的自我护理，实时的进行个体化的健康教育，指导及帮助患者解决饮食、运动及社交中遇到的问题，帮助患者自身总结，认识到自己的成长，使患者感受到来自家庭外的支持，增强正性事件对患者心理的积极影响，从而降低患者的心理困扰水平。

3.2定期电话随访降低了直肠癌造口患者心理困扰发生率本研究结果显示，出院时分别有41.1%(观察组)和43.1%(对照组)的患者心理困扰得分达到有临床意义的临界值4分，这与一项采用简易症状问卷调查癌症患者心理困扰的横断面描述性研究结果基本一致[10]。本组直肠癌患者心理困扰的检出率高于乳腺癌患者33%和结肠癌患者32%的心理困扰检出率[10]，低于其他文献中报道的肺癌患者的心理困扰检出率51%[11]和61.6%[12]。可能原因，一方面与所用的测评工具不同有关,另一方面与患者疾病的临床预后及心身负担有关。本研究中，干预后不同时间点观察组心理困扰检出率均低于对照组，观察组随着时间的推移，各时间点心理困扰检出率明显下降，而对照组心理困扰检出率随着时间的推移各时间点下降幅度则较为平缓，观察组心理困扰检出率下降幅度大于对照组，说明定期电话随访有效改善了直肠癌造口患者的心理困扰发生率。

3.3两组患者在不同时间点的PL分析在所有34条目中，情绪问题维度所含条目回答“是”的患者所占比例最高，此研究结果与Mertz等[13]报告一致。本研究中，干预后观察组随着时间的推移，各时间点情绪问题维度得分明显下降，而对照组情绪问题维度得分随着时间的推移各时间点下降幅度则较为平缓，说明定期电话随访有效改善了直肠癌造口患者的情绪问题。PL其余3个维度生理问题、家庭问题、实际问题分值均有下降，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。原因可能是对实际存在的问题患者会主动寻求帮助，或在复查时医护人员给予诊断和治疗，因而在生理和实际问题分值下降上无统计学意义；家庭问题因属于患者方面客观存在的，因此在两组分值下降上无明显差异。

3.4展望与不足我国目前的健康教育发展尚不完善，对患者出院后的延续性护理环节较为薄弱。定期电话随访是对患者出院后的延续性护理，可以提供有效的护理干预，尤其针对肠造口患者的定期教育可有效提高患者的自护能力[14]，有助于患者术后早期适应造口后的生活，有效改善患者术后的心理状态，减轻患者术后的心理困扰。本研究还存在一些不足，仅对直肠癌造口术后患者的心理困扰水平及存在问题进行了调查，样本量也偏少，未来可扩大样本量，并且随访时间仅为6个月，需持续随访确定干预的远期效果。有些患者得知自己被调查时，会刻意去改变自己的调查结果，因此本研究不排除存在霍桑效应。

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1671-9875(2016)07-0677-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.023

顾娟(1981-)，女，本科，主管护师，现工作单位浙江省人民医院.

2016-03-15

王薇，浙江大学医学院附属第一医院

R473.2

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